Kafedra_dityachoyi_stomatologiyi / 4 курс / метод / DTS_3_caries_primary_treat

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 19 від 4.05.2012 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

1. Актуальність теми

Карієс зубів залишається найпоширенішим стоматологічним захворюванням як серед дорослих, так і серед дітей. Лікування карієсу в тимчасових зубах є складною проблемою. ЇЇ вирішення вимагає глибокої та все сторонньої підготовки дитячого лікаря-стоматолога. Адже від якісного лікування карієсу залежить подальша доля тимчасового зуба – можливість збереження його функції на весь фізіологічний період існування в ротовий порожнині.

Своєчасне та раціональне лікування тимчасових зубів у дітей дозволяє забезпечити повноцінну функцію жування, попереджує розвиток одонтогенних запальних процесів та виникнення зубощелепних аномалій та деформацій.

Широкий вибір сучасних лікувальних засобів потребує від лікаря глибоких знань механізму дії та складу тих чи інших матеріалів.

2. Навчальні цілі:

•Знати основні етапи препарування каріозних порожнин та особливості препарування тимчасових зубів.

•Знати класифікацію, склад,властивості та показання до використання сучасних пломбувальних матеріалів.

•Оволодіти навичками препарування та пломбування каріозних порожнин тимчасових зубів.

•Оволодіти навичками сріблення як методу лікування карієсу тимчасових зубів.

3. Матеріалидоаудиторної самостійної роботи

3.1.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

•Знати терміни прорізування та етапи розвитку тимчасових зубів.

•Знати анатомо-гістологичну будову тимчасових зубів на різних етапах розвитку.

•Знати класифікацію карієсу.

•Знати особливості перебігу карієсу в тимчасових зубах на різних етапах розвитку.

•Вміти провести диференційну діагностику карієсу тимчасових зубів.

•Знати механізм дії сполук срібла при застосуванні імпрегнаційних методів.

2

3.2. Зміст теми заняття

Лікування карієсу тимчасових зубів проводиться без пломбування (неоперативні методи) або шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування (оперативний метод ).

Вибір методу лікування, лікувальних засобів і пломбувального матеріалу залежить від віку дитини, періоду розвитку та групової належності тимчасового зуба, глибини ураження ,локалізації каріозної порожнини, перебігу патологічного процесу (гострий чи хронічний),а також від інтенсивності ураження зубів карієсом.

До неоперативних методів лікування карієсу тимчасових зубів належать метод глибокого фторування та імпрегнаційний метод (сріблення). Вони застосовуються при лікуванні початкових форм карієсу в тимчасових зубах у дітей.

Метод глибокого фторування емалі запропонований А.Кнаппвостом (Германія). Під глибоким фторуванням розуміють хімічне утворення високодисперсного фтористого кальцію (середній діаметр частинок дорівнює 50 ангстрем) у ділянках демінералізованої емалі. Глибоке фторування відбувається в результаті послідовної обробки емалі розчином №1 (магнієво-фтористий силікат) та розчином №2 (високодисперсна суспензія гідроксиду кальцію). Утворюється фтористо-силікатний комплекс, який потім спонтанно розпадається з утворенням виключно мілких кристалів фтористого кальцію СаF2 і магнію МgF2,а також полімеризованої кремнієвої кислоти, яка захищає їх від вимивання. Кристали СаF2 та МgF2 протягом тривалого часу (більше одного року) виділяють фтор у концентрації, що сприяє підвищенню ремінералізації уражених ділянок.

Показання до глибокого фторування в тимчасових зубах:

-гострий початковий та гострий поверхневий карієс в зубах, що знаходяться на етапі формування або стабілізації.

-профілактична обробка фісур та інших карієссприйнятливих ділянок в тимчасових зубах.

Методика глибокого фторування полягає у обробці зубів емальгерметизуючим ліквідком (фірма “Хуманхемі”,Германія).

1.Поверхню емалі тимчасового зуба слід очистити від зубного нальоту та висушити.

2.Нанести на підготовану емаль рідину №1.

3.Через 0,5-1 хвилину нанести рідину №2 і витримати її хвилину. Курс лікування проводиться у три відвідування.

3

Імпрегнаційний метод лікування карієсу тимчасових зубів є неоперативним методом,спрямованим на стабілізацію каріозного процесу.

Показання:

-гострий та хронічний поверхневий карієс тимчасових зубів на всіх етапах розвитку;

-циркулярний карієс тимчасових зубів;

-площинний карієс тимчасових зубів;

-апроксимальний карієс фронтальної групи тимчасових зубів на етапах стабілізазації та резорбції їх коренів.

Методика лікування. Використовують 4 % спиртовий розчин нітрату срібла з наступним відновленням 4% розчином гідрохінону для осадження нерозчинних солей срібла ,які з’єднуються з декальцинованою поверхнею твердих тканин. Нітрат срібла в комплексі з органічними сполуками утворює альбумінати, що формують захисну плівку на поверхні емалі або дентину. Срібло справляє також бактерицидну дію за рахунок денатурації білків бактеріальних клітин. Проникає по дентинних канальцях на глибину до 0,5 мм, блокує їх, що сприяє стабілізації каріозного процесу .

Методика:

1.Поверхню емалі тимчасового зуба слід очистити від зубного нальоту та висушити.

2.Наносять розчин нітрату срібла за допомогою ватної кульки на каріозну поверхню ,потім на 1-2 хв. залишають відновлювач.

3.Імпрегнацію проводять 3-4 рази щодня або через день. Курс імпрегнацій повторюють кожні чотири місяці.

Лікування карієсу тимчасових зубів методом препарування та пломбування(оперативний метод).

Він застосовується при поверхневому ,середньому та глибокому карієсі тимчасових зубів, та полягає в якісному препаруванні та формуванні каріозної порожнини і пломбуванні її відповідним пломбувальним матеріалом. Препарування каріозної порожнини може здійснюватись:

-за допомогою високошвидкісних та механічних наконечників і борів різних розмірів і конфігурацій.

-хіміко-механічним способом(обробка каріозного дентину спеціальним гелем і ручне видалення розмякшеного дентину спеціальними інструментами або екскаватором )

-ручне препарування екскаваторами різних розмірів(ARTметодика).

Традиційне препарування каріозної порожнини в тимчасовому зубі передбачає декілька пов’язаних між собою етапів:

-розкриття та розширення каріозної порожнини;

-некроектомія (видалення зруйнованого дентину та емалі);

-формування каріозної порожнини;

4

- обробка емалевого краю.

Формування каріозної порожнини здійснюють з урахуванням пломбувального матеріалу, яким вона буде запломбована. При препаруванні каріозної порожнини під пломбувальні матеріали з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофосфатні цементи) дотримуються принципів препарування розроблених Блеком, а саме:

-повністю видаляють всі уражені карієсом тканини зуба;

-формують порожнину шляхом профілактичного розширення зони карієсу для попередження його рецидиву.

При цьому видаляють всі ямки і фісури на жувальній поверхні навіть у разі локалізованого ураження однієї із них, штучно розширюючи порожнину до карієсімунних зон. При цьому видаляється значна частина здорових тканин зуба. Порожнині надається необхідна глибина і формуються ретенційні пункти (додаткова площина та ін.). Емалевий край скошують дрібно-зернистими алмазними борами циліндричної або конічної форми для видалення емалевих призм, що втратили опір з метою запобігання рецидиву карієсу.

У разі пломбування склоіономерними цементами, компомерами, композитами - препарування і формування каріозної порожнини проводять більш ощадливо, видаляючи тільки уражені карієсом тканини зуба до незміненого щільного дентину на стінках каріозної порожнини. Перевага цього методу “біологічної доцільності” полягає в збереженні здорових тканин зуба, малому об’ємі стоматологічних втручань та зменшенні їх тривалості. Недоліком методу є можливість розвитку карієсу на сусідніх ділянках зуба, випадіння пломби внаслідок недостатньої ретенції.

Хіміко-механічне видалення каріозного дентину (Carisolv)

Система для хіміко-механічного видалення каріозного дентину була запропонована в 1998 році в Швеції.

Хіміко-механічне видалення каріозного дентину полягає в його хімічному розм’якшенні та наступній ощадливій екскавації.

Система “Карісолв” складається з набору шприців зі спеціальним гелем і спеціальних інструментів для ручного видалення каріозного дентину з порожнини.

Гель рожевого кольору - це суміш з амінокислот (глутамінова кислота, лейцин, лізин), а також гіпохлориду натрію. До складу гелю входить еритрозин. При внесенні в каріозну порожнину суміші цих речовин відбувається реакція, при якій утворюється N- хлоринат амінокислот. Ця сполука вступає в реакцію з колагеновими структурами каріозного дентину, внаслідок чого колаген денатурує, що дозволяє легко видалити його з порожнини. Підлеглий здоровий дентин не піддається хімічному руйнуванню.

5

Методика виконання:

1.Необхідну кількість гелю нанести на предметне скло безпосередньо перед початком препарування.

2.Внести гель в каріозну порожнину таким чином, щоб заповнити її всю.

3.Через 30 сек. розпочати видалення каріозного дентину зі стінок каріозної порожнини інструментом відповідної форми та розміру (з набору спеціальних інстументів Карісолв)

4.Гель вноситься в порожнину декілька разів, аж доки не буде видаленно весь каріозний дентин. Про це свідчить збереження рожевого забарвлення гелю в каріозній порожнині та його прозорість. Препарування каріозної порожнини з використання системи Карісолв триває в середньому 5-15 хв. і потребує 0,2-1,0 мл. гелю. В деяких випадках розкриття каріозної порожнини проводиться з застосуванням бормашини. За результатами досліджень використання системи Карісолв в тимчасових зубах є більш ефективним, ніж в постійних, в наслідок меншого ступеню мінералізації дентину.

Показанням для хіміко-механічного видалення каріозного дентину в тимчасових зубах є:

•Карієс 1 класу по Блеку за наявності вільного доступу в каріозну порожнину.

•Карієс 5 класу по Блеку.

•Вторинний карієс.

•Глибокий карієс.

•Страх стоматологічного втручання, особливо у дітей, які знайомі з бормашиною.

•Неадекватна поведінка дитини, що не дозволяє провести лікування традиційним методом.

•Лікування карієсу у дітей з психо-неврологічними розладами.

Безсумнівними перевагами цього методу є:

•Мінімальна інвазивність.

•Збереження здорових тканин зуба.

•Майже повна відсутність больових відчуттів під час препарування.

Сформована поверхня дентину неоднорідна і має добре адгезивне з’єднання з склоіономерними цементами та адгезивними системами.

ARTметодика лікування карієсу тимчасових зубів

ARTметодика (Atraumatic restorative treatment) запропонована ВООЗ в рамках глобального проекту “Відновлювальне атравматичне лікування зубів”. Вона передбачає ручне препарування (некроектомію) каріозної порожнини екскаватором різних розмірів з наступним пломбуванням склоіономерним цементом. До набору інструментів,

6

необхідних для виконання даної методики входять: стоматологічне дзеркало, зонд, пінцет, штопфер-гладилка, емалевий ніж (для видалення навислих країв емалі), ложкоподібні екскаватори №1; 1,2; 1,4 мм в діаметрі для видалення каріозного дентину. Розширення каріозної порожнини та створення доступу може бути проведено бормашиною, якщо немає емалевого ножа.

Пломбування каріозних порожнин в тимчасових зубах Для пломбування каріозних порожнин в тимчасових зубах

використовують сучасні пломбувальні матеріали – склоіономерні цементи, компомери, композиційні матеріали, амальгаму, в деяких випадках - силікофосфатні та цинк-фосфатні цементи. Вибір пломбувального матеріалу залежить від віку дитини та поведінки в стоматологічному кріслі, стадії розвитку тимчасового зубу, глибини та локалізації каріозного ураження. Для пломбування тимчасових зубів частіше за інші використовують склоіономерні цементи, що зумовлено їх достатньою адгезією та здатністю певний час видаляти фтор. Для пломбування каріозних порожнин І та ІІ класів тимчасових молярів доцільно використовувати склоіономерні цементи другого типа (відновлювальні або реставраційні) 2-го підтипу (для нагружених реставрацій)- Ketac Molar (3M ESPE), Fuji 9 GP (GC) Chem Flex (Dent Splay), Jonofil Molar AC (VOCO), Kavitan (Spofa Dental), Цеміон APX (ВладиМиВа).З цією ж метою можуть використовуватись склоіономерні цементи, що містять срібло. Уведення частинок срібла до складу СІЦ підвищує його міцність, стійкість до стирання, щільність, забезпечує рентгено-контрастність, проте знижує естетичність. До матеріалів цієї групи належать такі СІЦ: Argion. Argion Molar (VOCO), Chelon Silver (3M ESPE), Miracle Mix (GC), Ketac Silver (3 M ESPE).

Поряд зі СІЦ для пломбування тимчасових зубів можуть бути застосовані компомери, які мають високі естетичні властивості, достатню міцність, використовуються з адгезивними системами, що не потребують протравлювання твердих тканин. До цього класу матеріалів належать

Dyract AP (Dent Splay), Elan (Kerr), Compoglass (Vivadent).

Лікування гострого глибокого карієсу в тимчасових зубах. Лікування гострого глибокого карієсу в тимчасових зубах можливе

на етапі формування і стабілізації, його проводять в 1-2 відвідування. Під час лікування необхідно дотримуватися всіх принципів препарування каріозної порожнини так само ретельно, як і під час лікування карієсу постійних зубів.

Особливо ощадливо слід проводити препарування дна каріозної порожнини в тимчасовому зубі. Якщо під час препарування сталося оголення пульпи, то подальше лікування слід проводити за схемою лікування пульпіту. Якщо після закінчення препарування дно каріозної

7

порожнини тимчасового зуба відносно щільне, оголення пульпи не сталося, то проводять антесептичну обробку каріозної порожнини неподразнюючим антисептиком, висушують та накладають на дно лікувальну прокладку. З цією метою використовують твердіючі кальційгідроксидвміщуючі пасти (цементи) -Dycal (Dent Splay), Life (Kerr), Calcimol (VOCO) та ін, або цинк-оксидевгенольні цементи (Cariosan (Spofa Dental) IRV(Dent Splay) та ін. Лікування завершують в теж відвідування накладанням постійной пломби зі склоіономерного цементу.

У разі значного розм’якшення дентину на стінках і дні каріозної порожнини всю її після препарування заповнюють цинкоксидевгеноловою пастою (тимчасове пломбування). Під час другого відвідування через (6-8 тижнів) тимчасову пломбу повністью видаляють проводять остаточне препарування каріозної порожнини і її постійне пломбування. На етапі резорбції кореня тимчасового зуба глибока каріозна порожнина з розм’якшенним дном найчастіше є ознакою ускладненного карієсу, що потребує відповідного лікування.

3.3. Список рекомендованої літератури:

Основна література

1.Терапевтическая стоматология детского возраста /Под ред. проф. Л.А. Хоменко. – Киев: “ Книга плюс ”, 2010. – 803с.

2.Дитяча стоматологія (О.В. Удовицька, Л.Б. Лепорська, Т.М. Спірідонова та ін.). – К.:Здоров’я, 2000. – 296 с.

3.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1991. -

475с.

4.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клиникорентгенологическая діагностика заболеваний зубов и тканей парадонта, 2004.- Книга плюс.

Додаткова література:

1.Удовицкая Е.В. и соавт. Детская стоматология.- Киев, «Здоров’я», 2000

2.Ральф Е., Мак-Дональд, Дейвид Р., Эйвери (ред.) Стоматология детей и подростков. Перевод под редакцией Т.Ф. Виноградовой. М. 2003

3.4.Справочник по детской стоматологии. Перевод с англ. Т.Ф.Виноградов Т.Ф. и соавт.

4.Новик И.И. Заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта у детей.- К. «Здоров'я», 1971.

5.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. М., 1987.

6.Персиц Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2003.

8

3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи студентів з літературою по темі заняття

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі:

А. Теоретичні питання для самоконтролю

1.Які показання до використання методу сріблення тимчасових зубів у дітей? Які чинники впливають на вибір методу лікування?

2.Які показання до використання ARTметодики лікування тимчасових зубів? Які чинники впливають на вибір методу лікування?

3.Які показання до використання методу препарування каріозної порожнини тимчасових зубів?

4.Описати методику проведення сріблення в тимчасових зубах.

5.Описати ARTметодику лікування тимчасових зубів у дітей. Її переваги та недоліки.

6.Описати етапи препарування каріозної порожнини тимчасових зубів у дітей.

7.Перерахувати сучасні пломбувальні матеріали, що застосовуються в дитячій практиці.

9

Б. Тести для самоконтролю рівня теоретичних знань

1.Дитина трьох років хворіє на хронічний аденоїдит. При обстеженні виявлено каріозну порожнину на жувальній поверхні 74 зуба. Дентин м`який, слабо пігментований знімається екскаватором пластами. Після препаруваннядно каріозної порожнини в межах припульпарного дентину. Зондування дна каріозної порожнини дещо болісне. Виберіть лікувальну пасту в данному випадку.

А. Тимолова паста. В. Гідроксидвмісна. С. Йодоформна.

D. Цинк-евгенолова.

2.Дитина 4 роки, практично здорова. При обстеженні виявлено каріозну порожнину на жувальній поверхні 55 зуба в межах плащового дентину. Дентин м`який, непігментований. Препарування емалево -дентинової межі викликало у дитини чутливість. При препаруванні виявлено поширення каріозного процесу на апроксимальну поверхню. Який пломбувальний матеріал доцільно використати у даному випадку?

А. Полікарбоксилатний цемент. В. Цинкоксидевгенольний цемент. С. Склоіономерний цемент.

D. Срібна амальгама.

3. У дитини 2 років при обстеженні виявленно крейдоподібні плями в пришийковій ділянці тимчасових різців верхньої щелепи. Зі слів матері вони виникли кілька місяців тому. Поверхня емалі при зондуванні шорстка. При фарбуванні плям метиленовим синім вони фарбуються синім кольором. Виберіть метод лікування .

А. Оперативне лікування. В. Ремінералізуюча терапія. С. Глибоке фторування. D. Імпрегнаційна терапія.

4. У дитини 4 років на жувальній поверхні 64 зуба виявлена каріозна порожнина в межах плащового дентину. Дентин м`який, непігментований. Зондування емалево – дентинової межі дещо болісне, температурна проба негативна. Який пломбувальний матеріал доцільно використати у даному випадку?

А. Полікарбоксилатний цемент. В. Цинкоксидевгенольний цемент. С. Склоіономерний цемент.

D. Срібна амальгама.

10