Kafedra_dityachoyi_stomatologiyi / 4 курс / метод / DTS_4_caries_perm_cl

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 19 від 4.05.2012 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

Укладач: ас. Шуминська Т.А. Рецензент: доц. Шматко В.І.

КИЇВ – 2012

1

1. Актуальність теми:

Карієс є найбільш розповсюдженим захворюванням твердих тканин зубів. У дітей ураженість карієсом зубів висока, а діагностика має певні труднощі. Знання закономірностей клінічного перебігу карієсу постійних зубів в різні вікові періоди, проведення диференційної діагностики дозволяє правильно поставити діагноз, провести лікування, попередити розвиток ускладнень.

2. Навчальні цілі:

•Навчитись діагностувати у дітей різні форми карієсу в постійних зубах.

•Оволодіти методами діагностики та диференціальної діагностики карієсу зубів.

3. Матеріали для самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми:

2

3.2. Зміст теми заняття:

Карієс зубів (caries dentis) — це патологічний процес, що розвивається після прорізування зубів і характеризується демінералізацією та руйнуванням твердих тканин зубів з наступним утворенням дефекту у вигляді каріозної порожнини.

Клініка,діагностика,диференційнадіагностикакарієсупостійнихзубів

Клініка. Карієс постійних зубів у дітеймає певні особливості перебігу. Вони пов’язані насамперед із стадією формування постійного зуба і значною мірою— зі станомздоров’ядитини.

У дітей переважають гострі форми перебігу карієсу постійних зубів, що зумовлено як незавершеною мінералізацією твердих тканин постійних зубів, які щойно прорізалися, так і недостатньою захисною функцією пульпи в період завершення їхнього формування. Чим менший термін з часу прорізування зуба до його ураження, тим гостріший і швидший перебіг карієсу.У період сформованого кореня постійного зуба частіше, ніж гострий, спостерігаєтьсяхронічний перебіг карієсу. Це пов’язано як зі стабілізацією структури емалі і дентину, так і з функціональною зрілістю пульпи, що здатна стримувати швидке поширення каріозного процесу шляхом вироблення замісногоіпрозорогодентину.

Локалізація каріозного ураження також пов’язана із стадією формування зуба. У зубах із несформованим коренем карієс локалізується переважно у борознах і природних заглибленнях коронки. На момент прорізування зуба у дитини борозни залишаються найменш мінералізованими ділянками коронки. Затримка їжі у борознах, які у несформованому зубі глибокі і широкі, призводить до раннього ураження їх карієсом. У період сформованого кореня локалізація карієсу у борознах спостерігається набагаторідше, поступаючись апроксимальному розташуванню каріозних порожнин в усіхгрупахпостійнихзубів.

Щодо глибини ураження, то в постійних зубах у дітей можна виявити всі форми карієсу: початковий, поверхневий, середній і глибокий. Проте в клініці переважають середнійіглибокийкарієс.

Початковийкарієс,абокаріознадемінералізаціяемалі(caries incipiens, seu macula cariosa), клінічно характеризується зміною кольору на обмеженій ділянці емалі— виникненням плями. У дітей пляма найчастіше має білий матовий колір, рідше коричневий або чорний. У початковій стадії діагностувати карієс найчастіше можна на відкритих поверхнях зубів — вестибулярній та пришийковій. Гострий початковий карієс у дітей звичайно не викликає скарг. Його виявляє лікар під час оглядузубів. Ділянка ураження найчастіше вкрита зубним нальотом, після видалення якого виявляють ділянку емалі білого кольору, що втратила природний блиск. Поверхня емалі гладка, іноді трохи шорсткувата, але безболісна і досить тверда. Діагностику гострого початкового карієсу проводять насамперед візуально. Для цього поверхню емалі очищують від зубного нальоту і ретельно висушують струменем повітря. Уражена поверхня емалі набуває матового відтінку, що нагадує стан емалі після протравлюванняприроботізкомпозитами.

Для диференційної діагностики гострого початкового карієсу з некаріозними ураженнями твердих тканин (гіпоплазія емалі, флюороз) найчастіше використовують

3

метод зажиттєвого (вітального) пофарбування за допомогою2 % водного розчину метиленового синього. Для цього поверхню емалі попередньо очищують, обробляють перекисом водню і висушують. Зуби ізолюють від слини і наносять на них розчин барвника на 2–3 хв. Після цього барвник змивають струменем води. Пошкоджені ділянки емалі при гострому початковому карієсі, на відміну від гіпоплазії та флюорозу, забарвлюються з різною інтенсивністю. Розроблено спосіб електрометричної діагностики карієсу і комплекс приладів для виявлення початкового карієсу не лише на видимих ділянках зуба, але й у борознах (В.К.Леонтьєв, 1983). Спосіб грунтується на здатності каріозних тканин зубапроводити електричний струм різної величини залежно відступеняїхураження.

Крімцього,зметоюдіагностикипочатковогокарієсуможназастосовуватиметод стоматоскопії в ультрафіолетовому опроміненні, заснований на ефекті люмінесценції твердих тканин зуба: здорові тканини люмінесціюють світло-зеленим світлом. Карієс сприяє згасанню люмінесценції твердих тканин. Воно тим більше, чим глибші патологічнізмінивструктуріемалі.

Останнім часом для стоматоскопічної діагностики карієсу використовують фотополімеризатори, що їх застосовують для роботи з композиційними фотополімернимиматеріалами.

Диференціально-діагностичні ознаки початкового карієсу, гіпоплазії емалі та флюорозу

4

Надзвичайно важко диференціювати гострий початковий фісурний карієс постійних зубів і недостатню мінералізацію борозен премолярів і молярів.Основний клінічний метод дослідження— зондування— не виявляє суттєвих відмінностей, тому щодемінералізованаінедостатньомінералізованаемаль однаковоюміроюпом’якшена

ішорстка підчасзондування.

Уперіод сформованого кореня постійного зуба борозни найчастіше пігментовані, тому правильна оцінка їх мінералізації та діагностика початкового карієсу

— відповідальне завдання для стоматолога-педіатра. При цьому слід ураховувати, що більшість мінералізованих борозен, навіть за наявності в них пігменту, ен слід розцінювати як початковий або поверхневий карієс, тому що мінералізована борозна може залишатися стійкою до карієсу увесь період функціонування зуба. Пігментовану борозну, в якій зонд не затримується і не заглиблюється, не слід вважати за початковий карієс. У борознах досить часто спостерігається стабілізація карієсу, що не потребує пломбування.

Поверхневий карієс постійних зубів у дітей виникає на місці білої або

пігментованої плями внаслідок прогресування деструктивних змін в емалі. Характеризується розм’якшенням ураженої емалі, яка при незначному зусиллі видаляється екскаватором. У більшості дітей на цій стадії патологічного процесу ніяких скарг не спостерігається. Окремі з них скаржаться на короткочасний біль від хімічних подразників — солодкого, солоного, кислого. Якщо у разі екскавації емалі оголився дентин,тобтозруйнованеемалево-дентиннесполучення,тотакийкарієсслідвважатиза середній.

Клінічно поверхневий карієс виявляється під час огляду поверхні зуба (зміни кольору емалі) та під час зондування: різко виражена шорсткість, затримка зонда, дефектиемалі.

Диференційну діагностику гострого поверхневого карієсу слід проводити з гострим початковим та середнім карієсом, комірковою формою системної або місцевої гіпоплазії емалі, а також з ерозивною формою флюорозу. Гострий поверхневий карієс відрізняється від гострого початкового повним руйнуванням поверхневого шару і заглибленням патологічного процесу в емаль.На відміну від гострого, середнього

5

карієсу гострий поверхневий характеризується збереженням цілості емалеводентинного сполучення, яке при середньому карієсі завжди руйнується. При середньому карієсі порожнина заглиблюється в дентин, зондування емалеводентинногосполученняуразігострогоперебігуспричиняєбіль.

Коміркова форма гіпоплазії емалі відрізняється від початкового карієсу множинністю дефектів і симетричністю їх розташування. Ознак гіперестезії не спостерігається. Гіпопластичний дефект характеризується правильними сферичними контурами,країякихзгладжені.Днотакогодефектузавждигладенькеіблискуче.

Місцева гіпоплазія емалі (зуб Турнера), на відміну від поверхневого карієсу, характеризуєтьсядефектомемалінеправильної форми,доситьчастопігментованим,що розташований на горбках премолярів або на різальному краї фронтальнихзубів. Дно такого дефекту утворене тонким шаром емалі або склерозованого дентину. Це некаріознеураженнязубіввідноснораноускладнюєтьсякарієсом.

Ерозивна форма ендемічного флюорозу, як і поверхневий карієс, характеризується дефектом у межах емалі. Проте при флюорозі дефекти емалі можуть бути розташовані на будь-якій поверхні зуба, в тому числі і на стійкій до карієсу. Каріозний процес у таких дефектах практично не спостерігається. Оскільки ерозивна форма флюорозу виникає у разі вживання питної води з високим вмістом фтору (3мг/лібільше),тоознакифлюорозувиявлятимутьсяубільшостідітей,якімешкаютьу даномурегіоні.

Середній карієс постійних зубіву дітей діагностується найчастіше. За цієї форми каріозного процесу порушується цілість емалево-дентинного сполучення, однак над пульповоюкамероюзберігаєтьсядоситьтовстийшарнезміненогодентину.Убільшості дітей ця форма карієсу постійних зубів скарг не викликає, тому діагностується, як правило,підчассанаціїротовоїпорожниниабооглядузубівлікарем-стоматологом.

Каріозна порожнина характеризується невеликим вхідним отвором. Інколи в уражену борозну заходить лише зонд, який там за-тримується. Краї емалі, що закривають вхіду каріозну порожнину, можуть бути крейдоподібно змінені, особливо на апроксимальних поверхнях фронтальних зубів. Тому визначити глибину ураження дентину, а таким чином, і форму карієсу можна лише після препарування каріозної порожнини, яке є досить болючим (якщо виконується без знеболювання) через подразненняемалево-дентинногосполученнябором.

У дітей старшого віку, які соматично здорові, у зубах із сформованим коренем діагностується хронічний середній карієс. Характерним для нього є повільне прогресування, дентин на стінках і дні каріозної порожнини досить щільний, коричневого кольору. Як правило, у таких дітей діагностується омпенсованак форма активності каріозногопроцесу.

Ди ференційна ді агно сти.кСереднійа карієспостійних зубівудітейслід диференціюватинасамперед ізглибокимкарієсом,а такожізхронічнимперіодонтитом. Під час диференціювання гострого середнього і глибокого карієсу слід звертати увагу наглибинукаріозноїпорожнинипісляїїпрепарування.Прицьомуслідвраховувати,що в постійних зубах із несформованим коренем об’єм пульпи відносно більший, тому каріозна порожнина при відносно меншій її глибині може розташовуватись ближче до пульпи.Гострий глибокий карієс відрізняється більшою чутливістюзуба до термічних і механічних подразників. Від холодного в зубі, ураженому гострим глибоким карієсом,

6

виникає біль, що швидко минає після усунення подразника. Зондування досить тонкого дна каріозної порожнини у разі гострого глибокого карієсу чутливе через близьке розташування пульпи, в той час як при гострому середньому карієсі більш чутливими дозондуванняєстінкикаріозноїпорожнини.

Хронічний середній карієс удітей іноді доводиться диференціювати з хронічною формою періодонтиту. Особливістю перебігу періодонтиту у дітейможе бути його розвиток при закритій порожнині зуба. Це однаковою мірою стосується і тимчасових, і постійних зубів. При диференціюванні звертають увагу на колір зуба, а також реакцію дитини під час препарування каріозної порожнини (якщо воно проводиться езб знеболювання). При хронічному періодонтиті, особливо постійного зуба, колір його змінюється на сіруватий. Препарування емалево-дентинного з’єднання не супроводжується болісними відчуттями. Ці ознаки є підставою для проведення рентгенографіїураженогозуба,якадозволяєпоставитиостаточнийдіагноз.

Рентгенографія використовується інколи для діагностики прихованих каріозних порожнин, розташованих на апроксимальних поверхнях зубів і невидимих під час огляду.

Глибокий карієспостійних зубів у дітей діагностується досить часто. Ця стадія карієсу характеризується тим, що до пульпи залишається тонкий шар дентину. Патоморфологічно виявляються зміни в одонтобластах та основній речовині пульпи, гіперемія та навколосудинні запальні інфільтрати. Каріозна порожнина розташовується у межах припульпового дентину. Тому зондування її дна досить чутливе. Діти можуть скаржитися також на біль від термічних і механічних подразників, який швидко минає післяїхусунення.

Диференц ійна діагностика . Диференціювати гострий глибокий карієс постійних зубів слід насамперед із хронічним фіброзним пульпітом, гіперемією пульпитагостримобмеженимпульпітом,хронічноюформоюперіодонтиту.

Основною відмінністю карієсу від пульпіту є відсутність мимовільних нападів болю. Тому під час збирання анамнезу слід ретельно з’ясовувати, чи мав місце колинебудь такий біль. Крім того, для пульпіту характерний триваліший біль від подразників. Тому під час проведення термодіагностики слід звертати увагу на тривалістьбольових відчуттівпісля усуненняподразника.Якщобільодразуне зникає,а триває певний час, це є ознакою пульпіту. Після препарування каріозної порожнини слід ретельно дослідити її дно. Наявність на дні каріозної порожнини ділянки вираженого розм’якшення дентину, атакож різкий біль під час зондування цієї ділянки є ознаками хронічного фіброзного пульпіту. Під час диференційної діагностики глибокого карієсу і хронічного фіброзного пульпіту слід враховувати також стан соматичного здоров’я дитини. Безперечно, у дітей,які хворіють на хронічні хвороби внутрішніх органів, мають субабо декомпенсовану форму активності карієсу, частіше виправданий діагноз “хронічний фіброзний пульпіт” при значній глибині каріозної порожнини.

Для диференційної діагностики ураження постійних зубів зі сформованим коренем може застосовуватися метод електродонтодіагностики. Показники електрозбуджуваності пульпи в нормі не перевищують 2–6 мкА. У разі розвитку пульпітуцейпоказникпідвищуєтьсядо25–40мкА.

7

3.3. Список рекомендованої літератури

Основна література:

1.Терапевтическая стоматология детского возраста. / Под редакцией проф. Хоменко Л.А. – Киев: Книга плюс,2007.- 813 с.

2.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентганологическая диагностика болезней зубов и пародонта у детей и подростков.- Киев: Книга плюс, 2004.- 200 с.

Допоміжна література:

1.Стоматология детского возраста / Под. ред. Т.Ф. Виноградовой. - М.: Медицина, 1987. - 525с.

2.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1991. - 475с.

3.Борисенко А.В. Кариес зубов. Киев: Книга плюс, 2000. – 342с.

4.Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельнікова Л.Ф., Несин О.Ф. Терапевтична стоматологія (фантомний курс), I том. – Київ: Здоров’я, 2001.

5.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. Перевод под редакцией Т.В. Виноградовой. - М., 2003.

3.4.Орієнтовна карта для самостійної роботи студента

Опишіть клініку, діагностику та диференційну

діагностику гострого та хронічного початкового карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

Опишіть клініку, діагностику та диференційну

діагностику гострого та хронічного поверхневого карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

Опишіть клініку, діагностику та диференційну

діагностику гострого та хронічного середнього карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

Опишіть клініку, діагностику та диференційну

діагностику гострого та хронічного глибокого карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

8

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів

А. Теоретичні запитання для самоконтролю:

1.Назвіть особливості клінічного перебігу карієсу у дітей в постійних зубах з несформованими коренями.

2.Опишіть клініку, діагностику та диференційну діагностику гострого та хронічного початкового карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

3.Опишіть клініку, діагностику та диференційну діагностику гострого та хронічного поверхневого карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

4.Опишіть клініку, діагностику та диференційну діагностику гострого та хронічного середнього карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

5.Опишіть клініку, діагностику та диференційну діагностику гострого та хронічного глибокого карієсу у дітей на різних етапах розвитку зубів.

В. Тестові завдання для самоконтролю рівня теоретичних знань:

1.Батьки 7 річної дитини скаржаться на естетичний дефект в області 11,12, 21, 22 зубів. При об’єктивному обстеженні виявлено: на вестибулярній поверхні 11, 12, 22, 21 зубів в пришийковій ділянці плями білого кольору з нерівними межами. Поверхня плям гладка, забарвлюється метиленовим синім. Визначте найбільш вірогідний діагноз.

А. Гострий поверхневий карієс. В. Місцева гіпоплазія емалі. С. Системна гіпоплазія емалі.

D. Гострий початковий карієс зубів.

Е. Хронічний поверхневий карієс.

2.Дитина 14 років скаржиться на застрягання їжі у проміжку 26 та 27 зубів. Під час об’єктивного обстеження виявлено: на дистальній апроксимальній поверхні 26 зуба каріозна порожнина з вузьким вхідним отвором заповнена залишками їжі. Порожнина розташована у межах плащового дентину . Дентин світлий, розм’якшений. Зондування стінок каріозної порожнини болісне. Перкусія зуба безболісна. Визначте діагноз.

А. Гострий середній карієс.

В. Хронічний глибокий карієс.

С. Хронічний фіброзний пульпіт. D. Хронічний глибокий карієс. Е. Гострий глибокий карієс.

3. Дитина 16 років скаржиться на естетичний дефект і короткочасний біль від хімічничих подразників та під час чистки зубів упродовж декількох місяців. Об’єктивно: на вестибулярній поверхні 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубів каріозні ураження в межах емалі округлої форми темного кольору, вкриті зубним нальотом. При зондуванні відмічається шорсткість емалі, затримка зонда. Визначте попередній діагноз.

9

А. Гострий середній карієс.

В. Хронічний поверхневий карієс.

С. Вогнищева де мінералізація емалі. D. Флюороз зубів.

Е. Гіпоплазія емалі.

4. Дівчинка 15-ти років скаржиться на наявність каріозної порожнини в зубі на нижній щелепі. Об’єктивно: на жувальній поверхні 36 зуба каріозна порожнина розташована у межах колопульпарного дентину. Дентин стінок і дна щільний, пігментований. Реакція на холодний подразник болісна. Зондування і перкусія безболісні. Визначте попередній діагноз.

А. Гострий глибокий карієс. В. Гострий середній карієс.

С. Хронічний глибокий карієс.

D. Хронічний середній карієс. Е. Хронічний фіброзний пульпіт.

5. Дитина 9-ти років скаржиться на біль від холодного у передньому зубі верхньої щелепи протягом декількох місяців. На медіальній контактній поверхні 11 зуба виявлено каріозну порожнину. Після видалення навислих країв емалі виявлено: розм’якшений дентин світлого кольору, легко видаляється екскаватором у межах колопульпарного дентину. Зондування дна каріозної порожнини болісне по всій поверхні. Реакція на термічні подразники болісна, швидко зникає після усунення їх дії. Визначте попередній діагноз.

А. Гострий середній карієс. В. Хронічний глибокий карієс. С. Гострий обмежений пульпіт.

D. Гострий глибокий карієс.

Е. Хронічний фіброзний пульпіт.

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента.

4.1. Перелік практичних завдань, які необхідно виконати на практичному заняті:

10