регенеративні процеси в ділянці несформованої верхівки. Медикаментозна обробка кореневих каналів здійснюється за рахунок введення лікарських засобів на ватяних турундах або адсорбційних паперових штифтах, а також шляхом їх промивання за допомогою ендодонтичного шприца. Промивання кореневих каналів у таких випадках потрібно проводити дуже обережно, щоб не травмувати голкою навколоверхівкові тканини, а також не проштовхнути (завдяки надмірному тискові) розчин антисептика за межі сформованоїчастини кореневого каналу.

Проведенню медикаментозної та інструментальної обробки в постійних зубах із незавершеним ростом коренів у перше відвідування часто перешкоджає вростання до кореневого каналу грануляційної тканини. Грануляційну тканину можна усунути, залишивши в перше відвідування на вустях кореневих каналів лікарські засоби, що містять менш токсичні похідні фенолу, наприклад, «Камфоропара-(моно)хлорфенол». Цей препарат має виразні бактерицидні властивості, спричиняє коагуляцію грануляцій і, водночас, за рахунок пом’якшуючої дії камфори майже не справляє токсичної дії на тканини, що оточують сформовану частину кореня. Грануляційну тканину також можна видаляти механічно під знеболюванням (інфільтраційним чи внутрішньоканальним) за допомогою пульпекстрактора відповідного розміру або декількох пульпекстракторів, якщо кореневий канал є досить широким.

Пломбування кореневих каналів в зубах із незавершеним ростом коренів здійснюють, переважно,у 2 етапи. На першому етапі проводять тимчасову довготривалу (до 1,5–2 місяців) обтурацію кореневогоканалу у межах сформованої частини кореня. Для цього використовують засоби, що містять гідроксид кальцію, оксид кальцію або гідроксіапатити. Під впливом гідроксидкальційвмісних препаратів в ділянці несформованої верхівки кореня відбувається відкладання остеоцементної чи остеодентинної тканини, за рахунокчого здійснюється її закриття– апексифікація. З метою апексифікації можна такожзастосовувати цинкоксидевгенолову пасту.

Пасту для довготривалої тимчасової обтурації кореневого каналу можна приготувати ex tempore, змішуючи офіцинальний порошок гідроксиду кальцію (Сalcium hydroxidum) із дистильованою водою, фізіологічним розчином або розчином анестетика. Вважається, що така паста є більш ефективною, оскільки містить 100% Са(ОН)2. Для рентгеноконтрастності додають сульфат барію у співвідношенні 1:8. Можна скористатися готовими кальційвмісними засобами («Calxyl», «Calasept»,«Calcicur»), а також препаратами гідроксиду кальцію, що містять у своєму складі йодоформ («Vitapex», «Diapex», «Metapex», «Апексдент із йодоформом»).

Гідроксидкальційвмісну пасту слід вводити до сформованої частини кореневого каналу за допомогою каналонаповнювача або спеціального шприца Мессінга. Після цього проводять рентгенологічний контроль якості довготривалої тимчасової обтурації кореневого каналу і накладають тимчасову пломбу зі склоіономерного цементу, що забезпечує тривалий герметизм.

Використання гідроксидкальційвмісної пасти в зубах із незавершеним ростом кореня потребує повторного її введення і ретельного диспансерного нагляду. Кожні 2–3 місяці після довгострокової тимчасової обтурації сформованої частини кореневого каналу проводять рентгенологічне дослідження. За його допомогою оцінюють динаміку рентгенологічних показників: ступінь формування апікального бар'єру і відновлення кісткової тканини в ділянці її ураження. Щільність утворення апікального бар'єру слід також перевіряти клінічно, використовуючи К-файли великих розмірів, наприклад, №35. Якщо сформований в апікальній частині кореня місток легко перфорується

ендодонтичним інструментом, необхідно ще раз заповнити кореневий канал гідроксидкальційвмісною пастою. Повторне пломбування кореневого каналу необхідно також здійснювати внаслідок поступового розсмоктування паст, що містять гідроксид кальцію. Тривалість процесів апексифікації і, відповідно, диспансерного нагляду становить у середньому 12–18місяців.

На другому етапі у разі закриття апікальної частини кореня проводиться постійне пломбування кореневого каналу пастами, що тверднуть, або гутаперчевими штифтами в поєднанні з сілерами. Особливістю щільної обтурації широкого кореневого каналу у таких випадках є використання основного штифта великого розміру або гутаперчевого конусу. Другий етап лікування завершується рентгенологічним контролем і накладанням постійної пломби.

Лікування хронічного періодонтиту постійних зубів із сформованими коренями у дітей можна проводити в одне або в два відвідування. Показання до односеансного методу лікування:

1)хронічний гранулюючий періодонтит однокореневого зуба за наявності нориці і добре прохідного каналу, а також при відсутності: загострень в анамнезі, гангренозного розпадуз гнилісним запахомі ексудації у кореневомуканалі;

2)хронічний фіброзний періодонтит за наявності добре прохідних каналів, відсутності загострень в анамнезі та гангренозного розпаду з іхорозним запахом у кореневих каналах;

3)соматично здорові діти або діти, що мають хронічні загальносоматичні захворювання у стадії ремісії чи у компенсованій формі (І, II, III педіатричні групи здоров'я).

При консервативному лікуванні хронічного періодонтиту в одне відвідування здійснюється повна інструментальна і медикаментозна обробка кореневих каналів та їх обтурація постійною кореневою пломбою, контроль якості пломбуваннякореневих каналів за допомогою рентгенологічного дослідження, а також відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба постійноюпломбою.

фенолу, нітроімідазолу. Після цього зуб закривають герметичною пов'язкою. Для медикаментозного впливу у кореневих каналах можна також застосовувати комплексні препарати, що містять антисептики різних груп: фенольні сполуки і йодоформ («Gangripulpe», «Tempophore», «Йодент»), антисептики у поєднанні зі стероїдними протизапальними засобами («Dicamphen», «Cresophene», «Камфорфен»), а також антибіотики і гормони («Focalmin», «Ledermix», «Septomixine Forte», «Pulpomixine», «Пульпосептін»).

Постійне пломбування кореневих каналів, рентгенологічний контроль якості постійної обтурації і відновлення анатомічної форми зуба виконують у наступне відвідування за відсутності скарг пацієнта і клінічних ознак загострення запального процесу.

Оптимальної обтурації кореневих каналів в постійних зубах зі сформованими коренями можна досягти, використовуючи силери і гутаперчеві штифти. Найбільш поширеними є метод одного штифта і техніка латеральної конденсації гутаперчі.

Застосовують також методики обтурації холодною хімічно пластифікованою та розігрітою гутаперчею, а також термопластифікованою гутаперчею. При пломбуванні кореневого каналу з широким апікальним отвором можна використовувати техніку "зворотнього" штифта.При цьому основний штифтвводиться до апікальної частини кореня широкою, а не вузькою стороною. Потім вводять необхідну кількість додаткових штифтів за методом латеральної конденсації.

Постійну обтурацію кореневих каналів в постійних зубах зі сформованими коренями можна здійснювати, використовуючи пластичні тверднучі пасти на основі: цинкоксидевгенолу, резорцин-формаліну. Потрібно зауважити, що застосування резорцин-формалінової пасти доцільно у разі неможливості проходження і формування облітерованих чи викривлених кореневих каналів, переважно в молярах, у зв'язку з подразнювальними властивостями формаліну.

Мета консервативного лікування гострого періодонтиту інфекційного походження полягає у ліквідації запального процесу в періодонті, попередженні його поширення на інші відділи щелепно-лицевої ділянки, а також у профілактиці розвитку хронічних деструктивних форм періодонтиту. В перше відвідування необхідно створити умови для відтоку ексудату через кореневий канал: гнійного чи серозного. З цією метою застосовують, переважно, «відкритий» метод лікування. Він полягає у повному розкритті порожнини зуба, видаленні путридних мас із кореневого каналу під шаром антисептичного розчину, проведенні первинної інструментальної обробки кореневого каналу і розкритті апікального отвору в зубах зі сформованими коренями. За наявності під'ясенного або підокістного абсцесу потрібно здійснити його розтин і дренування. Після першого відвідування зуб залишають відкритим і призначають часті ротові ванночки або полоскання 1% розчином гідрокарбонату натрію. У разі розвитку гострої періостальної реакції, виразного підвищення температурної кривої і наявності інтоксикації дитині слід призначити антибіотики і нестероїдні протизапальні засоби. Протягом перших декількох діб дитину потрібно оглядати щодня. Це дозволяє контролювати її загальний стан і проводити корекцію лікувальної тактики відповідно до динаміки патологічного процесу.

Після зникнення клінічних ознак гострого запалення (болю, що посилюється при накушуванні, болісної перкусії, набряку і гіпереміїслизової оболонки в ділянці ураженого зуба) здійснюють тимчасову обтурацію кореневих каналів на короткий проміжок часу (на декілька днів). Спочатку проводять їх остаточну інструментальну і медикаментозну обробку, а потімзалишають в них лікарські засоби наватяних турундах або у вигляді пасти під герметичною пов'язкою. З цією метою використовують антисептики різних груп: феноли (парамонохлорфенол), хлорвмісні детергенти (хлоргексидин), похідні нітроімідазолу («Метрогіл»), комбіновані препарати антибактеріальної та протизапальної дії («Дікамфен», «Ledermix»), а також гідроксидкальційвмісні засоби («Calxyl», «Calasept», «Vitapex», «Diapex», «Metapex»).

За умови помірної серозної ексудації при лікуванні гострого інфекційного періодонтиту можна застосовувати «закритий» метод. При цьому в перше відвідування необхідно здійснити ретельну остаточну інструментальну та медикаментозну обробку кореневого каналу, розкрити апікальний отвір і провести короткочасну тимчасову обтурацію із використанням комплексних препаратів антибактеріальної та протизапальної дії. Застосування «закритого» методу, зазвичай, потребує загального лікування – призначення антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів, тощо.

При загостренні хронічного періодонтиту тактика лікуванняневідрізняється від терапії гострого періодонтиту інфекційного походження.

У разі розвитку гострого токсичного періодонтиту внаслідок застосування миш'яковистої пасти для девіталізації пульпи її слід якомога швидше видалити, провести повну інструментальну обробку кореневого каналу і застосувати антидоти: 5% розчин унітіолу, або тіосульфату натрію, або 1% розчин йодинолу, або 5% розчин йоду. При пошкодженні тканин періодонта препаратами групи фенолу (карболовою кислотою, камфорофенолом) кореневий канал обробляють індиферентними оліями, наприклад рициновою. Антидот слід залишити у кореневому каналі на ватяній турунді під герметичною пов'язкою на 24 години. Остаточну обтурацію кореневого каналу проводять тільки після зникнення клінічних симптомів гострого періодонтиту (у друге чи третє відвідування). Для кореневої пломби використовуютьматеріали, що не подразнюють тканин періодонту, зокрема,гідроксидкальційвмісні.

Гострий періодонтит, спричинений комбінованим механічним і хімічним пошкодженням тканин періодонта внаслідок виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня слід лікувати із застосуванням фізіотерапевтичних методів:

-УВЧ або НВЧ-терапії;

-іонофорезу з гідрокортизоном;

-гелій – неонового лазеру.

3.3. Список рекомендованої літератури

Основна література:

1.Терапевтическая стоматодоогия детского возраста / Под ред. проф. Хоменко Л. А. – Киев: «Книга плюс», 2010. – С. 416 – 423.

2.Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології / Під ред. проф. Хоменко Л.О. – Київ: «Книга плюс», 2011. – С. 251 – 308.

3.Хоменко Л. А., Биденко Н. В. Практическая эндодонтия. – Киев «Книга плюс», 2005.

– 216 с.

4.Колесов А. А.Стоматология детского возраста. 4еиздание– М.:«Медицина», 1991.– С. 304–

5.Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – М.: «Медицинская книга», Н.Новгород: «Изд-во НГМУ», 2001. – 744с.

6.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери Стоматология детей и подростков. М.: «Медицинскоеинформационноеагентство»,2003.– 766с.

7.Терапевтическая стоматология: Учебное пособие / Под ред. проф. Дмитриевой Л. А..- М.: «МЕДПресс информ», 2003. – 896 с.

8.Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин Терапевтическая стоматология / Под ред. проф. Политун А. М., Смоляр Н. И. / Пер. с нем. – Львов: «ГалДент», 1999. – 409 с.

Додаткова література:

1.Виноградова Т. Ф. Руководство по детской стоматологии.– М.: «Медицина», 1987.– С. 402–

2.Лукиних Л. М., Лившиц Ю. Н. Верхушечный периодонтит.– Н. Новгород: «Изд-во НГМУ»,

1999. – 92с.

3.Марченко А. И., Кононович Е. Ф., Солнцева Т. А. Лечение заболеваний в детской терапевтическойстоматологии.– К.:«Здоровье»,1988.– С.94–104.

4.Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. - 8-е изд., доп. и перераб. – М.: «МЕДпресс-

Информ», 2008. – 960 с.

5.НиколишинА.К.Современнаяэндодонтияпрактическоговрача.–Полтава,1998.– 156с.

6.Новик И. О. Заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта у детей. – Киев: «Здоровье», 1971.

7.Терапевтическая стоматология / Е. В. Боровський, В. С. Иванов, Ю. М. Максимовский, Л. Н. Максимовская. – М.: «Медицина», 1998. – 736 с.

8.Хоменко Л. А., Остапко Е. И., Биденко Н. В. Клинико-рентганологическая диагностика болезней зубов и пародонта у детей и подростков. – Киев: «Книга плюс»,

2004. – 200 с.

3.4. Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студента з літературою по темі заняття

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі:

А. Теоретичні питання для самоконтролю

1.Які методи лікування періодонтиту постійних зубів Ви знаєте? Від чого залежить вибір методу лікування періодонтиту постійних зубів у дітей?

2.Назвіть показання до хірургічного і консервативно-хірургічних методів лікування періодонтиту постійних зубів у дітей.

3.У чому полягає мета консервативного лікування хронічного періодонтиту постійних зубів на етапі несформованого кореня? Дайте визначення поняття апексифікації.

4.Визначте мету лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту постійних зубів зі сформованими коренями. Виберіть відповідну методику лікування.

5.Опишіть методику лікування гострого і загострення хронічного періодонтиту інфекційного походження постійних зубів у дітей. Яка мета надання невідкладної допомоги в перше відвідування?

6.У чому полягає тактика лікування гострого токсичного періодонтиту постійних зубів на різних етапах їх розвитку?

7.Який метод використовується для інструментальної обробки несформованих кореневих каналів постійних зубів? У чому він полягає?

8.Визначте особливості розкриття порожнин та інструментальної обробки кореневих каналів при лікуванні періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями.

9.Опишіть Step-back техніку інструментальної оброки кореневих каналів.

10.У чому полягають особливості інструментальної обробки кореневих каналів за допомогою техніки Crow-down?

11.Які групи лікарських засобів слід застосовувати для медикаментозної обробки кореневих каналів при лікуванні періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями? Механізм їх дії.

12.Визначте дії лікаря-стоматолога у разі вростання грануляційної тканини до несформованих кореневих каналів постійних зубів.

13.Які методи використовуються для пломбування несформованих кореневих каналів при лікуванні періодонтиту постійних зубів у дітей?

14.Опишіть методику довготривалої тимчасової обтурації кореневих каналів при лікуванні періодонтиту постійних зубів у дітей.

15.Які групи препаратів застосовуються для довготривалої тимчасової обтурації кореневих каналів при лікуванні хронічного періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями? Механізм їх дії.

16.Визначте склад, властивості і методику застосування препаратів на основі MTА при лікуванні хронічного періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями.

17.За яких умов і в які терміни здійснюється остаточна обтурація кореневих каналів при двохетапному лікуванні хронічного періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями.

18.Опишіть методику „зворотного штифта” для постійної обтурації кореневих каналів. За яких умов вона використовується?

19.Назвіть групи матеріалів, що використовуються для постійної обтурації кореневих каналів. Їх склад, властивості, переваги і недоліки.

20.Які ви знаєте методи постійної обтурації кореневих каналів? Опишіть методику латеральної конденсації холодної гутаперчі. Назвіть необхідний інструментарій.

Б. Тести для самоконтролю рівня теоретичних знань

1.У підлітка 15,5 років було діагностовано хронічний гранулюючий періодонтит 12 зуба. Лікар-стоматолог розпочав інструментальну обробку кореневого каналу від вустьової частини, поступово зменшуючи розмір файлів і, водночас, збільшуючи їх робочу довжину. Який метод інструментальної обробки кореневих каналів було використано?

А. Crown down

В. Step back

C.Стандартний

D.Збалансованих сил

Е. Гібридна техніка 2. Дитина 7,5 років скаржиться на зміну кольору центрального різця верхньої щелепи. В

анамнезі: гостра травма декілька місяців тому. Об’єктивно: коронкова частина 21 зуба сірого кольору, частково відсутня. Порожнина зуба закрита. Зондування лінії відлому безболісне. Реакція на температурні подразники відсутня. Перкусія зуба безболісна.

Який метод слід застосувати для інструментальної обробки кореневих каналів у даному випадку?

А. Стандартний

В. Step back C. Crown down

D. Збалансованих сил

E. Гібридна техніка

3.Дитина 11 років скаржиться на постійний біль у бічному зубі на верхній щелепі справа, що посилюється при накушуванні. П’ять днів тому лікар-стоматолог при наданні невідкладної допомоги використав з метою девіталізації пульпи миш’яковисту пасту. Дитина вчасно на прийом не з’явилася. Об’єктивно: герметичну пов’язку у 16 зубі збережено, його перкусія різко болісна. Який засіб необхідно застосувати в якості антидота у даному випадку?

А. Гіпохлорит натрію

В. Тіосульфат натрію

C.Метрогіл

D.Гекситидин

Е. Перекис водню 4. Дитина 8,5 років скаржиться на наявність нориці з гнійним вмістом у фронтальній

ділянці верхньої щелепи. При огляді в 11 зубі виявлено каріозну порожнину, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення безболісне. Перкусія зуба безболісна. Під час інструментальної обробки кореневого каналу виникла виразна кровоточивість і незначна болісність. Виберіть препарат, що діє на грануляційну тканину.

А. Гіпохлорит натрію В. Фурагін

C. Хлоргексидин

D. Камфоропарахлорфенол

Е. Перекис водню

5.Дитина 14 років скаржиться на руйнування бічного зуба верхньої щелепи зліва. Об’єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба виявлено каріозну порожнину, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення безболісне. Реакція на температурні подразники відсутня. Перкусія зуба слабко болісна. Який засіб доцільно застосувати для медикаментозного впливу в кореневих каналах у даному випадку?

А. Фурацилін В. Йодинол С. Етоній

D. Перекис водню

Е. Метрогіл

6.Дитина 9 років скаржиться на постійний біль у бічному зубі нижньої щелепи зліва, що посилюється при накушуванні. При огляді на медіальній контактній поверхні 36 зуба виявлено каріозну порожнину в межах навколопульпарного дентину. Порожнина зуба відкрита. Зондування сполучення безболісне. Перкусія зуба різко болісна. Виберіть найбільш ефективний засіб для медикаментозної обробки кореневих каналів у даному випадку.

А. Фурацилін В. Тіосульфат натрію

С. Гіпохлорит натрію

D. Йодинол Е. Етоній

7. Дитина 7,5 років скаржиться на наявність нориці з гнійним вмістом у фронтальній ділянці верхньої щелепи. Об’єктивно: на медіальній контактній поверхні 21 зуба виявлено каріозну порожнину, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення, реакція на холодовий подразник і перкусія зуба безболісні. Виберіть найбільш ефективний матеріал для тимчасової обтурації кореневого каналу у даному випадку.

А. Тимолова паста В. Цинкоксидевгенолова паста С. Йодоформна паста

D. Гідроксидкальційвмісна паста

Е. Резорцин-формалінова паста 8. Дитина 8,5 років скаржиться на наявність каріозної порожнини у бічному зубі нижньої

щелепи справа. При огляді на жувальній поверхні 16 зуба виявлено каріозну порожнину, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення безболісне. Реакція на температурні подразники відсутня. Перкусія зуба безболісна. Виберіть оптимальний метод лікування у даному випадку.

А. Короткочасної тимчасової обтурації

В. Довготривалої тимчасової обтурації

C. Метод зворотного штифта

D. Метод латеральної конденсації Е. Метод вертикальної конденсації

9. Дитина 9 років скаржиться на зміну бічного різця. В анамнезі: гостра травма півроку тому. Об’єктивно: коронкова частина 12 зуба не ушкоджена, сірого кольору. Рентгенологічно: в ділянці несформованої верхівки кореня 12 зуба виявлено вогнище просвітлення кісткової тканини з нечіткими межами. Виберіть найбільш доцільний метод лікування у даному випадку.

А. Одноетапного закриття верхівки

В. Вертикальної конденсації

C.Зворотного штифта

D.Одного штифта

Е. Латеральної конденсації 10. Дитина 8,5 скаржиться на руйнування 11 зуба. При огляді в 11 зубі було виявлено

каріозну порожнину, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення, реакція на температурні подразники і перкусія зуба безболісні. На рентгенограмі 11 зуба - біля верхівки кореня вогнище просвітлення кісткової тканини з нечіткими обрисами, кореневий канал широкий, верхівка кореня сформована, апікальний отвір не закрито. Виберіть оптимальний метод лікування у даному випадку.

А. Короткочасної тимчасової обтурації В. Довготривалої тимчасової обтурації

C. Метод зворотного штифта

D. Метод латеральної конденсації Е. Метод вертикальної конденсації

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1. Перелік навчальних практичних завдань, що необхідно виконати на основному етапі практичного заняття для оволодіння практичними навичками

1. Вміти правильно обирати тактику лікування періодонтиту постійних зубів у залежності від його етіології, характеру перебігу, форми і періоду розвитку зуба.

2.Оволодіти методами лікування хронічного гранулюючого періодонтиту постійних зубів із несформованими коренями.

3.Оволодіти методами лікування хронічних форм періодонтиту постійних зубів зі сформованими коренями.

4.Оволодіти методами лікування загострення або гострого перебігу періодонтиту інфекційного походження у дітей.

5.Оволодіти методикою лікування гострого токсичного періодонтиту постійних зубів у дітей.

4.2. Професійні алгоритми для оволодіння практичними навичками