Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
295
Добавлен:
20.03.2015
Размер:
261.15 Кб
Скачать

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 10 від 18.01.2013 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна

Дитяча терапевтична стоматологія

Модуль №1

«Карієс, некаріозні ураження, ускладненння

 

карієсу тимчасових і постійних зубів у дітей:

 

клініка, діагностика, лікування»

Змістовий модуль №3

«Періодонтит тимчасових і постійних зубів

 

у дітей: етіологія, патогенез, клінічні прояви,

 

діагностика, диференційна діагностика,

 

лікування, профілактика»

Тема заняття № 21

«Періодонтит постійних зубів у дітей.

 

Закономірності клінічного перебігу.

 

Діагностика, диференціальна діагностика.»

Курс

IV курс

Факультет

Стоматологічний

Кількість годин

2

 

Укладач: доц. Остапко О.І.

 

Рецензент: проф. Хоменко Л.О.

КИЇВ – 2013

1. Актуальність теми:

Хронічні, хронічні в стадії загострення й гострі періодонтити постійних зубів є досить розповсюдженими патологічними процесами в клініці дитячої терапевтичної стоматології. Дитячий стоматолог повинен знати закономірності клінічного перебігу цих захворювань у дітей різного віку, вміти провести діагностику та диференційну діагностику з метою встановлення діагнозу й застосування адекватних методів лікування. Це дасть змогу зберегти постійний зуб, а також попередити розвиток запальних процесів у щелепно-лицевій ділянці у дітей.

2. Навчальні цілі:

Знати клінічні прояви гострих, хронічних та хронічних в стадії загострення періодонтиітв постійних зубів у дітей.

Уміти діагностувати гострі, хронічні й загострення хронічних періодонтитів постійних зубів у дітей всіх вікових груп..

3.Матеріали для доаудиторної самостійної роботи

3.1.Базові знання, необхідні для вивчення теми заняття:

1.Знати терміни формування коренів постійних зубів у дітей. 2.Знати рентгенологічні стадії формування кореня зуба.

3.Знати особливості анатомо-гістологічної будови періодонту постійного зуба в період формування кореня.Знати будову “зони росту”.

4.Знати класифікацію періодонтитів.

5.Знати основні етіологічні чинники та патогенез гострих і хронічних періодонтитів постійних зубів у дітей.

3.2. Зміст теми заняття

Розвиток і формування періодонту постійного зуба тісно пов'язані з формуванням його кореня,

Уформуванні кореня рентгенологічно виділяють п'ять стадій:

1.Ріст кореня в довжину.

2.Стадія несформованої верхівки.

3.Стадія незакритої верхівки.

4.Стадія несформованого періодонту.

5.Повністю сформований корінь і тканини періодонту.

Формування періодонту повністю завершується приблизно через 1 рік після закінчення формування кореня. У несформованому зубі періодонт продовжується від шийки зуба до сформованої частини кореня, де зливається з тканинами зони росту. Зона росту складається із двох шарів м'яких тканин: нижні шари пульпи й прилягаючий до них шар тканин періодонту. У пульпарному шарі переважають фібробласти овальної форми, які відрізняються за формою й орієнтацією від фібробластів пульпи, що розташовані вище. У шарі періодонту переважають пучки колагенових волокон. Особлива структура тканин зони росту, її камбіальний характер, значні потенційні можливості дають підставу сподіватися, що незважаючи на запалення, за умови правильного лікування, можливе збереження її функції й подальше формування кореня.

Варто пам'ятати, що на стадії несформованого кореня зону росту можна помилково сплутати на рентгенограмі з гранульомою. Відрізнити їх можна за наступними ознаками:

-при неушкодженій зоні росту періодонтальна щілина має рівномірну ширину на всьому протязі кореня аж до вістря, яким закінчується на рентгенограмі сформована частина кореня, і тут періодонт зливається із зоною росту;

-кортикальна пластинка, що обмежує зону росту, має на рентгенограмі вигляд тонкої білої смужки, яка чітко контурується;

-коронкова частина зуба в більшості випадків інтактна, немає ознак

попереднього ендодонтичного лікування зуба.

При загибелі зони росту на рентгенограмі відзначається нечіткість контурів кортикальної пластинки, що обмежує її, а також нерівномірне розширення періодонтальної щілини ближче апікальної частини кореня, що формується. В зубі, як правило є каріозна порожнина, пломба або ознаки невдалого ендодонтичного лікування.

Періодонт у дитини представлений більш пухкою, чим у дорослого, сполучною тканиною, містить більшу кількість клітинних елементів і кровоносних судин, що робить його більш сприйнятливим до дії різноманітних чинників. Ці дані визначають закономірності перебігу запального процесу в дітей: як гострі, так і хронічні періодонтити, характеризуються швидким поширенням і більшою інтенсивністю розвитку.

Гострі періодонтити в постійних зубах зустрічаються переважно тоді, коли корені сформовані на 3/4 довжини, вони нерідко супроводжують одну з форм гострого пульпіту. Розвитку гострих періодонтитів сприяє тісний зв'язок пульпи несформованих кореневих каналів з широкими апікальними отворами з тканинами періодонту у верхівковій частині зуба. Гострий періодонтит у дітей може також розвиватися в процесі лікування пульпіту або в найближчідні після його завершення, а також у перші години після гострої травми зуба.

Гострий серозний періодонтит - це перша фаза гострого запалення періодонту. Нерідко у дітей в постійних зубах має місце травматичне або токсичне походження гострого періодонтиту, або він супроводжує одну з форм гострого пульпіту.

Скарги: на постійний біль ниючого характеру в ділянці причинного зуба. Хворий точно вказує на уражений зуб, скаржиться на біль при накушуванні на зуб, неможливість жувати на відповідній стороні щелепи.

Об'єктивно: зуб може бути інтактним (у випадку травматичного періодонтиту), чи мати ознаки попереднього лікування або мати каріозну порожнину. Зондування дна і стінок каріозної порожнини безболісне, в разі сполучення з порожниною зуба – зондування місця сполучення та отворів кореневих каналів - безболісне. Дія термічних поразників болю не викликає. Основна діагностична ознака - біль при вертикальній перкусії. Зміни запального характеру в слизовій оболонці біля причинного зуба незначні, регіонарні лімфовузли іноді можуть бутизбільшені. Рентгенологічних змін у періодонті немає.

Диференціальну діагностикупроводять із:

-гострим гнійним періодонтитом;

-гострим серозним дифузним або гнійним пульпітом; пульпітом, ускладненим

перифокальним періодонтитом; - загостренням хронічного периіодонтиту.

Для пульпітів характерним є самовільний приступоподібний біль, при якому больові напади змінюються безбольовими проміжками, зуб реагує на термічні подразники, порожнина зуба при гострих формах пульпіту завжди закрита. При загостренні хронічного періодонтиту завжди є відповідні зміни на рентгенограмі.

Гострий гнійний періодонтит - це фаза вираженого ексудативного запалення, коли в періодонтальній щілини накопичується гнійний ексудат.

Скарги: на безперервний, наростаючий, сильний біль у зубі, який має пульсуючий, розриваючий характер. Хворий не може зімкнути зуби внаслідок різкого болю, тримає рот напіввідкритим, що нерідко супроводжується слинотечею. Навіть легкий дотик до зубавикликає різкий біль.

Об'єктивно: найбільш характерною ознакою цієї форми періодонтиту є колатеральний набряк м'яких тканин, внаслідок чого обличчя стає асиметричним. Температура тіла підвищена, дитина бліда, змучена. Зуб - каріозний або з ознаками попереднього лікування. Вертикальна й горизонтальна перкусія викликає різкий біль. Зуб може мати рухливість різного ступеню внаслідок накопичення ексудату в періодонті, зуб ніби виступає над оклюзійной площиною (відчуття, що зуб "виріс"). Слизова оболонка ясен біля причинного зуба значно гіперемована, набрякла, болісна при пальпації. У випадку формування субперіостального абсцесу перехідна складка може бути згладженою. Регіонарні лімфовузли збільшені, болісні при пальпації.

Диференційна діагностика проводиться з:

-хронічним періодонтитом у стадії загострення;

-гостримсерозним періодонтитом;

-гострим періоститом;

-гострим одонтогенним остеомієлітом.

Рентгенологічні ознаки при гострому періодонтиті, як правило, відсутні. Іноді спостерігається завуальованість структури кісткової тканини біля причинного зуба, обумовлена просочуванням окістя гнійним ексудатом.

В клініці у постійних зубах, як і в молочних переважають хронічні

періодонтити.

Клінічні прояви хронічних періодонтитів постійних зубів пов'язані із стадією формування кореня. У зубах, які перебувають в І-ІІІ стадіях формування кореня, частіше розвивається хронічнийостеомієлітом.

Рентгенологічні зміни п гранулюючий періодонтит, в IV-V стадіях вже може діагностуватися хронічний гранулематозний періодонтит.

Хронічний фіброзний періодонтит у дітей діагностуєтьсядуже рідко й ніколи не визначається при несформованому корені.

Хронічний гранулюючий періодонтит є найбільш поширеною формою хронічного періодонтиту у дітей, особливо в зубах із незавершеним формуванням кореня. Він може розвитися як первинно-хронічний процес, без попередньої стадії гострого запалення. Це обумовлено морфологічною незрілістю періодонта й особливостями реактивності дитячого організму.

Скарги: перебіг хронічного гранулюючого періодонтиту практично безсимптомний. З анамнезу можна встановити, що мали місце загострення. Пацієнт

може скаржитися на зміну кольорузуба або на наявність нориць на яснах. Іноді діти відзначають неприємні відчуття при попаданні твердої їжі на зуб або неприємний запах при відсмоктуванні іззуба.

Об'єктивно: зуб змінений в кольорі, каріозний або запломбований. Перкусія безболісна (біль при перкусії виникає лише при загостренні хронічного періодонтиту). При перкусії можна почути тупий "коробковий" звук Зондування каріозної порожнини і вусть кореневих каналів безболісне. Дія термічних подразників реакції не викликає.

Зміни на яснах: застійна гіперемія, пастозність, позитивний симптом вазопарезу за Лукомським, можлива наявність норицевого ходу із гнійним ексудатом або грануляціями. Остаточний діагноз ставиться на підставі даних рентгенографії: вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами біля верхівки кореня.

Диференціальна діагностика проводиться з:

-іншими формами хронічного періодонтиту;

-хронічним одонгогенним остеомієлітом;

-хронічним гангренозним пульпітом.

Хронічний гранулематозний періодонтит розвивається в постійних зубах із сформованим коренем, рідше на стадії несформованого кореня (IV стадія формування кореня). Може мати інфекційне походження або розвиватися як наслідок гострого травматичного періодонтиту.

Утворення гранульоми розцінюється як захисна реакція тканин періодонту, що спрямована на обмеження інфекційного процесу у кістковій тканині, й можлива лише за умови його морфологічної зрілості.

Перебіг хронічного гранулематозного періодонтиту безсимптомний. Діагноз ставиться на підставі даних рентгенографії: біля верхівки кореня визначається вогнище розрідження кісткової тканини із чіткими контурами.

Хронічний фіброзний періодонтит - діагностується дуже рідко і тільки в зубах із повністю сформованим коренем. Іноді він може бути виявлений у постійних зубах із сформованим коренем при рентгенологічному обстеженні як результат лікування пульпіту або як наслідок гострого періодонтиту. Деякі автори розцінюють такий стан як фіброз періодонту.

Загострення хронічного періодонтиту - клінічно протікає як гостре запалення періодонту. Остаточний діагноз ставиться на підставі даних рентгенографії: при гострих періодонтитах зміни на рентгенограмі відсутні, при хронічних періодонтитах у стадії загострення - зміни на рентгенограмі відповідають одній із форм хронічного періодонтиту.

Диференціальна діагностика гострих періодонтитів постійних зубів у дітей

 

 

 

 

Гострий гнійний

 

 

Диференційна

Гострий

Гострий гнійний

Загострення

пульпіт,

Гострий

Гострий

серозний

хронічного

ускладнений

одонтогеннийй

ознака

періодонтит

періодонтит

періодонтиту

перифокальним

періостит

остеомієліт

 

 

 

 

 

 

 

періодонтитом

 

 

 

Постійний,

Пульсуючий,

 

 

 

 

 

ниючий біль,

Постійний біль,

Нападоподібний

 

 

 

розпираючий біль.

Пульсуючий,

Пульсуючий,

1. Характер

який

Відчуття, що зуб

що наростає,

біль, який ірадіює,

розриваючий біль,

розриваючий

підсилюється

підсилюється при

підсилюється під

болю

при

«виріс», як наслідок

накушуванні на

дією термічних

що швидко

біль, що швидко

 

напіввідкритий рот

наростає

наростає

 

накушуванні на

зуб

подразників

 

зуб

у дитини, слинотеча

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Майже не

Шкіра бліда,

Може бути

 

Гіперемія,

Значне

 

змінений,

 

напруженість

порушення

 

асиметрія обличчя

асиметрія

Незначно змінений.

2. Зовнішній

шкіра

шкірного покриву

загального стану;

вигляд і

нормального

за рахунок набряку

обличчя, за умови

Шкіра нормального

над ділянкою

Блідість,

м'яких тканин;

розвитку гнійного

кольору;

загальний

кольору,

ураження; значна

млявість,

головний біль;

запалення.

температура тіла не

стан дитини

температура

підвищення

Порушення

підвищена

асиметрія

адинамія.

 

тіла не

обличчя, головний

Температура тіла

 

температури тіла

загального стану

 

 

підвищена.

 

біль; озноб.

вище 38°С

 

 

 

 

3. Стан

Ясна біля

Ясна

Ясна й перехідна

Зміни незначні;

Перехідна складка

В центрі

слизової

причинного

гіперемійовані,

складка

може спостерігатися

згладжена в

набряклих

оболонки

зуба набряклі,

набряклі. Перехідна

гіперемійовані,

біль при пальпації

ділянці 2-3 зубів;

тканин

навколо

гіперемійовані.

складка значно

набряклі, болісні

ясен в ділянці

пальпація різко

формується

причинного

Перехідна

згладжена, різко

при пальпації

причинного зуба

болісна,

інфільтрат

зуба

складка

болісна, при

 

 

визначається

Перехідна

 

згладжена,

пальпації в ділянці

 

 

флюктуація

складка

 

болісна при

причинного й

 

 

 

згладжена з обох

 

пальпації

розташованих

 

 

 

сторін

 

 

поряд зубів

 

 

 

альвеолярного

 

 

 

 

 

 

відростка

4. Стан

Зуб може бути

Вертикальна

Вертикальна

Зондування дна

Зуб має каріозну

Рухомість

причинного

інтактним у

перкусія різко

перкусія різко

каріозної порожнини

порожнину або

декількох зубів,

зуба

випадку

болісна, зуб може

болісна, зуб може

різко болісне.

пломбу. Перкусія

включаючи

 

травми,

бути рухомим.

бути рухомим

Вертикальна

може бути

інтактні. Має

 

запломбованим

 

 

перкусія болісна.

болісною в

місце гноєтеча з

 

або каріозним.

 

 

 

ділянці декількох

зубоясенних

 

Вертикальна

 

 

 

зубів

кишень

 

перкусія

 

 

 

 

 

 

болісна

 

 

 

 

 

5. Стан

 

 

 

Лімфатичні вузли

 

Лімфатичні вузли

лімфатичних

 

 

 

 

Лімфатичні

Лімфатичні вузли

Лімфатичні вузли

Лімфатичні вузли

збільшені можуть

вузлів

можуть бути

вузли можуть

збільшені, болісні

збільшені болісні

збільшені, болісні

зливатися,

піднижньо-

збільшені або не

бути не змінені

при пальпації

при пальпації

при пальпації

болісні при

щелепної

 

 

 

змінені

 

пальпації

ділянки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Можуть бути зміни

 

 

 

 

 

 

у вигляді

 

 

 

Через 5 діб від

 

 

завуальованості

 

 

 

 

 

 

 

 

початку

 

 

кісткової структури

 

 

 

 

 

 

 

 

захворювання

 

 

альвеолярного

Ознаки однієї з

 

Зміни в вигляді

6. Дані

 

Зміни в пери-

спостерігається

Зміни на

відростка в ділянці

форм хронічного

завуальованості,

рентгено-

апікальній ділянці на

розрідження

рентгенограмі

верхівки кореня або

періодонтиту

втрати чіткості

логічного

відсутні

розширення

(найчастіше

рентгенограмі

кісткової

кісткової тканини

дослідження

відсутні

щелепи у вигляді

 

періодонтальної

гранулюю чого)

структури.

 

 

 

вогнища з

 

 

щілини при

 

 

 

 

 

 

 

 

нечіткими

 

 

наявності значної

 

 

 

 

 

 

 

 

контурами

 

 

кількості гнійного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ексудату

 

 

 

 

Диференціальна діагностика хронічних періодонтитів постійних зубів у дітей

Диференційна

Хронічний

Хронічний

Хронічний

Хронічний

Хронічний

гранулюючий

фіброзний

гангренозний

ознака

середній карієс

одонтогенний остеомієліт

періодонтит

пульпіт

пульпіт

 

 

 

 

Можуть бути

Немає

Є скарги на біль

На неприємні

Наявність численних нориць,

1. Скарги

неприємні відчуття при

відчуття в зубі під

припухлості, періодичних больових

 

від подразників

 

попаданні твердої їжі

 

час їди

відчуттів

 

 

 

2. Стан

Колір зуба змінений.

У зубі є

У зубі є глибока

Колір зуба може

Колір зуба змінений. Може мати

Може мати каріозну

неглибока

причинного

каріозна

бути змінений або

порожнину, пломбу або

каріозна

каріозну порожнину, або пломбу.

зуба

порожнина

нормальний

бути інтактним.

порожнина

 

 

 

 

 

3. Зондування

Безболісне. При

Безболісне,

Зондування дна

 

 

біль виникає

каріозної

 

 

каріозної

 

 

вростанні грануляцій в

при

порожнини

Болісне у вустях

Колір зуба змінений. Може мати

порожнини і

кореневий канал

препаруванні

болісне: в місці

кореневих каналів

отворів

каріозну порожнину, або пломбу.

можлива

емалево-

сполучення з

 

кореневих

 

 

кровоточивість

дентинної

порожниною зуба

 

 

каналів

 

 

 

межі.

- різкий біль

 

 

 

 

 

 

 

Безболісна, але може

 

 

 

Безболісна; при перкусії тупий

4. Перкусія

супроводжуватись

Безболісна

Безболісна

Безболісна

"коробковий"звук

 

неприємним відчуттям

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Стан

Симптом вазопарезу.

 

 

 

 

Як правило є

Без змін

Без змін

Без змін

Численні норицеві ходи із гнійним

перехідної

норицевий хід

відокремлюваним

складки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.Термо-

Негативна

Негативна

Біль від холодного

Біль від гарячого

Негативна

діагностика

 

 

 

 

 

 

Ділянка деструкції

Змін на

Змін на

Можуть бути

Відзначається потовщення кістки

7. Дані

кісткової тканини з

щелепи,структура її неоднорідна

рентгенограмі

рентгенограмі

ознаки

рентгено-

нечіткими контурами

внаслідок наявності ділянок розрідження

немає

немає

гранулюючого

графії

розташована біля

 

 

періодонтиту

і ущільнення. Можуть визначатися

 

верхівок коренів

 

 

секвестри.

 

 

 

 

Диференційна діагностика різних форм періодонтиту постійних зубіву дітей

Гострий серозний періодонтит

1.Біль ниючий, постійний, наростаючий.

2.Термічні подразники не впливають на характер болю.

3.Вертикальна перкусія різко болісна.

4.Зондування безболісне.

5.Слизова оболонка перехідної складки змінена; 6.ЕОД більше 100 мкА (у зубах із

сформованим коренем).

Гострий гнійний періодонтит

1.Біль постійний, пульсуючий.

2.Біль локалізований в одному зубі.

3.Зондування безболісне.

4.Є зміни слизової оболонки перехідної складки. 5.Перкусія різко болісна

6. ЕОД більше 100 мкА (у зубах із сформованим коренем).Можуть бути незначні зміни на рентгенограмі. Загальний стан значно порушений.

Хронічний фіброзний періодонтит

1.Колір зуба може бути змінений.

2.Зондування каріозної порожнини безболісне, при зондуванні може визначатися сполучення з порожниною зуба.

3.Перкусія безболісна

4.ЕОД більше 100 мкА (у зубах із сформованим коренем).

5.На рентгенограмі виявляється розширення періодонтальної щілини.

Гострий серозний дифузнийпульпіт

1.Біль мимовільний нападоподібний.

2.Термічні подразники (холод) підсилюють біль.

3.Вертикальна перкусія слабко болісна.

4.Зондування болісне.

5. Слизова оболонка перехідної складкине змінена.

6.ЕОД не перевищує 20-40 мкА (у зубах із сформованим коренем).

Гострий гнійний пульпіт

1.Біль самовільний, нападоподібний.

2.Біль ірадіює за ходом трійчастого нерва.

3. Глибоке зондування різко болісне

4.Слизова оболонка біля зуба не змінена.

5.Перкусія болісна.

6. ЕОД 40-60 мкА (у зубах із сформованим коренем).Змін на рентгенограмі немає. Загальний стан порушений незначно.

Хронічний середній карієс

1.Колір зуба не змінений.

2.Зондування безболісне, алебіль виникає при препаруванні емалево-дентинного сполучення.

3.Перкусія безболісна.

4.ЕОД дорівнює 2-6 мкА (у зубах із сформованим коренем).

5.Змін у периапікальних тканинах на рентгенограмі немає.

Хронічний гранулюючий

Хронічний гангренозний

періодонтит

пульпіт

1.

Температурні подразники не

 

 

 

викликають реакції.

1.

Від гарячого виникає нападболю.

2.

Зондування отворів кореневих

 

 

 

каналів безболісне.

2.

Зондування отворів кореневих

3.

Є зміни слизової оболонки біля

 

каналів болісне.

 

зуба (застійна гіперемія,

3.

Слизова оболонка не змінена.

 

вазопарез).

 

 

4.

Перкусія безболісна.

4.

Перкусія безболісна.

5.

ЕОД більше 100 мкА (у зубах із

 

сформованим коренем).

5.

ЕОД приблизно 60 мкА (у зубах із

6.

Завжди виявляються зміни на

 

сформованим коренем).

 

рентгенограмі.

6.

Можуть бути зміни на

 

 

 

рентгенограмі.

Хронічний гранулематозний

Хронічний фіброзний пульпіт

періодонтит

1.

Є скарги на біль від

1.

Протікає безсимптомно.

 

 

 

подразників.

2.

Колір зуба може бути змінений.

2.

Колір зуба не змінений.

 

 

3.

Зондування сполучення з

3.

Зондування безболісне.

4.

порожниною зуба різко болісне.

 

 

Температурні подразники

4.

Реакція натермічні подразники

5.

(холод)викликають біль.

 

відсутня.

Перкусія безболісна.

5.

Перкусія безболісна.

6.

ЕОД 20-30 мкА (у зубах із

6.

ЕОД більше 100 мкА (у зубах із

 

сформованим коренем).

 

сформованим коренем).

7.

Можуть бути зміни на

7.

Є рентгенологічні зміни.

 

рентгенограмі.

3.3. Список рекомендованої літератури:

Основна:

1. Хоменко Л.О. і співав. Терапевтична стоматологія дитячого віку. Київ.:Книга плюс,2001.- С.361-366.

2. Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клиникорентганологическая диагностика болезней зубов и пародонта у детей и подростков. - Киев: Книга плюс, 2004.- 200с.

3.Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології /Хоменко Л.О., Остапко О.І,, Біденко Н.В. і співав./. –Київ : Книга плюс,2011.- 320 с.

4.ХоменкоЛ.А.,БиденкоН.В.Практическая эндодонтия.Иструменты,материалыиметоды– .

К.:Книга плюс,2002–.216с.

Соседние файлы в папке метод