МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 10 від 18.01.2013 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

КИЇВ - 2013

1. Актуальність теми

При лікуванні пульпітів постійних зубів у дітей різного віку помилки можуть виникати як під час діагностики, вибору методу лікування, так і на різних етапах лікування, що призводить до розвитку ускладнень.

Ці ускладнення можуть привести до видалення постійних зубів, формування зубо-щелепних аномалій і деформацій. Тому дуже важливо проводити правильно діагностику та диференційну діагностику, обирати адекватні методи і тактику лікування, уникати помилок при лікуванні пульпітів постійних зубів у дітей в різні вікові періоди, а також уміти їх усувати.

2. Навчальні цілі:

-знати можливі помилки і ускладнення, які можуть виникати при діагностиці і лікуванні пульпітів постійних зубів у дітей в різні вікові періоди;

-уміти діагностувати ускладнення, запобігати виникнення та усувати їх наслідки.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

-Знати строки і періоди розвитку постійних зубів.

-Знати анатомо-гістологічну будову пульпи постійних зубів у дітей в різні вікові періоди.

-Знати клінічну картину пульпітів на різних етапах розвитку постійних зубів у дітей, уміти проводити діагностику і диференційну діагностику.

-Знати і уміти вибирати методи і тактику лікування пульпітів постійних зубів в залежності від етіології, форми запального процесу, клінічного перебігу, а також періоду розвитку зуба, стану реактивності організму дитини.

-Знать склад, механізм дії, показання до застосування і методи використання лікувальних препаратів, що використовуються для девіталізації пульпи і антисептичної обробки при лікуванні пульпітів.

-Знати склад, властивості, показання до застосування пломб в постійних зубах, а також особливості ендодонтичних втручань в постійних зубах у дітей.

3.2.Зміст теми заняття

Помилки в діагностиці пульпіту в постійних зубах у дітей

Найбільше помилок під час лікування зубів у дітей допускається при постановці діагнозу. Це пов'язано зі складністю діагностики і диференціальної діагностики різних форм пульпітів в постійних зубах, з недостатніми знанням строків формування коренів постійних зубів, клінікоанатомічних особливостей будови різних груп зубів, і внаслідок цього - неадекватним вибором методу лікування, який не враховує стадію розвитку зуба, і супроводжується порушенням виконання певних маніпуляцій під час лікування.

Помилки при діагностиці пульпітів пов'язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запалення пульпи, відсутністю знань чіткої клінічної класифікації пульпіту постійних зубів.

Запобігання: Необхідно ретельно збирати анамнез у дитини і її батьків, правильно оцінювати суб'єктивні дані, особливо больовий синдром. Першочергове значення для діагностики пульпіту у дітей мають дані об'єктивного обстеження. Стан пульпи оцінюється за допомогою застосування термічних, перкуторних, електроодонтометричних і рентгенологічних методів.

Правильна диференціальна діагностика дозволяє встановити остаточний діагноз: попередити ускладнення. Хронічний фіброзний пульпіт, який в постійних зубах на етапі несформованого кореня нерідко має майже безсимптомний клінічний перебіг (із закритою пульповою камерою) лікують як карієс.

Помилки нерідко виникають при лікуванні постійних зубів під анестезією. Випадкове розкриття рогу пульпи може залишитися непоміченим, тому що, в результаті дії вазоконстрикторів пульпа може не кровоточити. Щоб уникнути цієї помилки необхідно встановити точний діагноз до виконання анестезії.

Симпт омат ику,подібнупульпіт ам,мож ут ь дават и ряд захворювань:

-папіліт:

-гострий або загострення хронічного періодонтиту;

-гайморит (гострий або загострення хронічного).

Визначення хворого зуба іноді ускладнено. Больовий симптом при гострому серозному дифузному пульпіті в постійних зубах зі сформованим коренем характеризується іррадіацією болю по ходу трійчастого нерва, тому дитина не може чітко визначити хворий зуб. Біль може більше виявлятися не в хворому зубі, а в сусідніх, або в зубах протилежної щелепи. В цьому випадку уникнути помилок допоможе тільки ретельне обстеження з проведенням порівняльної перкусії. При гострому серозному дифузному, гострому гнійному пульпітах унаслідок запалення кореневої пульпи завжди мають місце явища перифокального періодонтиту. Тому, вертикальна

перкусія причинного зуба завжди болісна. З метою уточнення діагнозу можливе використання ЕОД-діагностики на етапі сформованого кореня, рентгенологічного обстеження.

Помилки при виборі методу лікування пульпітів: велика кількість помилок допускається при виборі методу лікування пульпіту постійного зуба. В більшості випадків це пов'язано з недостатніми знаннями строків прорізування, формування коренів, що призводить до неправильної оцінки стану запалення кореневої системи постійного зуба. Можливий необгрунтований вибір біологічного методу або вітальної ампутації за відсутності достатніх об’єктивних даних (не враховані форма пульпіту, етап розвитку зуба, резистентність організму, інтенсивність карієсу). При помилковому виборі консервативного методу ускладнення розвиваються як в найближчі строки, так і у віддалений період. При використанні методу вітальної ампутації можливі ускладнення у вигляді некрозу кореневої пульпи і розвитку періодонтиту, що обумовлені як помилками в діагностиці, так і порушенням техніки виконання самого методу лікування.

Іноді лікарі необгрунтовано відмовляються від проведення біологічних методів лікування, посилаючись на їх низьку ефективність. Ця думка є помилковою, оскільки саме у дітей при обгрунтованому виборі і правильному виконанні цей метод лікування є достатньо ефективним і найменш травматичним

Ускладнення, що виникають після проведення біологічного методу лікування пульпіту, виявляються в збереженні або збільшенні больових відчуттів від термічних подразників. Ці ускладнення можуть бути обумовлені наступними помилками:

а) недотриманням правил асептики і антисептики при виконанні методу; б) порушенням герметичності пломби; в) неправильним вибором лікувальних препаратів, їх консистенції;

г) додатковим травмуванням та інфікуванням пульпи під час препарування каріозної порожнини.

Віддалені ускладнення біологічного методу лікування проявляються у вигляді розвитку хронічного гангренозного пульпіту, хронічного періодонтиту. Тому, після завершення лікування пульпіту біологічним методом дитина повинна знаходиться на диспансерному обліку. Якщо постійний зуб сформований, то протягом 12 місяців, якщо несформований - весь період до закінчення формування кореня. Стан пульпи при цьому оцінюється на підставі як суб'єктивних, так і об'єктивних даних (термометрія, ЕОД, рентгенографія).

При лікуванні пульпіту вітальними методами можливі різні ускладнення.

Після виконання анестезії можливий недостатній знеболюючий ефект. Причина - неправильний вибір методу анестезії, помилки в техніці виконання анестезії, неправильний вибір анестетика. Усувається ця помилка проведенням повторної анестезії або використанням внутрішньопульпарної, інгралігаментарної анестезії та адекватних анестетиків.

При проведенні ін'єкційного знеболення можливе утворення гематоми, внаслідок травмування ін'єкційною голкою кровоносних судин. Необхідно провести тугу тампонаду або притиснути щоку в області ін'єкції, прикласти холод. Щоб попередити це ускладнення, необхідно під час ін'єкції просувати голку за анестетиком.

Алергічні реакції на анестетики - одне з найтяжчих ускладнень при проведенні вітальних методів лікування пульпітів, особливо анафілактичний шок, який вимагає невідкладної інтенсивної терапії. Причина ускладнення - недостатній збір алергологічного анамнезу, невиявлена сенсибілізація організму до анестетиків або інших лікарських засобів.

При проведенні вітальної ампутації можливі слідуючи ускладнення:

-неповне видалення інфікованої коронкової пульпи;

-недостатньо зупинена кровотеча після проведення ампутації коронкової пульпи;

-неправильний вибір кровоспинних препаратів для гемостазу при проведенні ампутації пульпи;

-неадекватний вибір лікувальної пасти, яку необхідно накласти на культю пульпи зуба. Ці помилки призводять до подальшого прогресування запального процесу в кореневій пульпі зуба та загибелі росткової зони.

Попередження:

1.Знати анатомічну будову постійних зубів на різних етапах розвитку постійного зуба.

2.Необхідно використовувати кровоспинні препарати, але при клінічних ознаках запалення необхідно проводити субтотальну екстирпацію пульпи в межах сформованої частини кореня.

3.При виборі кровоспинних препаратів необхідно обирати такі препарати, які не мають цитотоксичної дії, та не викликають опіку культі пульпи зуба.

4.Знати механізм дії лікувальних прокладок, якими необхідно покривати культю пульпи зуба при прямому покритті на етапі несформованого кореня.

3.3. Список рекомендованої літератури:

Основна література:

1.Терапевтическая стоматология детского возраста /Под ред. проф. Л. А. Хоменко. – Киев: “ Книга плюс ”, 2010. – 803с.

2.Дитяча стоматологія (О.В. Удовицька, Л.Б. Лепорська, Т.М. Спірідонова та ін.). – К.:Здоров’я, 2000. – 296 с.

3.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1991. -

475с.

4.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая діагностика заболеваний Зубов и тканей парадонта, 2004.- Книга плюс.

Додаткова література:

1.Сырбу С.В. и соавт. Пульпиты у детей. Кишинев,1979.

2.Удовицкая Е.В. и соавт. Детская стоматология.- Киев, «Здоров’я», 2000.

3.Ральф Е., Мак-Дональд, Дейвид Р., Эйвери (ред.) Стоматология детей и подростков. Перевод под редакцией Т.Ф. Виноградовой. М. 2003?768c.

4.Справочник по детской стоматологии. Перевод с англ. Т.Ф.Виноградов Т.Ф. и соавт., 392c.

5.Кодола Н.А. и соавт. Пульпит: возрастные особенности и лечение. К 1980.,152с.

6.Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). Нижний Новгород, 1999.,186с.

7.Новик И.И. Заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта у детей.-

К. «Здоров'я», 1971., 456с.

8.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. М., 1987.,525с.

9.Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2003.,640с.

10.Рогинский В.В., Волошин А.И., Вайлерт В.А. и соавторы. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. М. 1998., 272с.

3.5. Орієнтовна карта для самостійної роботи студентів з літературою по темі заняття

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі:

А. Теоретичні питання для самоконтролю

1.Опишіть найбільш поширені помилки в діагностиці пульпітів постійних зубів у дітей різного віку. Як їх уникнути?

2.Назвіть можливі помилки і ускладнення при виборі методу лікування пульпіту постійних зубів у дітей в різні вікові періоди. Як їх запобігати?

3.Як уникнути помилок і ускладнень на етапах некротомії, розкриття і формування порожнини зуба при лікуванні пульпіту постійних зубів у дітей різного віку?

4.Як запобігти помилкам і ускладненням під час антисептичної обробки порожнини зуба і кореневих каналів при лікуванні пульпітів постійних зубів

удітей в різні вікові періоди?

5.Визначте можливі помилки і ускладнення під час інструментальної обробки кореневих каналів при лікуванні пульпітів постійних зубів у дітей різного віку. Назвіть методи їх усунення.

6.Як уникнути помилок і ускладнень під час пломбування кореневих каналів при лікуванні пульпітів постійних зубів у дітей в різні вікові періоди?

Б. Тести для самоконтролю рівня теоретичних знань

1. У дитини 8 років під час профілактичного огляду на апроксимальній поверхні 36 зуба виявлено каріозну порожнину, локалізовану у межах навколопульпарного дентину, заповнену розм`якшеним, пігментованим дентином. В результаті некротомії екскаватором виявлено сполучення між каріозною порожниною і порожниною зуба, зондування якого спричиняє тривалий напад болю і супроводжується помірною кровоточивістю. Був поставлений діагноз: хронічний фіброзний пульпіт. При проведенні лікування лікар-стоматолог в перше відвідування використав миш’яковисту пасту для девіталізації. Якої помилки припустився лікар?

А неправильний вибір девіталізуючої пасти В неправильний вибір методу лікування

Снеправильно визначений діагноз

2.Під час лікуванні гострого травматичного пульпіту 11 зуба у дитини 9 років методом вітальної ампутації лікар-стоматолог провів ампутацію пульпи, на культю пульпи наклав пасту на основі гідроксид кальцію та поставив постійну пломбу з хімічного композита. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

A. Не попередив батьків про диспансерний нагляд B. Неправильно вибрав лікувальну пасту

C. Помилок у лікуванні немає

3.Дитина 13 років звернулася до лікаря-стоматолога зі скаргами на постійний ниючий біль у 36 зубі, який виник через місяць після лікування з приводу хронічного фіброзного пульпіту 36 зуба. При рентгенологічному дослідженні виявлено, що обтурація кореневих каналів 36 зуба проведена в

межах на 1/3 коренів. Яку помилку зробив лікар стоматолог?

A.Не повністю обтуровано кореневі канали

B.Не проведена якісне ендодонтичне лікування

C.Не зроблено діагностичний рентгенологічний знімок

4.Дитина віком 8 років скаржиться на біль під час їди в 46 зубі. Об’єктивно: на жувальній поверхні 46 зуба глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба. Зондування сполучення різко болісне, супроводжується кровоточивістю. При рентгенологічному дослідженні виявлено, що кореневі каналі 46 зуба сформовані на 2/3. Лікар-стоматолог для лікування вибрав метод девітальної екстирпації. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

A.Помилок у лікуванні немає

B.Неправильно встановлений діагноз

C.Неправильний вибір методу лікування

5.У дитини 14 років було діагностовано хронічний гангренозний пульпіт 45 зуба. Лікар-стоматолог вибрав метод лікування: вітальна екстирпація. Під час медикаментозної обробки кореневих каналів був використаний антисептик перекись водню. Кореневі канали було запломбовано резорцинформаліновою пастою. Яку помилку зробив лікар-стоматолог?

А. Неправильний вибір антисептика

B.Неправильний вибір пасти для обтурації кореневого каналу

C.неправильний вибір методу лікування

6.Під час лікування біологічним методом пульпіту в постійному зубі у дитини 10 років лікар-стоматолог для проведення антисептичної обробки відпрепарованої каріозної порожнини використовував 1% розчин хлоргексидину. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

А. Не правильний вибір антисептика

B.неправильний вибір методу лікування

C.Помилок у лікуванні немає

7.Під час ендодонтичного лікування хронічного фіброзного пульпіту в 36 зубі у дитини 12 років лікар-стоматолог перфорував апікальний отвір. Яку помилку зробив лікар стоматолог?

А. Помилок у лікуванні немає В. Не визначив робочу довжину зуба

С. Неправильний вибір ендодонтичного інструменту

8.Під час лікування біологічним методом гіперемії пульпи в 11 зубі лікарстоматолог для прямого покриття пульпи використав лікувальну пасту “Life” з послідуючим закриттям каріозної порожнини скоіономерним цементом. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

А. Неправильний вибір лікувальної прокладки

B.Неправильний вибір методу лікування

C. Помилок у лікуванні немає

9. Під час пломбування кореневого каналу 21 зуба в дитини 13 років лікарстоматолог вибрав йодоформну пасту для обтурації кореневого каналу. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

А. Помилок у лікуванні немає

B.Неправильний вибір методу лікування

C.Неправильний вибір матеріалу для обтурації

10.Під час лікування хронічного фіброзного пульпіту 36 зуба у дитини 8 років методом девітальної ампутації лікар-стоматолог використовував в перше відвідування девіталізуючу пасту на основі миш’яковистого ангідриду. Якої помилки припустився лікар-стоматолог?

А. Неправильний вибір девіталізуючої пасти

B.Неправильний вибір методу лікування

C.Помилок у лікуванні немає

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи.

4.1. Перелік практичних завдань

1. Провести курацію хворого у якого, при лікуванні пульпіту постійного зуба були допущені помилки 2. На рентгенограмах розібрати помилки та ускладнення при лікуванні пульпітівпостійних зубів.

4.2. Професійний алгоритм для оволодіння практичними навичками та професійними вміннями.

Алгоритм виконання стоматологічної маніпуляції перепломбування кореневих каналів 46 зуба