23.1. Передлежання плаценти

Передлежанням плаценти (placenta praevia) називається стан, при якому плацента прикріпляється в

нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Ця патологія

зустрічається в 0,3-0,9% пологів.

Основними причинами передлежання плаценти можуть бути: зміни слизової оболонки матки після

перенесених запальних процесів, значних пошкоджень при штучних абортах і вишкрібанні порожнини матки;

аномалії розвитку, інфантилізм, фіброміома матки; застосування внутрішньоматкових контрацептивів; запізніле

виникнення протеолітичних властивостей ферментів трофобласту.

Передлежання плаценти частіше спостерігається у повторновагітних в порівнянні з першовагітними, у

кілька разів частіше зустрічаються аномалії прикріплення: прирощення та щільне прикріплення плаценти.

Передлежання плаценти має такі різновиди:

1. Повне (placenta praevia centralis), або центральне, при якому плацента повністю перекриває

внутрішнє вічко матки.

2. Неповне (часткове) (placenta praevia parcialis) – плацента розміщена або біля краю внутрішнього

вічка (крайове передлежання) (placenta praevia marginalis), або перекриває його до 2/3 (бокове передлежання)

(placenta praevia lateralis).

Дуже рідко зустрічається поєднання передлежання плаценти з частковим її прикріпленням до стінок

шийки матки, так звана шийкова плацента (placenta cervicalis або placenta isthmicocervicalis).

Враховуючи здатність плаценти до міграції, тобто пересуванню по стінці матки вгору зі збільшенням

терміну вагітності, передлежання плаценти в ІІ триместрі вагітності спостерігається в 8-10 раз частіше, ніж

напередодні пологів.

Найяскравішим клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча, яка з’являється в другій

половині вагітності, в І та в ІІ періодах пологів. Особливостями такої кровотечі є раптовість (з’являється без

видимої зовнішньої причини), не супроводжується відчуттям болю, часто починається в стані спокою, вночі.

Кровотечі, як правило, повторюються, причому їх характер не можна передбачити. У третьому триместрі

вагітності кровотечу можуть спровокувати фізичні навантаження, статевий акт, акт дефекації, вагінальне

дослідження.

Розвиток кровотечі під час вагітності обумовлений розтяганням нижнього маткового сегмента, який

поступово входить до складу плодовмістилища. Розвитку відшарування плаценти сприяють скорочення матки,

особливо в пологах, коли кожна перейма супроводжується підвищенням внутрішньоматкового тиску, що

приводить до випинання плаценти і плідних оболонок у просвіт внутрішнього маткового вічка. Стінки

нижнього маткового сегмента і шийки матки в цей самий час зміщуються за рахунок ретракцій маткових м’язів,

ще більше порушуючи прикріплення плаценти до стінок матки. При цьому ділянка плаценти передчасно

відшаровується від стінки матки внаслідок нездатності плаценти до розтягування. Матково-плацентарні

судинні простори розриваються, виникає кровотеча, яка може зупинитися при відсутності перейм або

посилитися при їх продовженні і становить загрозу для життя жінки і плода. Кровотечі, які повторюються,

швидко зводять вагітну до анемії. Така жінка погано переносить крововтрату при пологах, що загрожує життю

роділлі.

Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти часто буває патологічним: спостерігаються

неправильні положення плоду, патологічні передлежання голівки, слабкість родової діяльності, яка обумовлена

недостатнім тиском частини плода, розташованої у вході в таз, на рецептори шийки матки. Нерідко

відмічається загроза невиношування вагітності.

У ІІІ періоді пологів часто порушуються процеси відшарування плаценти тому, що нижній сегмент

матки в ділянці плацентарної площадки скорочується погано, настає кровотеча, яка продовжується і в

післяродовому періоді.

Передлежання плаценти сприяє розвитку емболії навколоплідними водами. У результаті порушення

коагуляційних властивостей крові розвивається фібриноліз.

Ускладнений перебіг вагітності і пологів, виключення з кровообігу частини плаценти при кровотечі та

різні оперативні втручання приводять до гіпоксії плода, асфіксії та родової травми новонародженого.

Діагностика передлежання плаценти здійснюється методами зовнішнього та внутрішнього обстеження.

Високе стояння передлеглої частини плода свідчить про наявність передлежання плаценти. Вагінальне

дослідження проводять при розгорнутій операційній, дуже уважно і обережно. Для з’ясування джерела

кровотечі потрібно оглянути в дзеркалах шийку матки і піхву, щоб виключити поліп, рак шийки матки або

розрив варикозного вузла.

Ступінь передлежання плаценти встановлюють при вагінальному дослідженні при відкритті шийки

матки не менше, ніж на 4-6см. При повному передлежанні плаценти оболонки плідного міхура не

визначаються, при неповному передлежанні вони пальпуються поряд з плацентою. У ряді випадків один вид

передлежання може переходити в інший.

Аускультативно в ділянці нижнього сегменту матки визначається шум плацентарних судин.

Об’єктивним і нешкідливим методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове

дослідження, яке дає можливість визначити локалізацію плаценти. Бажано проводити УЗД дослідження в

динаміці (в 16, 25-26, 34-36 тижнів вагітності). До втілення в практику акушерів УЗД з метою визначення

передлежання плаценти проводили інструментальні методи дослідження: цистографію (визначається

збільшення простору між сечовим міхуром і голівкою плода); плацентографію (введення в кровообіг

контрастних речовин, які накопичуються в судинах плаценти). Проте ці методи небезпечні, тому їх не

використовують. Вагітна зі скаргами на кров’яні виділення повинна бути госпіталізована.

Лікування та обстеження вагітних з кровотечами в ІІ половині вагітності потрібно проводити тільки в

стаціонарі. Вибір лікування та його термін залежить від виду передлежання плаценти, інтенсивності кровотечі,

стану родових шляхів, та загального стану жінки і плоду. Консервативне лікування проводять при недоношеній

вагітності та при незначній кровотечі, яка не викликає вираженої анемії і задовільному стану у жінки .

Призначають суворий ліжковий режим, повторне переливання невеликих доз крові, препарати токолітичної і

спазмолітичної дії, антианемічні засоби, які нормалізують матково-плацентарний кровообіг, зміцнюючи

судинну стінку, підвищують згортальні властивості крові. Можливе призначення препаратів седативної дії

(коріння валеріани, трава пустирника, седуксен). Проводиться профілактика ендометриту та гіпоксії плода.

Вагітним з передлежанням плаценти проносні засоби протипоказані. При необхідності призначають

очисну клізму.

З метою сприяння міграції плаценти проводиться накладання циркулярного шва на рівні внутрішнього

вічка з 20 до 28 тижнів вагітності.

Показанням до проведення кесарського розтину при передлежанні плаценти є:

– повне передлежання плаценти на 38 тижні вагітності;

– одномоментна крововтрата 250мл і більше при кровотечі, яка продовжується;

– кровотечі, що повторюються, об’єм яких перевищує 200мл;

– поєднання невеликих крововтрат з анемією і гіпотонією;

– кровотечі при неповному передлежанні плаценти в поєднанні з іншою акушерською і соматичною

патологією.

У цих випадках операція проводиться по життєвим показникам збоку матері, незалежно від терміну

вагітності та стану плода.

При неповному передлежанні плаценти і незначній кровотечі в родах можливе родорозрішення через

природні родові шляхи. Для зменшення або припинення кровотечі застосовується операція розриву плідних

оболонок, завдяки чому відшарування плаценти припиняється, а передлегла частина плода опускається нижче і

притискує плаценту до стінки матки. При недостатності ефекту цієї операції і нежиттєздатному плоді на шкіру

голівки плода можна накласти двозубі щипці (по Уілт-Іванову), до рукоятки яких підвішують вантаж 300-400г,

завдяки чому голівка опускається і притискує плаценту до стінки матки, що сприяє припиненню кровотечі. При

наявності змішаного сідничного передлежання при достатньому розкритті маткового зіву (6-10см) можливо

звести ніжку плода, яка притискує плаценту до стінки матки, кровотеча припиняється. Зараз ці операції не

виконуються або виконуються рідко і головним чином при нежиттєздатному плоді. Якщо вище перераховані

методи не дали ефекту і відсутня пологова діяльність, то виконується кесарський розтин.

Кесарський розтин проводять також при поєднанні передлежання плаценти з іншими акушерськими

ускладненнями, навіть при помірній кровотечі (неправильне положення плода, пологи у літньої першороділлі,

вузький таз та інші).

Консервативне ведення пологів можливе при неповному передлежанні плаценти і припиненні

кровотечі після амніотомії. Амніотомія проводиться при родовій діяльності, розкритті шийки матки на 5-6см

при відповідності розмірів голівки плода і таза жінки, при потиличному передлежанні плода і відсутності

патології скоротливої діяльності матки.

Принципами консервативного ведення пологів є: рання амніотомія з попереднім введенням

спазмолітиків (но-шпа, папаверін, баралгін); внутрішньовенне введення спазмолітиків в першому періоді

пологів, готовність до інфузійної терапії, ручне відділення плаценти з контролем цілісності матки,

профілактика гіпотонічної кровотечі шляхом введення утеротоників (метилергометрин, окситоцин та ін.), при

продовженні кровотечі показана лапаротомія і екстирпація матки.

Виписка вагітних з передлежанням плаценти провидиться лише після родорозрішення.

Прогноз для жінки досить серйозний. При наданні своєчасної допомоги ризик значно зменшується і

більшість породіль повністю виздоровлюють із збереженням працездатності і функціональної повноцінності

репродуктивної системи.

Профілактика передлежання плаценти направлена на боротьбу з абортами, попередження і своєчасне

лікування запальних процесів статевих органів.