1. Яка вагітність називається багатоплідною?

2. Перерахуйте причини виникнення багатоплідної вагітності.

3. Як виникають одно-, двояйцеві двійні?

4. Чим відрізняються однояйцеві двійнята від двояйцевих?

5. Діагностика багатоплідної вагітності.

6. У чому особливості перебігу багатоплідної вагітності?

7. У чому полягає профілактика ускладнень при багатоплідній вагітності?

8. Які ускладнення найчастіше виникають в пологах?

9. Які особливості перебігу пологів при багатоплідді?

10. Як ведеться перший період пологів при багатоплідді?

11. Особливості ведення періоду виганяння.

12. Як потрібно вести післяпологовий період при багатоплідній вагітності?

РОЗДІЛ 17

НЕВИНОШУВАННЯ І ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

17.1. Невиношування вагітності

Невиношування вагітності – одне з найчастіших ускладнень гестаційного процесу і частота його від 15

до 20% всіх бажаних вагітностей, в тому числі 5-10% складають передчасні пологи. Загроза переривання

ускладнює перебіг вагітності майже у 40% жінок. Серед мертвонароджених дітей недоношені новонароджені

становлять понад 50%, а серед померлих у ранньому неонатальному періоді – 70-80%. Показник перинатальної

смертності, при невиношуванні вагітності, в 30-40 разів вищий за такий при своєчасних пологах.

Поняття невиношування вагітності поєднує в собі випадки самовільного її переривання в терміні до 37

тижнів і складається із понять раннього самовільного аборту (до 12 тижнів); пізнього самовільного аборту (від

13 До 28 тижнів); передчасних пологів (від 29 до 37 тижнів). Викиднем, що не стався, називають вагітність у

випадках внутрішньоутробної загибелі плода до 28 тижнів вагітності; родами, що не відбулися – пологи після

29 Тижня вагітності. Наявність двох і більше випадків невиношування вагітності в анамнезі є підставою для

встановлення діагнозу: “Звичне невиношування”.

Поняття невиношування вагітності та передчасні пологи по своїй суті з часом змінились і особливо це

стосується поняття “недоношена дитина”. Так, з 1948 року (рішення Всесвітньої Асамблеї при Лізі Націй) до

останнього часу, на Україні недоношеними вважали дітей, що народилися після 28 тижнів вагітності з вагою

тіла від 1000г до 2500г та зростом від 35см до 46см, а передчасні пологи – пологи які настають при терміні

вагітності від 28 до 37 тижнів (Наказ N 31 МОЗ України від 19.02.96 р.). З 1972 року (згідно з рекомендаціями

ВООЗ) недоношеними слід вважати всіх дітей, що народилися з 22 до 38 тижня вагітності, незалежно від їх

маси.

Причини невиношування вагітності різноманітні. За даними Седельнікової В.М. (1986 р.), виділяють

такі: наявність генітальної і екстрагенітальної інфекції, токсоплазмоз, ендокринні захворювання, статевий

інфантилізм, ускладнення під час вагітності (токсикози, багатоводдя), екстрагенітальні захворювання, вади

розвитку матки і плоду, пухлини матки, імунологічна несумісність матері і плода по Rh-фактору або по групі

крові, істміко-цервікальна недостатність (шийка матки поступово розкривається і не утримує плід в порожнині

матки), генетична патологія матері і плода, соціально-біологічні фактори (вік, кількість родів і абортів у жінки,

склад родини, характер роботи, погані звички, харчування і т.і.).

Патогенез невиношування вагітності частіше є багатофакторним. Причину, з якою вагітність

переривається в І триместрі, можна з’ясувати приблизно у 40% жінок, в ІІ – у 30%. У зв’язку з цим більшість

запропонованих етіопатогенетичних класифікацій неповноцінні. Ранні самовільні аборти, в основному,

обумовлені генетичними дефектами продукту запліднення, імунологічними або ендокринними причинами, які

порушують фізіологію імплантації і плацентації, в той час, як пізні викидні та передчасні пологи обумовленні

переважно загальними материнськими причинами (інфекції, метаболічні захворювання, істмікоцервікальна

недостатність, травми, ускладнення вагітності та ін).

Істміко-цервікальна недостатність – це патологія, яка виникає внаслідок неспроможності замикаючої

функції шийки матки. Недостатність шийки матки виникає внаслідок структурних і функціональних змін

істмічної частини матки і може бути органічною і функціональною.

Найчастіше причиною органічної істміко-цервікальної недостатності є передуючі вагітності

вискрібання порожнини матки, які супроводжуються механічною ділятацією шийки матки, та розриви шийки

матки після патологічних родів.

Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності складний і недостатньо вивчений. Інколи

зустрічається вроджена істмікоцервікальна недостатність у жінок із гіпоплазією матки при генітальному

інфантилізмі і у жінок із вадами розвитку матки. Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній

недостатності пов’язаний із скороченням і пом’якшенням шийки матки, відкриттям внутрішнього вічка і шийки

матки, внаслідок чого плодове яйце не має фізіологічного опору в нижньому сегменті матки. При прогресуванні

вагітності плодові оболонки вип’ячуються у розширений канал шийки матки, інфікуються, розриваються і

настає аборт.

В залежності від прояву симптомів в клінічному перебігу самовільного викидня виділяють: загрозу

самовільного викидня, викидень, що розпочався, викидень в ходу, повний і неповний аборт.

При загрозі викидня (abortus imminens) відмічаються почуття важкості або незначний тягнучий біль

внизу живота, в області крижів. При аборті в ІІ триместрі біль може носити характер перейм. Кров’яні

виділення майже відсутні або незначні у вигляді прожилок крові в слизовому вмісті канала шийки матки.

Шийка матки сформована, розташована ексцентрично, зовнішнє вічко закрите, тонус матки підвищенний.

Розмір матки відповідає терміну вагітності (рис.36). Проведення зберігаючої терапії дає можливість

пролонгувати вагітність.

При викидні, що розпочався (abortus incipiens), переймоподібний біль більш виразний, ніж при

загрожуючому викідні. З’являються кров’яні виділення. Плодове яйце відшаровується частково, тому розмір

матки залишається відповідним терміну вагітності. Шийка матки сформована, цервікальний канал або

закритий, або дещо відкритий (рис.37). При істміко-цервікальній недостатності болю немає, канал шийки матки

дещо відкритий, шийка пом’якшена, центрована, скорочена. При проведенні відповідної терапії вагітність

вдається зберегти.

Аборт в ходу (abortus progrediens) супроводжується переймоподібними болями внизу живота, значною

кровотечею із статевих шляхів. Шийка матки центрована, скорочена, канал її відкритий, елементи плодового

яйця знаходяться в шийці і можуть визначатись у піхві (рис.38). Зберігаючу терапію не проводять.

При неповному аборті (abortus incompletus) плодове яйце частково розташоване за межами порожнини

матки, характерний значний переймоподібний біль внизу живота та різної інтенсивності кровотеча із піхви.

Шийка матки розкрита, матка м’яка, розміри її визначаються меншими, за ті, що відповідають терміну

вагітності. У порожнині матки затримуються елементи плодового яйця у вигляді оболонок та шматочків

хоріону (плаценти) (рис.39).

Повний аборт (abortus completus), який частіше має місце в пізніх термінах, характеризується повним

виділенням плодового яйця із порожнини матки. Матка скорочується, стає меншою, ніж повинна бути у

відповідному гестаційному терміні, кровотеча припиняється.

При аборті, що не відбувся (missed abortion), плодове яйце після своєї загибелі залишається в

порожнині матки і піддається вторинним змінам, навколоплідна рідина поступово всмоктується. Жінка

перестає відчувати себе вагітною, розміри матки менші на відповідний термін вагітності. Проводиться

інструментальне випорожнення порожнини матки.

Передчасні пологи вважають за доцільне розподіляти на загрожуючі, такі, що розпочинаються та

розпочалися.

Загрожуючі передчасні пологи характеризуються болями в попереку та нижній частині живота.

Збудливість та тонус матки підвищені. При піхвовому дослідженні знаходять центровану сформовану шийку

матки, зовнішнє вічко шийки матки закрите.

При передчасних пологах, що розпочалися, з’являються переймоподібний біль внизу живота або

регулярні перейми. При піхвовому дослідженні знаходимо зміни шийки матки (скорочення, згладжування,

відкриття на 2-4см). Передчасні пологи у 40% випадків розпочинаються з передчасного розриву плодових

оболонок. Родова діяльність частіше носить патологічний характер. При істміко-цервікальній недостатності

такі пологи бувають швидкі. В той час тривалість таких пологів може збільшуватись внаслідок

непідготовленості шийки матки при передчасному розриві плодових оболонок в ІІІ триместрі вагітності, що

супроводжується висхідним інфікуванням плода, розвитком хоріонамніоніту та септичних ускладнень в

післяродовому періоді. Передчасні пологи інколи пов’язані із кровотечею, яка виникає внаслідок передчасного

відшарування нормально розташованої плаценти.

Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярною родовою діяльністю, внаслідок якої

відмічаються значні структурні зміни шийки матки (її пом’якшення, згладження, відкриття понад 4-5см). Як

правило, в усіх випадках передчасні пологи супроводжуються гіпоксією плода.