11.5. Клінічний перебіг пологів

Родовий акт поділяється на три періоди: перший – період розкриття шийки матки, другий – період

зганяння плоду, третій – послідовий період.

Перший період пологів починається з першими регулярними переймами через 10-15 хв, які потім

стають дедалі частішими і сильнішими та призводять до структурних змін у шийці матки (згладжування її і

розкриття маткового вічка) і закінчується повним (10-12см) розкриттям зовнішнього вічка шийки матки. При

такому розкритті шийка матки пропускає голівку і тіло зрілого плода.

Зона спонтанного збудження матки (“водій ритму”) виникає на момент пологів в ділянці кута матки

(частіше правого) і розповсюджується від дна її на тіло, а потім поступово згасає в ділянці нижнього маткового

сегменту, що клінічно проявляється його розслабленням і розтягненням. З розвитком пологової діяльності

поступово зникає запираюча функція шийки матки, що обумовлено зниженням в крові рівня прогестерону і

релаксину (ендогенних гормонів, які виробляються плацентою).

Згладжування шийки матки у першороділь відбувається послідовно, починаючись з зовнішнього вічка,

поступово переходячи на всю шийку матки, а у жінок, які народжують повторно – одночасно, у зв’язку з

деякими розкриттями зовнішнього вічка на початку першого періоду пологів.

Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів (латентна фаза) складає 0,35см/год; в активній

фазі (відкриття від 3 до 8см) – 1,5-2см/год у першороділь і 2-2,5см/год у жінок, які народжують повторно.

Розкриття маткового вічка від 8 до 10см (фаза уповільнення) перебігає більш низькими темпами – 1-1,5см/год.

При використанні спазмолітичних і знеболюючих засобів швидкість розкриття шийки матки зростає.

Як правило, в кінці першого періоду внаслідок підвищення внутрішньоматкового тиску наступає

розрив плідного міхура. Внаслідок притиснення голівки до входу в малий таз, по найбільшій її окружності вона

щільно обхоплюється м’якими тканинами родового каналу і створюється “смуга стикання”. Навколоплідні води

у зв’язку з цим поділяються на передні і задні. Після розривання плідного міхура виливаються передні води

(100-150мл). Задні води (основний об’єм навколоплідних вод) відходять відразу після народження дитини.

Плідний міхур має визначне значення у фізіології пологів. Він тисне на внутрішню поверхню шийки

матки, де є велика кількість рецепторів, і в наслідок їх подразнення не тільки посилюються спонтанні

скорочення матки, але й прогресує розкриття шийки матки. Іноді плідний міхур розривається при неповному

розкритті вічка, а іноді навіть до початку пологів. Якщо він розривається при неповному розкритті вічка –

говорять про раннє відходження вод; відходження навколоплідних вод до початку родової діяльності називають

передчасним. Раннє і передчасне відходження вод несприятливо впливає на перебіг пологів.

У перебігу пологів слід розрізняти латентну, активну фази і фази уповільнення.

Латентна фаза – це проміжок часу від початку регулярних перейм до появи структурних змін у шийці

матки (до відкриття маточного вічка на 3-4см). У латентній фазі скоротлива діяльність добре піддається

фармакологічному впливу (токолізу). Тривалість латентної фази у першороділь складає 6-7 годин, а у жінок, що

народжують повторно, 4-5 годин і залежить від стану зрілості шийки матки, числа пологів в анамнезі, впливу

фармакологічних засобів і не залежить від маси плоду. Інколи латентну фазу не вдається фіксувати, тому

протягом 4 тижнів до пологів наступає згладжування і розкриття шийки матки до 3-4см.

За латентною фазою наступає активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям

маткового вічка. У цій фазі розрізняють початкову акселерацію, максимальний підйом і уповільнення. Активна

фаза пологів коли розкриття шийки матки досягає 3-8см.

Фаза уповільнення пояснюється заходженням шийки матки за голівку плода наприкінці першого

періоду плода, тобто при швидкому опусканні голівки. Тривалість періоду розкриття у вагітних, що

народжують вперше – 8-10 год, у повторнонароджуючих 6-8 год.

Другий період пологів (період зганяння) починається після повного відкриття шийки матки (10-12см) .

До перейм приєднуються потуги. Потуги настають рефлекторно, внаслідок подразнення частиною плода, яка

передлежить, нервових елементів, закладених у шийці матки, параметральній клітковині і м’язах тазового дна.

Потуги виникають мимовільно, проте роділля до певної міри може регулювати їх (посилювати або гальмувати).

Вони відіграють роль тільки в момент зганяння плода і посліду. Під час потуг підвищується

внутрішньочеревний тиск. Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і

внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору,

тобто малого тазу.

Під час другого періоду пологів завершується біомеханізм пологів. Термін другого періоду пологів в

середньому складає при перших пологах 1-1,5 години, при повторних 30-60 хв Спочатку голівка з’являється із

статевої щілини тільки під час потуг (врізування голівки), потім голівка просувається вперед і не зникає після

припинення чергової потуги (прорізування голівки).

Першою прорізується потилична ділянка голівки плода, потім із статевої щілини прорізуються тім’яні

горби. Після народження потилиці і тім’ячка з родових шляхів з’являються лоб і обличчя плода, в цей час

напруження промежини досягає найбільшої сили. При потугах, що тривають, відбувається повертання тулуба

плода, внаслідок чого голівка робить свій зовнішній поворот. Народження плечового поясу, тулуба і ніжок

завершує народження плода.

Приймання пологів полягає в акушерській допомозі роділлі, або “захисту промежини”: це сукупність

послідовних маніпуляцій наприкінці другого періоду пологів, направлені на сприяння фізіологічному

механізму пологів і на попередження родового травматизму.

Третій період пологів – послідовий період. Починається після народження дитини. Завдяки

скороченням матки (переймам) проходить відокремлення плаценти від її стінки, а виділення посліду з статевих

шляхів здійснюється завдяки переймам та потугам. Швидкість виділення плаценти та виділення посліду із

матки знаходиться у прямій залежності від інтенсивності моторної функції матки. Виділяють дві фази

послідового періоду:

1. Фаза відокремлення плаценти.

2. Фаза виділення (народження) посліду.

У першу фазу відокремлення плаценти може проходити з центру, утворюючи ретроплацентарну

гематому (по Шультце). Так як кров не може вилитися vis a tergo, то при наступній схватці вона сприяє

повному відшаруванню, тому що центр плаценти вип’ячується у порожнину матки та ретракція захвачує все

більшу кількість м’язових пучків ексцентрично. При цьому способі відшарування плаценти в першу фазу

проходить безкровно, а послід народжується так, що плацента залишається завернутою всередину водною

(зовнішньою) та ворсинчатою (внутрішньою) оболонками разом з кров’ю, що вилилася під час відокремлення.

При відокремленні плаценти з переферії (по способу Дункана) у першій фазі послідового періоду

з’являється помірна венозна крововтрата, плацента народжується з вивернутими оболонками боком, без крові

між оболонками.

Фаза народження посліду проходить під дією скорочень м’язів тазового дна та рефлекторної або

спонтанної потужної діяльності, іноді без допомоги скорочень матки.

Для народження посліду досить однієї потуги, що проходить безболісно. Клінічні спостереження

послідового періоду передбачають очікувально-активне його ведення. Воно направлене на своєчасне

розпізнання відділення плаценти від стінок матки. Про останнє судять по ряду ознак (Шредера, Альфельда,

Мікуліча, Чукалова-Кюстнера та ін). Використовують раціональні способи, що сприяють народжуванню

посліду. Це спосіб Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Послідовий період завжди супроводжується крововтратою. Фізіологічною крововтратою вважається

крововтрата до 250мл, або до 0,5% від маси тіла породілі. Патологічною – більше 0,5% маси тіла. Тривалість

послідового періоду від 5 до 30 хв