5.5. Артроз

Наиболее частой причиной артроза являются микротравмы сустава при нарушениях функциональной ок­клюзии.

Двусторонняя симметричная

функция ВНЧС в норме обеспечи­вается сохранностью боковых зубов, беспрепятственной функциональ­ной окклюзией, двусторонней сим­метричной работой жевательных мышц. Основная жевательная на­грузка концентрируется в области боковых зубов, которые, сохраняя центрическое положение суставных головок в ямках, обеспечивают нор­мальную гемодинамику и функцию сустава. При нарушениях функцио­нальной окклюзии возникают пре­пятствия для динамических сколь­зящих контактов зубов при жева-

нии, микротравмы мягких тканей сустава, диска, связок, суставных хрящей. Функция жевательных мышц перестраивается для преодо­ления окклюзионных препятствий, формируется определенный тип же­вания (справа, слева, в области пе­редних зубов и т.д.). Это создает условия, при которых мягкие ткани сустава в одних участках подверга­ются компрессии, а в других — ди-стракции. Повышенная нагрузка на суставной хрящ и субхондральные костные ткани способствует образо­ванию трещин хряща, костных раз­растаний — экзофитов, что приво­дит к деформации головки. В более глубоких отделах суставной головки преобладает остеопороз с образова­нием кист, окруженных поясом склерозированной кости. Внутри­суставные связки становятся утол­щенными, разрыхленными, количе­ство синовиальной жидкости умень­шается.

На стороне более благоприятных окклюзионных контактов преобла­дают шарнирные движения сустав­ной головки. Со временем, если причина нарушения окклюзии не устранена, суставная головка сме­щается вверх, назад и наружу (на рентгенограмме — уменьшение сус­тавной шели).

На противоположной стороне до­минируют протрузионные движе­ния суставной головки, при смыка­нии челюстей она смещается впе­ред, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Происходит перерас­тяжение суставных тканей. Боль в суставе, как следствие травмы нер­вных окончаний, усиливает рас­стройство кровообращения.

Патогенез микротравматических артрозов ВНЧС при нарушени­ях функциональной окклюзии мож­но представить следующим обра­зом: мышечно-суставная дисфунк­ция -> дислокации суставных го­ловок и дисков -» артроз (склерози-рующий, а затем деформирую­щий) -> фиброзный анкилоз ВНЧС.

162

Рис. 5.26. Анатомические препараты ВНЧС в норме (а) и с начальными при­знаками повреждения суставного хря­ща, деструкцией костной замыкатель-ной пластинки суставной головки (б) [Steinhardt G., 1947]. Суставная головка обозначена стрелкой.

Основные патологоанатомиче-ские изменения:

1. поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появ­ ляются трещины, очаги деструкции (рис. 5.26);

2. костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхно­ сти (рис. 5.27);

3. утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стади­ ях заболевания).

Клиническая картина и диагнос­тика. Заболевание начинается неза­метно с хруста, щелканья, тугопод-вижности, скованности сустава по

утрам. В течение дня нижняя че­люсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую по­году, после длительного разговора, при жевании твердой пищи.

«Суставные» симптомы: тугопод-вижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («старто­вые» боли). Внесуставные симпто­мы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, ску­ловую, затылочную, подчелюст­ную области, плечо, небо, горло, язык.

Рис. 5.27. Деформирующий артроз ВНЧС [Steinhardt G., 1947].

а — остеофиты поверхности суставной го­ловки, деформация и уплощение диска; б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки.

163

Суставной шум всегда предшест­вует боли. Окклюзионные наруше­ния возникают раньше суставных симптомов. Пальпация сустава без­болезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается зигзагообраз­ное смещение нижней челюсти при открывании рта.

Отсутствие боли в начальных ста­диях артроза объясняется преиму­щественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окон­чаний; суставная капсула и синови­альная оболочка вовлекаются в процесс позднее.

В ряде случаев дислокации сус­тавной головки и диска являются приспособлением «здорового» со­членения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно рабо­тающий) нередко причиняет боль­ше неудобств, чем пораженный.

Суставной шум — ранний при­знак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгеноло­гических симптомов.

При артрозе, связанном с нару­шениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные кон­такты зубов справа и слева в цент­ральной, передней и боковых ок-клюзиях на рабочих сторонах, не­соответствие поперечных и продо­льных размеров зубных рядов, су­перконтакты на рабочей и балан­сирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жева­тельных мышц (антагонистов и си-нергистов).

Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторо­нах, неприятные ощущения в жева­тельных мышцах возникают до по­явления «суставных» симптомов.

Частой причиной дислокации су­ставного диска кпереди является дистальное смещение суставной го­ловки.

Артрозы следует отличать от мы-шечно-суставной дисфункции, при

164

которой отсутствуют рентгенологи­ческие изменения в суставе.

Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема дефор­мации. При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки.

ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязыч-ных — увеличивается. Имеется тес­ная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъ-язычных мышц с аналогичными по­казателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъ-язычных мышц. Найдена тесная прямая корреляционная связь сред­них амплитуд ЭМГ-активности же­вательной мышцы на привычной стороне жевания и наружной кры­ловидной мышцы на противопо­ложной стороне: чем выше ЭМГ-ак­тивность жевательной мышцы рабо­чей стороны, тем больше ЭМГ-ак­тивность наружной крыловидной мышцы противоположной стороны.

Обострение артрозов сопровож­дается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, и повышением активности мышц дна полости рта.

Изменения ЭМГ-активности мышц можно обнаружить на ран­них стадиях артроза, когда рентге­нологические изменения не выяв­ляются. Признаком артроза ВНЧС является увеличение продолжитель­ности мандибулярного рефлекса до 90 миллисекунд (норма в пределах 26 миллисекунд).

Причина удлинения периода «молчания» при заболеваниях сус­тава не ясна. Источником увеличе­ния этого периода могут быть сама мышца (изменение чувствительно­сти мотоневронов), ядра тройнич­ного нерва.

Рис. 5.28. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при откры­том рте).

Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах вы­ражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артро­зах отмечаются уплощение сустав­ной ямки, суставной головки и бу­горка, укорочение шейки суставно­го отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеден­ной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 5.28).

На реограммах ВНЧС при артро­зе отмечаются снижение основной амплитуды, уплощенная или горбо-видная вершина, смещение инцизу-ры в верхнюю часть катакроты, до­полнительные волны на катакроти-ческой части. Эти нарушения боль­ше выражены на балансирующей стороне. После функциональных нагрузок исходные показатели ге­модинамики на балансирующей стороне восстанавливаются позже, чем на привычной стороне жевания [Хватова В.А., 1985].

По данным КТ и МРТ, морфоло­гические изменения костных сус-

тавных поверхностей головки могут быть в виде пролиферативных из­менений с образованием краевых остеофитов, субхондрального скле­роза и субхондральных эрозий, а также в виде деформации голов­ки — ее уплощения, потери округ­лости без остеофитов. Ранними признаками этих изменений явля­ются снижение сигнала на Т1 ВИ и повышение сигнала на Т2 ВИ со стороны головки как симптом оте­ка костной ткани из-за возрастаю­щей репаративной костной актив­ности. Оценка протяженности ко­стных изменений важна для выра­ботки тактики лечения.

Лечение артроза ВНЧС комплек­сное (медикаментозное и хирур­гическое), включает все виды ок-клюзионной коррекции. Показано проведение физиотерапии (1 раз в год).

Приводим пример.

Пациент Г., 46 лет, обратился с жа­лобами на резкий «стук» в ВНЧС слева при жевании, слышимый окружающи­ми, чувство напряжения, скованности в жевательных мышцах, онемение кожи лица околоушной области слева, вре­менами боль в суставе справа. С детст-

165

300 мкВ

0,075 с

Рис. 5.29. Нарушение функциональной окклюзии, артроз ВНЧС у пациента Г.

А — модели челюстей до лечения в привычной (а), правой (б) и в левой боковой (в) окклю-зиях. Вид жевательных зубов справа; Б — модели челюстей до лечения в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях. Вид жевательных зубов слева; В — окклюзионная поверхность зубного ряда нижней челюсти до (а) и после (б) лечения. Балансир «Гнатомата» ориентиро­ван по окклюзионной поверхности; Г — сагиттальные томограммы ВНЧС в привычной ок­клюзии до (1) и после (2) окклюзионной коррекции; а — справа, б — слева; Д — время реф­лекторного торможения активности левой (вверху) и правой (внизу) жевательных мышц при артрозе ВНЧС до (а) и после (б) лечения.

166

0,1 ОМ

Рис. 5.29. Продолжение.

Е — реоартрограммы до (а) и после (б) окклюзионной коррекции: 1 — ЭКГ; 2 — реограмма справа; 3 — рео-грамма слева; 4 — дифференцированная реограмма. Объяснение в тексте; Ж — модели челюстей после лече­ния при смыкании челюстей в левой боковой (а) и в центральной (б) окклюзиях.

ва отмечает «неудобство» при жевании слева, однако появление указанных жа­лоб связывает с удалением несколько лет назад верхнего правого зуба муд­рости.

Объективно: правосторонний тип жевания, в начале открывания рта сме­щение нижней челюсти вправо, затем после щелчка — зигзагообразно влево; амплитуда открывания рта 3,5 см; су­жение и укорочение зубных рядов; прикус во фронтальном участке орто-гнатический с глубоким резцовым пе­рекрытием, справа в области боковых зубов прогенически-латерогенический (рис. 5.29, А), слева — прогнатически-латерогнатический (рис. 5.29, Б). В правой боковой окклюзии на рабочей стороне групповой контакт боковых зу­бов, в левой — контакт резцов и клы­ков, дизокклюзия боковых зубов. При этом на балансирующей правой сторо­не имеется суперконтакт на дистальной поверхности второго верхнего и перед­ней поверхности третьего нижнего мо­ляров, супраокклюзия нижних резцов и

третьего нижнего моляра справа (рис. 5.29, В).

При внутриротовой регистрации движений нижней челюсти — затрудне­ние боковых движений влево. На са­гиттальных томограммах при смыкании челюстей в центральной окклюзии определяются сужение заднесуставной щели справа и расширение слева (рис. 5.29, Г).

Время рефлекторного торможения активности собственно жевательных мышц в 2—3 раза больше нормы (рис. 5.29, Д).

На реограммах ВНЧС с обеих сторон уплощенные вершины, инцизура сме­щена в верхнюю часть катакроты, рео-графический индекс снижен по сравне­нию с нормой на 18 %, индекс тонуса сосудов выше нормы на 30 % (рис. 5.29, Е).

Диагноз: микротравматический арт­роз ВНЧС, обусловленный нарушени­ем функциональной окклюзии.

Лечение: расширение зубного ряда верхней челюсти съемной пластинкой с

167

распилом и двумя винтами, удлинение переднего участка зубного ряда плас­тинкой с секторальным распилом и винтом. В связи с тем что атрофия ко­стной ткани пародонта нижних резцов составляла % длины корней этих зубов, форма нижнего зубного ряда во фрон­тальном участке была исправлена после удаления резцов, укорочения клыков и изготовления мостовидного протеза с опорой на клыки и первые премоляры. Нижний правый зуб мудрости удален. Рекомендованы левостороннее жевание в течение 3 нед, массаж области сустава и жевательных мышц, курс фонофореза гидрокортизона.

После завершения комплексного ле­чения наблюдалось значительное кли­ническое улучшение: уменьшился сус­тавной шум, исчезли напряжение и онемение кожи околоушно-жеватель-ной области.

Повторный осмотр проведен через 8 мес. Рецидива заболевания не было. Жевание двустороннее, девиация ниж­ней челюсти при открывании рта от­сутствует. Прикус ортогнатический, в боковых окклюзиях на рабочих сторо­нах имеются окклюзионные контакты щечных бугорков верхних и нижних боковых зубов (рис. 5.29, ж).

При регистрации готического угла наблюдается одинаковая амплитуда движений нижней челюсти вправо и влево. На сагиттальных томограммах ВНЧС определяется нормальное поло­жение суставных головок в положении центральной окклюзии.

Время рефлекторного торможения активности жевательных мышц незна­чительно отличается от нормы.

По данным реографических исследо­ваний, после лечения произошли следу­ющие изменения кровоснабжения ВНЧС: конфигурация реографических кривых приобрела более острую верши­ну, инцизура и дикротическая волна опустились в среднюю часть катакроты, исчезли дополнительные волны на ка-такротической части кривых, улучши­лось кровенаполнение, повысилась эла­стичность сосудов, снизился их тонус.