3.2. Рентгенологические методы исследования
Важной составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой рентгенографии: панорамная рентгенография, ортопантомография, томография ВНЧС и телерентгенография.
На панорамной рентгенограмме видно изображение одной челюсти, на ортопантомограмме — обеих челюстей.
Телерентгенографию (рентгенография на расстоянии) применяют для изучения строения лицевого скелета. При рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а также томографию. Обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа: на них не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные искажения, наложения окружающих костных тканей.
3.2.1. Томография височно-нижнечелюстного сустава
Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако томография является срезЪм в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.
Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. В области латерального полюса — это массив скуловой дуги, в области медиального полюса — каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более четкой, если имеется срез в середине головки, а наибольшие изменения при патологии наблюдаются у полюсов головок.
На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение суставной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в результате смещения головки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение суставной ще-
85
Рис. 3.29. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А — топография элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положении центральной (1), правой боковой (2) окклюзии и при открытом рте (3) в норме. Видна щель между костными элементами сустава — место для суставного диска; Б — схема для анализа сагиттальных томограмм: а — угол наклона заднего ската суставного бугорка к основной линии; 1 — переднесуставная щель; 2 — верхнесуставная щель; 3 — заднесустав-ная щель; 4 — высота суставного бугорка.
86
ли — смещение головки внутрь (медиально), а не только вниз (рис. 3.29, а). Расширение суставной щели на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком смещения нижней челюсти в сторону, где суставная щель уже [Stach-niss V., 1984].
Внутренние и наружные отделы сустава определяются на фронтальных томограммах. Ввиду асимметрии расположения ВНЧС в пространстве лицевого черепа справа и слева на одной фронтальной томограмме не всегда удается получить изображение сустава с обеих сторон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной укладки пациента. В зависимости от задач исследования применяют томографию элементов ВНЧС в боковых проекциях в следующих положениях нижней челюсти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии».
При томографии в боковой проекции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного на снимочный стол на живот, голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего используют глубину среза 2,5 см.
На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.
Средние размеры суставной щели (мм):
в переднем отделе — 2,2±0,5;
в верхнем отделе — 3,5±0,4;
• в заднем отделе — 3,7+0,3.
На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при открытом рте суставные головки располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных бугров.
Для создания параллельности сагиттальной плоскости головы и плоскости стола томографа, неподвижности головы во время томографии и сохранения этого же положения при повторных исследованиях используют краниостат.
На томограммах в боковой проекции измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 3.29, б): оценивают размеры и симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта.
Особый интерес представляет метод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода возможно изучение движения суставных головок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].