3.2.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени погло­щения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип ме­тода заключается в том, что иссле­дуемый объект послойно просвечи­вается рентгеновским лучом в раз­личных направлениях при движе­нии рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излуче­ния регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислите­льную систему (ЭВМ). После мате­матической обработки полученных

сигналов на ЭВМ строится изобра­жение исследуемого слоя («среза») на матрице.

Высокая чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обу­словлена тем, что получаемое изоб­ражение в отличие от обычного рентгеновского не искажается на­ложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же вре­мя лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии. По данным лите­ратуры, использование КТ и соче­тание ее с другими дополнительны­ми методами позволяют осущест­вить наиболее прецизионную диа­гностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые ре­шаются с трудом или совсем не ре­шаются с помощью послойной рентгенографии.

Оценку степени поглощения из­лучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относитель­ной шкале коэффициентов погло­щения (КП) рентгеновского излуче­ния. В данной шкале за 0 ед. Н (Н — единица Хаунсфилда) принято по­глощение в воде, за 1000 ед. Н. — в воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4—5 ед. Н. На компь­ютерных томограммах более плот­ные участки, имеющие высокие значения КП, представляются свет­лыми, а менее плотные, имеющие низкие значения КП, темными.

С помощью современных компь­ютерных томографов III и IV поко­лений можно выделить слои тол­щиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном вариан­те, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области. Метод по­зволяет бесконечно долго сохра­нять полученные томограммы на магнитных носителях и в любое

87

время повторить их анализ посред­ством традиционных программ, за­ложенных в ЭВМ компьютерного томографа.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

• полное воссоздание формы ко­ стных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе аксиаль­ ных проекций (реконструктивное изображение);

• обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;

• отсутствие наложений и проек­ ционных искажений;

• возможность изучения сустав­ ного диска и жевательных мышц;

• воспроизведение изображения в любое время;

• возможность измерения тол­ щины суставных тканей и мышц и оценки ее с двух сторон.

Применение КТ для исследова­ния ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г. A.Hiils в диссертации, посвященной кли-нико-рентгенологическим исследо­ваниям при функциональных нару­шениях зубочелюстно-лицевой сис­темы.

Основные показания к использо­ванию КТ: переломы суставного от­ростка, краниофациальные врож­денные аномалии, боковые смеще­ния нижней челюсти, дегенератив­ные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной те­рапии.

КТ позволяет полностью воссоз­дать формы костных суставных по­верхностей во всех плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных искажений [Хватова В.А., Корниен­ко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагнос­тики органических изменений

88

ВНЧС, не диагностируемых клини­чески. Решающее значение при этом имеет возможность оценки су­ставной головки в нескольких про­екциях (прямые и реконструктив­ные срезы).

При дисфункции ВНЧС КТ-ис-следование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, поло­жении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц (рис. 3.30).

КТ в сагиттальной проекции по­зволяет дифференцировать дисфун­кцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Рег-tes R., Gross Sh., 1995, и др.].

На рис. 3.31 представлены КТ ВНЧС в сагиттальной проекции справа и слева и схемы к ним. Ви­зуализировано нормальное положе­ние суставных дисков.

Приводим пример использования КТ для диагностики заболевания ВНЧС.

Больная М., 22 лет, обратилась с жа­лобами на боль и суставные щелчки справа при жевании в течение 6 лет. Во время обследования выявлено: при от­крывании рта нижняя челюсть смеща­ется вправо, а затем зигзагообразно со щелчком влево, болезненная пальпация наружной крыловидной мышцы слева. Прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием, интактные зуб­ные ряды, жевательные зубы справа стерты больше, чем слева; правосто­ронний тип жевания. При анализе фун­кциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлен балансирующий суперконтакт на дистальных скатах небного бугорка верхнего первого мо­ляра (задержка стирания) и щечного бугорка второго нижнего моляра спра­ва. На томограмме в сагиттальной про­екции изменений не обнаружено. На КТ ВНЧС в той же проекции в положе­нии центральной окклюзии смещение правой суставной головки назад, суже­ние заднесуставной щели, смещение вперед и деформация суставного диска (рис. 3.32, а). На КТ ВНЧС в аксиаль-

Рис. 3.30. КТ ВНЧС (аксиальная про­екция на уровне суставных головок) в норме. Видны обе суставные головки и равномерные суставные щели на всем протяжении (обозначены стрелками).

Рис. 3.31. КТ ВНЧС (сагиттальная про­екция) справа (а) и слева (б) и схемы к ним (норма). Правильное положение суставных головок (1) и дисков (2) в центральной окклюзии.

89

Рис. 3.32. КТ ВНЧС пациентки М. с мышечно-суставной дисфункцией.

А — сагиттальная проекция: справа дис­локация суставной головки (1) назад, а диска (2) — вперед; Б — аксиальная про­екция: асимметрия формы, размеров и по­ложения суставных головок (1), гипертро­фия наружной крыловидной мышцы слева (2), 3 — наружная крыловидная мышца справа.

ной проекции толщина наружной кры­ловидной мышцы справа 13,8 мм, сле­ва — 16,4 мм (рис. 3.32, б).

90

Диагноз: балансирующий суперкон­такт небного бугорка 16 и щечного бу­горка 47 в левой боковой окклюзии,

правосторонний тип жевания, гипер­трофия наружной крыловидной мыш­цы слева, асимметрия размеров и поло­жения суставных головок, мышечно-суставная дисфункция, дислокация кпереди диска ВНЧС справа, смещение суставной головки кзади.