Литературная страница

Медики любого благотворительного учреждения являются в ка­кой-то степени ответственными и хранителями чести друг друга. По­этому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о проис­шествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-ни­будь из его коллег; за исключением ограничений, содержащихся в следующем параграфе... Ни одно профессиональное обвинение, ни одному из помощников не может быть сделано врачом или хирургом ни публично, ни в частной беседе, не обратившись предварительно с жалобой к представителям медицинской профессии этого учрежде­ния, чтобы они могли вынести суждение об обоснованности его вы-

водов и о мерах, которые следует предпринять... Следует избегать не­прошеного вмешательства в лечение больного, находящегося на по­печении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых во­просов относительно пациента; не следует давать непрошеные сове­ты, относящиеся к болезни или способам ее лечения; нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие па­циента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергич­ное вмешательство не только оправдано, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренеб­режительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности, медик — со­сед, друг или родственник, узнавший о таких фактах, должен считать свое вмешательство обязательным. Но он должен тщательно удосто­вериться в том, что информация, на основании которой он действу­ет, обоснована; что его мотивы чисты и достойны, что его суждение о принятых мерах основано на опыте и практических знаниях, а не на спекулятивных или теоретических расхождениях во взглядах. Кон­кретные обстоятельства случая подскажут наиболее правильное пове­дение. Вообще говоря, первым шагом должен быть личный конфи­денциальный разговор с врачом, после чего, если необходимо, все может быть сообщено пациенту или его семье.

Т. Персиваль. Врачебная этика: Пер. с англ.

Называя медиков «хранителями чести друг друга», Т. Пер­сиваль в своей книге поднял впервые в медицинской этике и вопрос о коллективной моральной ответственности всех меди­цинских работников за судьбу пациентов, попавших в их

больницу.

Двести лет прошло после выхода в свет книги Т. Персива-ля. Но и сегодня можно твердо и уверенно сказать, что ни од­на из его рекомендаций не устарела.

Книга Т. Персиваля вышла в свет в начале XIX в., когда врачам приходилось все более и более осваивать навыки кол­лективной работы в «богоугодных заведениях», так как боль­шая часть больниц (госпиталей) являлись благотворительны­ми учреждениями, а люди более состоятельные предпочитали лечиться дома.

В этот период коллегиальность, коллегиальные отношения стали входить во все более сильные противоречия с личными интересами отдельных врачей, так как во всяком другом они видели конкурента. Окончательному разрыву врачей между собой помешало развитие медицины. Когда ее границы рас­ширились неимоверно, появилась специализация, так как один человеческий мозг стал не в состоянии охватывать все отрасли современной медицины, и врачи были вынуждены объединиться в коллективы. В одиночку они не могли оказать помощь на современном уровне при сложном заболевании.

В начале XX в. выходит новый труд, посвященный медико-этическим проблемам, книга А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности», ко-

392

393

торую поспешил перевести на русский язык В. Вересаев. В книге доктора А. Молля есть довольно обширная глава «Со­словные вопросы», целиком посвященная особенностям взаи­моотношений врачей. «Врачи пришли к сознанию, что органи­зация, объединение членов профессии в одно целое создает из них особую общественную единицу и придает им силу»,— пишет этот большой знаток медицинской этики. В то же время он с гру­стью констатирует: «Положение врачебного сословия точно так же, как и других сословий — адвокатского, судейского, духовного и вообще образованных классов, — значительно падает, и уваже­ние к врачам уменьшается. Это явление находится в известной связи, с одной стороны, с расцветом капитализма, а с другой стороны — с ростом могущества физического труда. Интеллек­туальная деятельность все больше и больше приобретает рыноч­ную цену. Эта деятельность, которая раньше нередко представ­ляла собой почетную обязанность и не подлежала оплате, те­перь оценивается на деньги».

Доктор А. Молль счел необходимым подробно разобрать основные положения сословного кодекса, установлением ко­торого на каждого врача накладываются определенные обя­занности. К чему же их «честь обязывает» {noblesse oblige)! Прежде всего, соблюдать определенные правила поведения по отношению к коллегам и ко всему врачебному сословию. А. Молль считает неэтичным для врачей рекламировать свою деятельность в каких-либо формах. Посещение пациента дру­гим врачом без ведома лечащего врача является, по его мне­нию, нарушением обязанности по отношению к последнему и в то же время по отношению ко всему сословию вообще. В связи с возможностью в настоящее время свободного выбо­ра врача вряд ли мы назовем это положение важным.

Книга А. Молля вышла в начале XX в. В конце XX в. был составлен «сословный кодекс» — «Хартия профессиональных медиков» (1999). Его составили американские врачи, а потом к ним присоединилась Европейская ассоциация врачей. Одним из важнейших положений этой хартии определяется «Привер­женность профессиональной ответственности». Текст Хартии гласит:

«Будучи медиками, врачи должны сотрудничать со своими коллегами для того, чтобы обеспечить как можно лучшую забо­ту о здоровье пациентов, уважительно относиться друг к другу, принимать участие в процессе самосовершенствования, включая применение мер воздействия и дисциплинарные взыскания к сво­им коллегам, которые не соответствуют профессиональным стандартам. Необходимо также определять и организовывать образовательные и стандартоустанавливающие процессы для настоящих и будущих членов профессии. У врачей имеются как личные, так и профессиональные обязательства участвовать в этих процессах. Эти обязательства предполагают как внутрен-

нюю, так и внешнюю оценку всех аспектов профессиональной деятельности».

Второе, не менее важное положение Хартии следующее: «Стремление поддерживать доверие к профессии врача через урегулирование конфликта интересов. У врачей и медицинских организаций есть масса возможностей для компромисса в облас­ти своих профессиональных обязанностей через стремление к личному обогащению или привилегиям. Подобные компромиссы бывают чрезвычайно опасны, если речь идет о взаимодействии отдельных врачей или медицинских организаций с коммерческими предприятиями, включая производителей медицинского оборудо­вания, страховые компании и фармацевтические фирмы. В ходе своей профессиональной деятельности врачи должны призна­вать, делать достоянием широкой общественности и урегулиро­вать постоянно возникающие конфликты интересов. Общество должно знать об отношениях между лидерами той или иной от­расли медицинской промышленности и теми, кто формирует об­щественное мнение, особенно в случаях, когда последние опреде­ляют критерии проведения клинических испытаний и отчетов о них, пишут статьи в колонке редактора, инструкции для врачей или работают редакторами в научных журналах».

Имеет ли право врач, участвующий в консилиуме, выска­зать иное, отличающееся от коллег мнение? Этично ли это?

«Как высоко ни ставить сословные обязанности, все же не следует доводить их до того, чтобы врач, леча вместе с колле­гой, допустил из чувства коллегиальности неправильное, по его убеждению, лечение... Не следует говорить, что врач, который придерживается иной точки зрения, чем большинство, поступа­ет неэтично»,— считал А. Молль. Мы можем полностью с ним согласиться. Важно только, каким образом он выражает свое несогласие с мнением большинства, не станет ли это причиной острого конфликта.

Мы можем согласиться с доктором А. Молл ем, когда он пишет и о недопустимости с этической точки зрения приме­нение врачом «секретных средств». «Секретные», т. е. не ут­вержденные в официальном порядке, средства лечения в на­стоящее время запрещены законом.

«Считается недостойным врачебного сословия поступком со­вместно с неврачом лечить больного. Всем еще, вероятно, памя­тен случай в берлинской больнице, где директором состоял один клиницист и куда, несмотря на это, по просьбе больного был приглашен посторонний врачеватель-шарлатан»,— пишет А. Молль.

В настоящее время, когда всевозможные экстрасенсы, кол­дуны, шаманы, хиропрактики расплодились неимоверно, за­ниматься лечением больных по закону имеет право только специалист, имеющий медицинское образование и сертифи­кат. Запрещено выдавать лицензии любым, так называемым

394

395

«народным целителям», не имеющим медицинского образо­вания.

«Повышение нравственного уровня врачей в интересах публи­ки, так как это увеличит влияние врачей, а усиление этого влияния также полезно для населения, предполагая, что повыше­ние интеллектуального уровня врачей и искоренение всех пред­рассудков среди самих врачей будет гарантией того, что врачи не злоупотребят своим влиянием»,— считал А. Молль. Вряд ли кто будет возражать и сегодня против необходимости повы­шения нравственного и интеллектуального уровня врачей.

У доктора А. Молля вызывает негативную реакцию «враж­дебное чувство, которое некоторые врачи еще до сих пор пита­ют к врачам-женщинам, которых и по сей день не перестают бранить. Прямо смешно, что эти господа воображают, будто к женщинам-врачам, получившим обычную медицинскую подготов­ку, можно относиться так же свысока, как к невежественным знахарям».

Сегодня, в эпоху феминизации медицины, можно было бы считать высокомерное отношение к женщинам-врачам ана­хронизмом, если бы оно не сохранялось во врачебной среде, например среди хирургов.

В 1822 г. главный врач Больницы для бедных в Москве (впоследствии Мариинской) X. Оппель выпустил «Руково­дство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших...». В нем подчеркива­лось: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может».

В «сердобольные вдовы» могли поступить после долгих ис­пытаний добродетелей обитательницы вдовьих домов и их не­замужние дочери. В книге X. Оппеля содержатся требования, которые предъявлялись к испытуемым. Они должны были об­ладать трезвостью, верностью, человеколюбием, вниманием к больному, совестливостью, терпеливостью, молчаливостью, оп­рятностью, отсутствием брезгливости. Если в этих качествах убеждались их наставники, то начиналась специальная подго­товка сердобольных вдов. В наше время достаточно выдер­жать экзамены в определенном объеме знаний, чтобы посту­пить в медицинское училище. Однако X. Оппель, прекрасно понимавший значение ухода за больным, считал, что «хожа-тый есть исполнитель или необходимое только орудие, от вер­ности и точности коего много зависит успех врачевания...».

Н. И. Пирогов, который по просьбе великой княгини Еле­ны Павловны вел специальную подготовку воспитанниц Кре-стовоздвиженской общины сестер милосердия в период Крымской войны 1854—1855 гг., считал необходимым под­черкнуть, что «наша сестра милосердия... не должна быть пра-

396

вославной монахиней. Она должна быть простая, богопочти-тельная женщина с практическим рассудком и с хорошим тех­ническим образованием, а притом она непременно должна сохра­нить чувствительное сердце».

Высокие моральные качества, высокая духовность, очевид­но, были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали.

К сожалению, одним из первых мероприятий советской власти на ниве подготовки кадров медсестер было не только уничтожение общин сестер милосердия, но и отмена наиме­нования такой профессии. Сестра милосердия должна была исчезнуть, очевидно, вместе с таким «пережитком прошлого», как милосердие. Новые советские сестринские школы по ухо­ду за больными отличались от прежних школ сестер милосер­дия не только программами подготовки, но и идеологией.

Затем на смену сестринским школам пришли медицинские политехникумы. Очевидно, «медицинский техник», «техник-акушерка» звучало для руководства страны той поры более благозвучно, чем «сестра милосердия». Но вся беда заключа­лась в том, что эти «техники» должны были иметь дело в ос­новном с людьми, а не с техникой. Технике человеческих взаимоотношений, общения с пациентами, с коллегами им приходилось учиться на практике, свершая множество оши­бок.

Определенный ущерб престижу профессии медсестры на­несло и то обстоятельство, что медсестра продолжала рассмат­риваться у нас только как помощник врача, а в зарубежном здравоохранении все более утверждалась в правах концепция равных, партнерских отношений врача и медсестры.

Французское слово «партнер» (partenair) происходит от слова «parte» — часть, доля, участие в чем-либо. Хороший партнер одинаково необходим в игре, в танцах, в любви, но особенно он нужен в современной медицине, так как надеж­ность партнера (ассистента, медсестры) зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилакти­ческой процедуры. Современные медсестры не только участ­вуют в лечении, но и вносят в него свою, очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни самый замеча­тельный хирург, ни самый гениальный терапевт.

Появление медсестер с высшим медицинским образовани­ем только подтверждает необходимость повсеместного утвер­ждения партнерских отношений в медицинских коллективах. Даже тот факт, что в наших условиях труд дипломированных медсестер оплачивается пока ниже труда врачей с аналогич­ным стажем работы или одинаковой квалификационной кате­горией, не дает никакого права врачам, руководителям меди­цинских учреждений смотреть на медсестер свысока.

397