- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
получившие сравнительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равенства. Противоречия между первым и вторым приводят к обостренному восприятию реальных социальных конфликтов и противоречий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевтического сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чревато снижением профессиональной эффективности.
Активизация регрессивных групповых процессов
Терапевтическое сообщество может также представлять реальную или воображаемую угрозу лечению пациента. Когда много людей стремятся к тому, чтобы установить достаточно открытое общение, тогда собрание пациентов, собрание персонала и собрание всего сообщества приобретают свойства больших групп. Происходящие в таких группах регрессивные процессы могут оказывать антитерапевтическое влияние на пациентов. В других работах (Kernberg, 1976, гл. 9; 1980, гл. 11) я указывал на ту опасность, что пациенты как группа могут регрессировать к состоянию “группы, разделяющей основное предположение”, когда нет функционального лидера, направляющего группу на решение задачи, когда задачи, выполняемые пациентами, банальны и лишены глубокого значения, когда передача власти от персонала пациенту двусмысленна и когда персонал неэффективно управляет группой. При таких регрессивных обстоятельствах группы пациентов могут нетерпимо относиться к отдельным людям. Может развиваться диктатура группы, обладающая свойствами примитивной моральности, и создаются условия для выдвижения на роль лидера людей с нарциссическими или антисоциальными чертами. Персонал может поддерживать групповую регрессию с помощью основанного на идеологии отрицания различий между отдельными пациентами, предполагая, что потребности всех пациентов одинаковы и что все они реагируют или действуют сходным образом. Группа пациентов может заключить бессознательную сделку с группой персонала, и результатом ее будет нарушение автономного развития отдельных пациентов, поскольку сделка дает право на насильственное вторжение в личную жизнь, в чем проявляется групповое отыгрывание вовне агрессии, направленной на отдельных членов.
Понимание того факта, что регрессивные процессы в группе могут ухудшать состояние пациентов, может привести к ошибочному заключению, что любая патология пациента соответствует групповым процессам — таким образом отрицается индивидуальная природа психопатологии. Такая установка порождает защитную идеализацию группового процесса, что питает магические ожидания пациента относительно терапии (“Если группа хорошо функционирует, пациенты выздоравливают”).
Кроме того, в группе может появиться чрезмерная потребность в формализации и ритуалах, служащих защитой против насилия (тенденция, особенно свойственная большим группам), защитой, которая эффективна на уровне группы, но ограничивает нужды пациентов. Контроль над неструктурированными групповыми процессами со стороны пациентов, находящихся в более глубокой регрессии(постоянно
260
монополизирующих общение, наиболее эффективных манипуляторов или просто самых жестоких и грубых пациентов) в большой мере наполняет собой содержание групповых встреч и забирает большую часть ресурсов, вследствие чего уменьшается время для терапии остальных пациентов.
Нераспознанные и диссоциированные садистические тенденции отдельных людей могут заразить групповой процесс, в результате чего в группе появляется бюрократическая ригидность, которая контролирует насилие и одновременно его косвенным образом выражает. Чрезмерная формализация групповых процессов в сочетании с жестким соблюдением социальных условностей (особенно касающихся сексуальных вопросов) может отбросить терапевтическое сообщество назад, к состоянию запретов латентного периода или раннего подросткового возраста.
Когда группа регрессирует к состоянию “группы, разделяющей основное предположение” (Bion, 1961), все негативные эффекты группового процесса усиливаются. Сами концепции равенства и демократии, сама вера в положительный эффект открытого общения могут питать мессианские надежды, свойственные “зависимым” и “ориентированным на образование пар” группам, “разделяющим основное предположение”. Это создает нереалистичную социальную среду госпиталя, из которой пациенту труднее выйти во внешний мир. При регрессии к состоянию “нападение-бегство” обострение социальной борьбы внутри госпиталя, связанное с напряженностью во взаимоотношениях персонала, естественным образом смешивается с поиском подходящей “партии” и военной идеологии, которые рационализируют насилие.
Сторонники терапевтического сообщества часто не понимают того, что построение “идеального общества” в стенах госпиталя часто помогает пациентам отрицать свои собственные конфликты — как интрапсихические, так и межличностные, — а также реальные противоречия во внешнем мире, в который им в конечном итоге надлежит вернуться. Таким образом, пациенты приспосабливаются к жизни в госпитале, но не готовы к возвращению во внешнюю социальную среду. Встречается также не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя.
Интрапсихические и межличностные факторы
Джонс (1953, 1956) считал, что терапевтическое сообщество можно рекомендовать пациентам с тяжелой патологией характера, которым требуется госпитализация; он полагал, что переобучение и ресоциализация в условиях терапевтического сообщества есть главная, если не единственная, форма терапии для таких пациентов. Создается впечатление, что он представляет себе таких пациентов как продукт общества и думает, что им необходимы обучающая поддержка и направленное влияние, чтобы они обрели новые социальные и профессиональные роли. Такая точка зрения игнорирует значимость интрапсихических факторов в психопатологии и питает иллюзию, что здоровая социальная атмосфера в госпитале может заменить психотерапию и привести к фундаментальному изменению личности. По моему мнению, эта концепция смешивает психотерапевтическую атмосферу, способствующую проведению интенсивной индивидуальной и групповой терапии, и сам процесс терапии. Предполагать, что пациент
261
является жертвой иррациональных сил общества, которые он фактически выражает, и что рациональное общество (общество без явных внутренних противоречий) восстановит его здоровье, — такая точка зрения привлекательна, но наивна. Не случайно, быть может, идея терапевтического сообщества в шестидесятых годах особенно привлекала представителей контркультуры. Но к восьмидесятым утопизм многих таких концепций и гипотез стал очевидным.
Неумение отличить социальные факторы, влияющие на психопатологию, от интрапсихических влечет за собой неверное применение теории систем в психотерапевтической ситуации. Предположение, что психопатология пациентов есть непосредственное проявление противоречий среды, приводит к тому, что причины психических расстройств относят исключительно к социальной системе. Тут подход Мэйна и описания группового процесса Биона резко отличаются от взглядов Джонса.
Неумение отличить интрапсихическое от межличностного при изучении взаимоотношений двух людей приводит к путанице при оценке показаний к различным формам и техникам групповой терапии и при изучении их недостатков, а также при критической оценке действия комбинаций и сочетаний различных форм терапии. Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и проблемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуждение одних и тех же вещей в различных местах активизирует механизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся информация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конечном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.
Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.
Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.
Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.
Кроме того — и это также имеет отношение к времени, — кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического
262
сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии — эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.
Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью — бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая — неформальная — структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.
Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.
Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.
Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность — они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, — а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы,
263
поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам — особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, — отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).
Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3—5 лет, они уходят.
Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает — а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, — использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.
В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце концов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тратят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опытные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы используются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональное и неэкономное использование ресурсов.
Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтического сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних сотрудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появлению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.
Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью
264