Цели терапии и ответственность пациентов

Когда мы рекомендуем поддерживающую психотерапию (как, впрочем, и экспрессивную психотерапию или психоанализ), важно еще на консультации или в самом начале терапии достичь ясного понимания основных целей и специфических задач терапии, определить хотя бы одну цель, по поводу которой пациент и терапевт согласны, отделить цели терапии от жизненных целей (Ticho, 1972) и обозначить, что психотерапия есть совместная работа пациента и терапевта. Функция терапевта состоит в том, что он предлагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше понимать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И поскольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для систематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагностировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.

Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями — от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента — его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, — и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т.п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.

Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей терапии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальностью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка проводить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)

120

Можно ставить перед собой в поддерживающей терапии различные задачи, от самых больших до весьма скромных, но даже последние могут иногда превышать способности пациента. Перед пациентом, от которого мы не ожидаем в обозримом будущем способности независимо функционировать, можно поставить скромную задачу: автономное функционирование пациента с его ограниченными способностями при постоянной психотерапевтической поддержке. В других случаях поддерживающая терапия ставит задачу помочь пациенту найти себе другую поддерживающую структуру во внешней среде, так что психотерапию можно закончить, когда ей на смену придет другая поддержка (Robert Michels, из личной беседы).

Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучшение уровня функционирования и автономии пациента, и переходить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии только в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выполнения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно относиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.

Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии

Существует множество неверных представлений о поддерживающей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” работа для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опытным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует заниматься поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрессивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей терапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессивная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследование переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизирующихся в переносе патологических черт характера, трансферентного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия — это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.

Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что регрессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпретации

121

примитивных механизмов защиты. Как исследования Проекта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя примитивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрессивной психотерапии при работе с пограничными пациентами. Можно кратко резюмировать мою точку зрения следующими словами: хотя интерпретация переноса пограничных пациентов в рамках экспрессивной психотерапии не может быть систематической, интерпретация примитивных механизмов защиты, проявляющихся в терапевтическом взаимодействии, должна быть настолько систематической, насколько это возможно.

Но какое отношение имеет представление об усилении Эго с помощью интерпретации примитивных механизмов защиты к поддерживающей психотерапии, которая по определению не строится на интерпретации? По моему мнению, одной из главных техник, необходимых для поддерживающей психотерапии, является не основанная на интерпретации, но постоянная работа с примитивными механизмами защиты, проявляющимися в терапевтическом взаимодействии.

Другим неверным представлением о поддерживающей психотерапии является идея о том, что не стоит фокусировать внимание на самом переносе, поскольку он не подлежит интерпретации. Но, игнорируя проявления переноса, терапевт создает опасность постепенного разрушения терапевтических взаимоотношений. При этом терапевт, ошибочно считая такую позицию адаптивной, вместо того чтобы применить прояснение и конфронтацию, приспосабливается к переносу пациента, таким образом рискуя вызвать бурю — проявление отыгрывания примитивных механизмов защиты вовне. Между терапевтом и пациентом устанавливается молчаливое соглашение, согласно которому ключевые сферы конфликтов пациента в процессе психотерапии активно не проявляются, что поддерживает механизмы расщепления и отыгрывание вовне, действующие в жизни пациента за пределами терапии. В типичном случае у пациента с терапевтом устанавливаются при этом постоянные поверхностно-дружеские, хотя по сути холодные взаимоотношения, а все события происходят у пациента где-то за рамками этих отношений, во внешней жизни.

Есть еще одна неверная идея: терапевт считает, что если он будет игнорировать развитие негативного переноса и попытается относиться к пациенту с постоянным дружелюбием и терпением, “все ему позволяя”, то пациент сможет “идентифицироваться с терапевтом”. И тогда, в атмосфере доброкачественной идеализации терапевта, пациент сможет выполнить задачи своего психологического роста. Другими словами, согласно этой идее терапевт, игнорируя негативный перенос, позволяет пациенту преодолеть или изменить патологическую организацию характера и усилить свое Эго. Эту концепцию отражают представление о том, что молчание терапевта терапевтично само по себе, или неправильно и в чересчур широком смысле понятые мысли Винникотта (1960b) о холдинге. Такие представления игнорируют бессознательные искажения восприятия пациентом терапевта, на которого проецируются примитивные функции садистического Супер-Эго и агрессивные диссоциированные объектные отношения. Часто наблюдаемая парадоксальная негативная реакция на психотропные средства, которые прописываются в контексте поддерживающей психотерапии, отражает отыгрывание вовне незамеченного негативного переноса в отношении к лекарствам. Терапевт, который пытается использовать в поддерживающей терапии магические представления пациента и связанную с ними диссоциированную идеализацию, обычно за это расплачивается.

122

Согласно последнему и, быть может, самому распространенному из всех, неверному представлению, чем сильнее расстройства у пациента, тем в меньшей степени он способен активно участвовать в психотерапии. Следовательно, пациенты, получающие поддерживающую психотерапию, по определению почти не способны отвечать за себя или активно участвовать в процессе терапии: тогда поддерживающая психотерапия становится такой модальностью, которую “назначают” пациенту или которой его подвергают. Это представление порождает пассивность и является источником тупиковых ситуаций в терапии.

Основные техники

Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь — для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.

Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

123

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого изза действия защит. Задача терапевта — показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны — сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

Мистер R. Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

124

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции — в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Супер-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.

Мистер S. Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию

125

своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и — при помощи повторных конфронтаций с реальностью — ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, — все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения — такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, — нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

126