Время и задачи терапии

Терапевт должен напоминать пациенту, что лечение не движется вперед, он должен снова и снова возвращаться к основным целям, поставленным при начале терапии, и показывать, как пациент, предполагающий, что терапия должна и может продолжаться вечно, об этих целях забывает. Терапевт должен подчеркивать разницу между целями терапии и целями жизни пациента, как об этом писал Тихо (Ticho, 1972).

Так, например, у женщины сорока пяти лет, которая развелась с мужем, завершив этим серию садомазохистических взаимоотношений с мужчинами (все кончались ее фрустрацией и разочарованием из-за того, что те ее бросали), появилась длительная реакция гнева на терапевта, поскольку он не отвечал на ее любовь. Тщательная и достаточно полная интерпретация смысла такого поведения, проводившаяся в течение долгого времени, не привела к его разрешению. Наконец терапевт понял, что пациентка тайно мечтала выйти за него замуж, причем именно из-за этого она и пришла к нему на терапию. Тогда терапевт конфронтировал ее этим фактом. Конфронтация, указывающая на нереалистичное смешение целей жизни и целей терапии, привела к тому, что пациентка в гневе бросила терапию и отказалась ее продолжать или же обратиться к кому-то еще. Цели терапии надо было исследовать с самого начала ее лечения.

Разрушение внешней реальности

Внимание, направленное на главные цели терапии, должно дополняться пристальным вниманием к непосредственной реальности пациента. Обычно при выраженном продолжительном тупике пациент пренебрегает также обстоятельствами своей непосредственной реальности и испытывает почти осознанное чувство торжества, уничтожая свои собственные достижения. Это торжество над терапевтом, чье бессилие каждый день становится все очевидней благодаря невозможным ситуациям и несчастьям в жизни пациента. Очень важно, чтобы терапевт интерпретировал бессознательный (а иногда сознательный) гнев, направленный на него, выражающийся в том, что пациент играет в русскую рулетку в своей повседневной жизни.

Пациент должен принять на себя ответственность за текущую жизненную ситуацию и за свои планы на отдаленное будущее. Мы предполагаем, что любой пациент, проходящий психоаналитическую психотерапию амбулаторно, способен отвечать за свою жизнь. Эта степень ответственности является мерой, по которой мы оцениваем и интерпретируем отыгрывание переноса вовне. При крайних формах тупиковой ситуации отыгрывание вовне может выражаться в том, что пациент сжигает все мосты в настоящей своей жизни и на будущее, втайне ожидая, что терапевт возьмет ответственность на себя; это надо постоянно интерпретировать.

Все это говорит о том, что надо с самого начала тщательно оценить показания и противопоказания к психоанализу или интенсивной психоаналитической терапии у пограничных (как и у всех прочих) пациентов. Это иллюстрирует три ранее описанные (гл. 6) темы, определяющие приоритет интерпретации на каждом сеансе при работе с пограничным пациентом: преобладающий тип переноса на данный момент, актуальная жизненная ситуации пациента и основные цели терапии.

192

Интерпретация диссоциированных любви и заботы

При условиях, описанных выше, может помочь также интерпретация расщепления, существующего между агрессивными, требовательными и направленными на саморазрушение установками пациента в переносе и, с другой стороны, теми периодами терапии, когда он спокоен, дружелюбен, расслаблен и выражает заботу о терапевте. Нужно соединить “эти островки”, где Эго сохраняет способность наблюдать и где, возможно, остается способность заботиться о себе, с той сферой личности, где преобладает необузданная и неисследованная агрессия. Хотя такая тактика с теоретической точки зрения очевидна, на практике, как легко понять, даже несколько тихих, спокойных, “хороших” моментов являются огромным облегчением для терапевта — без этих передышек терапия с таким пациентом может показаться кошмаром.

Поэтому у терапевта появляется искушение вступить в бессознательную сделку с защитными механизмами пациента, чтобы сохранить свои собственные добрые чувства по отношению к нему на фоне неудержимой агрессии. Терапевт должен с помощью сознательного усилия помнить, что пациент показал способность работать над своими проблемами (иначе он не был бы в данном виде терапии), терапевт также должен вспоминать о хороших сторонах пациента. Вера в скрытые возможности пациента, доверие к его способности учиться позволяют терапевту активно применять конфронтацию, не заключая сделку о создании защитного островка добрых отношений и не уступая давлению вины, связанной с тем, что пациент воспринимает конфронтацию как нападение.

Другими словами, вера в возможности, заключенные в пациенте, есть источник силы, с помощью которой терапевт может применять конфронтацию, не примешивая к ней желания наказать пациента. Как ни странно, терапевт, который верит в возможности пациента, не закрывая при этом глаза на то, что временное “дружеское расположение” пациента носит защитный характер, перед лицом всепоглощающей агрессии может свободнее и эффективнее обращаться с негативным переносом, чем терапевт, который воспринимает “прекрасные качества” пациента отдельно от неприятных или пугающих сторон его поведения.

Из такой установки естественно вытекает, что не следует ожидать сиюминутного изменения в момент сеанса, но надо сохранять позицию заботы и вызова от встречи к встрече, понимая, что на изменение уйдет много времени. Пациент может “выздоравливать” ради терапевта, таким образом требуя от последнего согласиться со своей попыткой заменить жизнь терапией. Терапевт должен интерпретировать и такое поведение. В перспективе длительной терапии сочетание сублимированного нетерпения на каждом сеансе и вопрошающей и заботливой установки, когда терапевт не ожидает сиюминутного изменения, но в то же время верит в возможность перемены в достаточно отдаленном будущем, — все это оказывается мощной поддержкой терапии.

Альтернативой такой оптимистической установке является тихое, почти мазохистическое подчинение всемогущему контролю во время сеанса, попытка видеть пациента “приятным человеком”, постепенное нарастание жалости к пациенту (частое проявление контрагрессии терапевта) — и, наконец, терапевт внезапно прерывает терапию в состоянии, которое можно назвать “тихой истерикой”. Реалистичное решение о прекращении терапии должно быть принято совместно пациентом и терапевтом в процессе длительных обсуждений, когда они постепенно приходят к общему убеждению, что в данной ситуации больше уже ничего не смогут достичь.

193

Вторичная выгода от терапии

В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более привлекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или негативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетворения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.

Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разумеется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента — если будут выполнены задачи терапии — станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения — разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, творчества; вообще всяческих источников удовлетворения — настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической терапии.

Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсуждения целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологическое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетворяющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.

В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брачного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможности улучшить свою жизнь.

Толерантность терапевта к агрессии

Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кошмарным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность терапевта в том, что жизнь может стать лучше и что потери, тяжелые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.

Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать

194

существование агрессии и реалистично относиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений противостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “мессианское единство” с пациентом и прежде всего наивное, детское отрицание амбивалентности, заключенной во всех взаимоотношениях людей.

Способность терапевта принимать правду о себе самом и о своей жизни позволяет ему выразить своим поведением веру в то, что пациент также сможет принять правду о себе и о своей жизни. Бескомпромиссная честность при столкновении с наиболее тревожными и мучительными реальностями жизни может быть частью конкретного вмешательства в терапии, зашедшей в тупик на длительное время. Убежденность терапевта в том, что пациент может перенести и принять правду о себе самом, передает и веру в его возможности. Так, например, когда терапевт понимает свои фантазии о потребностях пожилого человека, нуждающегося, как и все, в сексуальной жизни, в компании и в социальной эффективности, такому терапевту легче работать с пациентом, использующим свой пожилой возраст как защиту, как средство вызвать чувство вины в терапевте или как рационализацию, оправдывающую стремление к саморазрушению.

Функция холдинга

Во время длительного тупика терапевт выполняет функцию холдинга. Мне приходилось наблюдать такие периоды в психоанализе или в психоаналитической психотерапии с пограничными пациентами, когда у них развивалась, как называл ее Винникотт (1960a), молчаливая регрессия, настолько глубокая, что пациент возвращался к примитивным формам зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мать”. В такие моменты интуитивное, проникнутое эмпатией и пониманием присутствие аналитика, возможно, действует лучше, чем вербальная интерпретация, воспринимаемая как насильственное вмешательство. Такие периоды молчаливого общения и близости, когда “истинное Я” пациента возникает из-под его “ложного Я” (его искусственных псевдоадаптивных стремлений) резко отличаются от ситуации хронического тупика, когда ощущение пациента, что терапевт его не понимает или не любит и бесцеремонно вмешивается в его жизнь, проистекает из защитного отрицания пациентом своих собственных деструктивных потребностей и стремлений.

Действительно, когда пациент в течение долгого времени отыгрывает вовне в переносе свои разрушительные потребности, молчание терапевта, который просто сидит и слушает, часто снижает тревогу и гнев пациента. Но часто такое успокоение связано с удовлетворением агрессии в фантазии пациента, например, фантазии о том, что атаки зависти разрушили творческий процесс терапевта, в частности его способность независимо мыслить. Таким образом, терпимое отношение терапевта к пациенту, такому, каков он есть, на глубоком уровне воспринимается пациентом как знак того, что терапевт подчиняется его разрушительным требованиям. Такая ситуация в корне отличается от молчаливой заботы и эмпатии терапевта, сопровождающихся ответным пониманием со стороны пациента. В периоды хронических тупиковых ситуаций терапевт осуществляет холдинг иначе: эта функция проявляется в том, что терапевт не теряет веры в возможность изменения, что он беспокоится о напрасной трате времени и не согласен терпеть эту затянувшуюся невозможную ситуацию.

Я думаю, что аналитическая установка, проявляющаяся в позиции технической нейтральности — или в постоянном стремлении к ней, — создает оптимальный фон для

195

подхода к пограничному пациенту, основанного на интерпретации. Холдинг, способность “быть матерью пациента” (mothering) или “эмоционально корректирующая” функция в этом контексте (Winnicott, 1960a; Modell, 1976) играет важную терапевтическую роль. Это происходит не просто в силу того, что терапевт таким образом заново создает нормальные взаимоотношения матери и младенца; причины терапевтической ценности этой функции значительно сложнее.

Малер (1971) предположила, что пограничная патология особенно тесно связана с субфазой “раппрошмент” в период сепарации-индивидуации. Это перекликается с моими представлениями о том, что проблемой пограничных пациентов является не недостаточное различение Я и не-Я, но недостаточная интеграция “хороших” и “плохих” Я- и объект-репрезентаций. Основная проблема пограничного пациента такова: он не может достичь удовлетворяющих взаимоотношений любви с объектом, которому можно доверять и на который можно положиться, — при наличии направленной на него агрессии пациента, вопреки пониманию его недостатков, вопреки всем фрустрациям, коренящимся в отношениях с этим объектом, в контексте необходимости переносить боль вины, заботу и благодарность, направленные на объект любви. Чтобы пациент принял близость и понимание терапевта, чтобы он мог положиться на терапевта, ему необходимо принять свою собственную агрессию, зная, что она не разрушит ни терапевта, ни любви к терапевту. Чтобы терапевт мог “держать” пациента, ему нужно принять реальность агрессии пациента и не быть побежденным ею, нужно верить в способность пациента любить, несмотря на трудности в выражении своей любви, и верить, что лучшее будущее для пациента реально возможно, несмотря на все его недостатки.

Так, например, у одного пациента тяжелые ипохондрические тенденции уменьшились в тот момент, когда он открыл в себе способность выражать любовь и заботу своей жене и детям. Чувствуя, что он способен давать, пациент смог принять возможность болезни и смерти в будущем. Прежде он бессознательно воспринимал смерть как окончательный приговор, как будто бы его должна поглотить собственная “злая природа” в пустом и лишенном любви мире. Другая пациентка, женщина с нарциссическим расстройством личности, которая жила тем, что пыталась поддержать свою молодость и спрятать проявления старости, смогла “отпустить себя”, то есть перестала омолаживать свою внешность и приняла процесс старения, когда ее ужасная зависть к молодым уменьшилась и несмотря на зависть, она смогла проявлять подлинный интерес к окружающим ее в повседневной жизни и на работе людям молодого возраста.

Когда пациент позволяет “держать себя”, когда он может положиться на другого человека, это значит, что он “отпускает себя”, сознавая, что любое взаимоотношение несовершенно и рискованно. Чтобы это принять, очень важно не слишком сильно бояться своей агрессии. Когда пациент этого достигает в терапии, мы видим, что он не боится близости с терапевтом, несмотря на то, что эта близость ограничена временными рамками сеанса, кроме того, пациент способен принять тот факт, что у терапевта есть своя жизнь за пределами психотерапии.

Я уже подчеркивал, что терапевту недостаточно быть эмоционально открытым, теплым, интересующимся человеком, способным переносить агрессию, не отвечая на нее контратакой; он всегда должен также сохранять интеллектуальную ясность, проявляющуюся в понимании того, почему он делает тот или иной ход или его не делает. Он также должен реалистично сознавать ограниченную эффективность своих вмешательств.

196