- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
Наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющегося в переносе.
Яркой особенностью нарциссической патологии характера является то, что патологическое грандиозное Я в переносе используется для одной очевидной цели: чтобы избежать проявлений диссоциированных, вытесненных или спроецированных аспектов Я- и объект-репрезентаций, примитивных объектных отношений. Когда в психоаналитической ситуации активизируется грандиозное Я, пациент устанавливает непреодолимую дистанцию, становится эмоционально недоступным. В человеческих взаимоотношениях между пациентом и аналитиком внешне незаметно, но устойчиво отсутствует нормальная “реальная” сторона, отсутствуют отношения, при которых пациент относился бы к аналитику как к живому человеку. Активизация патологической идеализации своего Я у пациента, чередующаяся с проекцией этого идеализированного Я на аналитика, оставляет впечатление, что в комнате присутствует лишь один идеальный великий человек, которому скрыто воздается восхищение. Частый ролевой обмен между пациентом и аналитиком подчеркивает этот устойчивый по своей сути паттерн переноса.
Я уже подробно описывал (1975) проявления такого вида переноса, его службу примитивным механизмам защиты и их функциям, а также анализ различных его аспектов. Сейчас я хочу лишь подчеркнуть, что аналитик среди всего прочего должен анализировать типичный механизм всемогущего контроля, с помощью которого пациент пытается навязать аналитику определенную роль согласно своим нуждам. Аналитик должен производить впечатление блестящего и умного, чтобы пациент чувствовал, что посещает величайшего терапевта всех времен и народов. В то же время аналитик не должен быть чересчур умным, иначе он пробудит в пациенте зависть и возмущение. Аналитик должен быть таким же хорошим, как пациент — но не лучше (чтобы не возбуждать зависти) — и не хуже (чтобы не вызвать в пациенте обесценивающее презрение и ощущение полной потери).
Когда аналитик отказывается удовлетворять ожидания пациента и выражать восхищение, которое поддерживает грандиозное Я, а вместо этого предпринимает систематические попытки помочь пациенту понять природу переноса, это обычно вызывает у пациента злость, гнев или внезапную реакцию обесценивания аналитика и его слов. Обычно подобные реакции следуют за тем моментом, когда пациент чувствует, что аналитик его понял или чем-то ему помог; понимание и помощь заставляют пациента с болью осознавать, что аналитик автономен и независим от него. Терпимое отношение аналитика к таким приступам гнева и презрения, интерпретация, объясняющая причину таких реакций, постепенно позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты переноса: интегрировать идеализацию и доверие с яростью, презрением и параноидной недоверчивостью.
За явной и простой активизацией нарциссической ярости лежит активизация специфических примитивных бессознательных интернализованных объектных отношений прошлого — обычно расщепленных — и объект-репрезентаций, отражающих смешение эдиповых и доэдиповых конфликтов. В этом контексте периоды пустоты, сопровождающиеся ощущением, что “ничего не происходит” в терапии, можно понимать как активное бессознательное разрушение пациентом того, что он получил от аналитика,
155