- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
настоящем. Другие пациенты могут “проскочить” в реальное прошлое и устанавливают связи между осознанным настоящим и тем, в чем они видят глубочайшие уровни конфликтов прошлого. Например, они “легко” связывают конфликты настоящего с “тревогой кастрации”, но при этом конкретные и мучительные аспекты детства отсутствуют в их материале.
Тщательная проработка сопротивлений характера, постоянное внимание к тому, как меняется у пациента не только отношение к аналитической ситуации (оно свидетельствует о подлинном изменении паттернов переноса), но и его отношение к своему прошлому (показатель проработки паттернов переноса), — все это критерии подлинности психоаналитической работы, отличающейся от механического перевода проблем настоящего на язык ригидных мифов пациента о своем прошлом.
14. Я, Эго, аффекты и влечения
Эго и Я
Вопросы терминологии
Обзор психоаналитической литературы, касающейся теорий Эго и концепций Я, показывает, что в этой сфере существует нечеткость терминологии. Так, термины Эго (ego) и Я (self) иногда могут заменять друг друга, иногда же четко отграничиваются один от другого, а порой обладают двойным смыслом. Возможно, это связано с тем, как пользовался этими словами Фрейд, с тем, как Стрейчи перевел их на английский, а также с последующей историей применения этих терминов.
В своих работах Фрейд использовал немецкое Ich, “Я”, для обозначения Эго — и как психической структуры, и как психической действующей силы, а также для обозначения более личного, субъективного Я, связанного с переживаниями. Другими словами, Фрейд никогда не отделял представление о том, что мы понимаем как действующую силу, то есть представление о системном Эго, от представления о переживающем Я. Использование слова Ich лишало термин ясности и четкости, но оставляло его значение открытым.
Как я полагаю, именно эта двусмысленность слова Ich заставила Стрейчи пойти на компромисс, в результате оно было переведено как “Эго”, безличное слово, соответствующее структурной теории Фрейда (1923), но малопригодное для обозначения личного, субъективного Я.
Можно привести бесчисленные примеры из работ, написанных до 1923 года, в которых Ich обозначает субъективные переживания и самооценку, — что Рапапорт мог бы скептически назвать “антропоморфизацией” концепции Эго. Эта особенность (и я в этом вижу скорее ее сильную сторону, чем недостаток) концепции Ich у Фрейда сохраняется во всех его работах. Наиболее ярким примером, полагаю, является его высказывание в книге “Неудовлетворенность культурой” (1930a), которое в “Standart Edition”, верном немецкому оригиналу, переводится так: “В обычных условиях нет ничего, в чем мы были бы столь же уверены, как в ощущении своего Я, нашего собственного Эго”. В немецкой
178
версии сказано: (1930b): “Normalerweise ist uns nichts gesicherter als das Gefьhl unseres Selbst, unseres eigenen Ichs”. Тут открыто ставится знак равенства между Я и Эго!
Я полагаю, что использование Стрейчи слова “Эго” для перевода Ich повлияло на наше понимание мыслей Фрейда. Я согласен с Лапланшем и Понталисом (Laplanche et Pontalis, 1973), которые считают, что Фрейд всегда сохранял двойной смысл, внутреннее напряжение своей концепции Ich, чтобы выразить этим как системное качество Эго, так и тот факт, что, являясь частью системы, Эго представляет собой средоточие сознания и, значит, осознания самого себя, своего личного Я.
Другой род сложностей при употреблении Я возникает тогда, когда это слово используют, чтобы описать взаимодействие одного человека с другим или с “объектом”. Вот как делал это Гартман (Hartmann) в 1950 году:
“На самом деле, когда мы употребляем термин “нарциссизм”, мы как бы соединяем две противоположности. Одна из них имеет отношение к Я (к собственной личности человека), которое противостоит объекту, другая — к Эго (как психической системе), которое противостоит другим подструктурам личности. Тем не менее, объектному катексису противоположен не Эго-катексис, но катексис к своей собственной личности, то есть Я-катексис. Говоря о Я-катексисе, мы не уточняем, относится ли он к Ид, Эго или Супер-Эго*. Такая формулировка предполагает, что “нарциссизм” на самом деле присущ всем трем психическим системам; но в любом случае он противоположен объектному катексису. Так что для большей ясности следовало бы определить нарциссизм как либидинальный катексис не к Эго, но к Я. (Было бы также ценно рассматривать термин Я- репрезентация как противоположность объект-репрезентации.)”
Гартман обозначил различия некоторых понятий, что, как мы увидим, способствовало развитию идей Якобсон (Jacobson, 1964), оказавших огромное влияние на Эгопсихологию: отличие Я как личности от интрапсихических репрезентаций личности или Я-репрезентаций — и это третий термин, нуждающийся в уточнении.
Якобсон (1964), размышляя над проблемами терминологической путаницы, писала: “Они связаны с двусмысленностью в использовании термина Эго, то есть с тем, что нет четкого разграничения между Эго, представляющим структурную психическую систему; Я, определение которому дано мною выше; и Я-репрезентациями. Гартман (1950)...
предлагает обозначать последним термином (по аналогии с объект-репрезентацией) бессознательные, предсознательные и сознательные эндопсихические репрезентации телесного и психического Я в системе Эго. Я многие годы пользовалась этой концепцией, поскольку она незаменима при исследовании психотических расстройств”. Якобсон, в согласии с Гартманом, определяет Я как то, что “относится ко всей личности человека в целом, включая в себя тело и части тела, а также психическую организацию и ее части...
“Я” есть добавочный термин, описывающий личность как субъект, в отличие от окружающего мира объектов” (1964).
Мне кажется, что Гартман, пытаясь спасти термин Эго от вложенной в него Фрейдом двусмысленности, обеднил его. Как и Стрейчи, он хотел сделать концепцию Эго последовательной. И определив “Я” как то, что противоположно объекту, Гартман, таким образом, устранил “Я” из метапсихологии. Определение Я в “Словаре психоаналитических терминов и понятий” (Moore and Fine, 1968) подтверждает эту
179
мысль. Вот как там определяют Я: “Вся личность человека в реальности, включая его тело и психическую организацию; “собственная личность”, противоположная “другим личностям” и объектам, находящимся вне Я. “Я” есть понятие здравого смысла; его клинические и метапсихологические аспекты называют словами “Я-образ”, “Я- репрезентация” и т.д. См. также Эго, идентичность, нарциссизм”. Называя Я понятием “здравого смысла”, его успешно устраняют из психоаналитического мышления.
Как я полагаю, произведенное Гартманом фатальное отделение концепции Эго от Я, а также отделение Я от Я-репрезентации создало проблему в историческом развитии психоаналитической теории; это искусственное разделение структурного, субъективного и описательного аспектов функций Эго. Такое разграничение создало лишние сложности для понимания взаимосвязей между “безличными” функциями Эго, субъективными переживаниями и структурой характера. Так, например, попытки Якобсон (1964) создать метапсихологию переживаний Я осложнялись тем, что она на каждом шагу ощущала необходимость обозначать различия между функциями Эго и функциями Я, между аффективными Я- и объект-репрезентациями — и диффузной активацией аффектов.
В связи с этим я намереваюсь отказаться в данном обсуждении от использования концепции Я как понятия, противоположного объекту. Такая концепция Я ведет к “психосоциальному” или межличностному взгляду, в котором психоанализ смешивается с социологией, последнее можно найти, например, в некоторых работах Эриксона.
Замена топографической модели психики структурной моделью привела Фрейда к поиску корней Эго в Ид, из которого Эго образовалось, и заставило разрабатывать идею о том, что Эго зависит от аппаратов восприятия и сознания. Эго стало аппаратом регуляции и адаптации к реальности, параллельно выполняющим защитные функции и ищущим компромиссные решения для конфликтов Ид, Супер-Эго и внешней реальности. Глядя на Эго со структурной точки зрения, Фрейд стал меньше внимания уделять таким функциям Эго, как самоосознание, самоощущение и регуляция самооценки. Возможно, он на время стал представлять себе эти функции большей частью в понятиях межсистемных конфликтов.
Тем не менее в концепции происхождения Эго Фрейд сохранил неясность, и не случайно и теории объектных отношений, и современная Эго-психология первоначально возникли из его идей о структуре Эго. Часто цитируемое высказывание из “Я и Оно” (1923) все еще актуально:
“Если мы нуждаемся в сексуальном объекте и нам приходится отказаться от него, наступает нередко изменение Я (Эго), которое, как и в случае меланхолии, следует описать как внедрение объекта в Я (Эго); ближайшие подробности этого замещения нам еще неизвестны. Может быть, с помощью такой интроекции (вкладывания), которая является как бы регрессией к механизму оральной фазы, Я (Эго) облегчает и делает возможным отказ от объекта. Может быть, это отождествление есть вообще условие, при котором Оно (Ид) отказывается от своих объектов. Во всяком случае, процесс этот, особенно в ранних стадиях развития, наблюдается очень часто; он дает нам возможность предположить, что характер Я (Эго) является осадком отвергнутых привязанностей к объекту, что он содержит историю этих выборов объекта”*.
Эти мысли находятся в соответствии со статьей Фрейда “О нарциссизме” (1914) и его представлениями о том, что Супер-Эго также происходит из интернализации родительских объектов.
Якобсон ради сохранения концепции “Я” разработала концепцию Я-репрезентаций. Ей эта концепция кажется необходимой для понимания психозов, я же нахожу, что она
180