терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не является традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурного интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации личности, которые открываются при таком подходе.

Структурные характеристики пограничной организации личности

Симптомы как предположительный диагноз

Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хронического органического поражения головного мозга, — такие симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы (см. Kernberg, 1975):

1.Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.

2.Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:

а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.

б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.

в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.

г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.

д. Ипохондрии.

12

е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).

3.Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь я имею в виду пациентов с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.

4.“Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:

a.Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).

б. Шизоидная личность.

в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5.Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эгодистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.

6.Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры — в отличие от классических типов структуры характера, основанных на формировании реакции, и от тихих “уклоняющихся” личностей. С клинической точки зрения типичная истерическая личность не имеет пограничной структуры; то же самое можно сказать и о большинстве типов обсессивно-компульсивной личности, а также о структурной организации “депрессивной личности” (Laughlin, 1967) или о достаточно интегрированной мазохистической личности. И, напротив, многие инфантильные типы личности и типичная нарциссическая личность имеют пограничную организацию психики; “ложная” (“as if”) личность также относится к этой группе. Все ярко выраженные структуры антисоциальной личности, которые я исследовал, также представляют собой типичную пограничную организацию личности.

Все эти симптомы, как и основные патологические черты характера, можно выявить при первоначальном исследовании симптома, который привел пациента к терапевту. Исследование должно включать в себя информацию о межличностной и социальной жизни пациента на работе и в семье; о его сексуальных и супружеских взаимоотношениях; о его общении с близкими родственниками, друзьями, знакомыми; об отдыхе, культурной жизни, об отношении к политике и религии и прочих интересах. Это касается любого пациента, которого мы обследуем на предмет пограничной организации личности: ясная картина как его симптомов, так и особенностей его межличностной жизни является очень важной первоначальной информацией.

13

Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self)* и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других — все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

(1)В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

(2)В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я- и объект-ре- презентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивноаффективными репрезентациями.

(3)Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хорошими” и “плохими” Я- и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности,

14

унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологическиинтегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества — интеграция и конгруэнтность с реальностью — позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ

15