- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии — от психоанализа до поддерживающей терапии — можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.
Техника экспрессивной психотерапии
Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний можно рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных технических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии доступен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпретировать их здесь-и-теперь (то есть в переносе — прим. научного редактора). Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным отношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической нейтральности, поскольку терапевт не может интерпретировать примитивный перенос, если не установлены четкие, последовательные
истабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Терапевт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у оживших патологических примитивных объектных отношений пациента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для позиции технической нейтральности необходимы прояснение и интерпретация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение
иинтерпретация занимают главное место среди всех техник.
Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса легко становится подменой жизни, интерпретацию переноса определяют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредственной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапевтических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.
Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти параметры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функционировать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от которой мы снова и снова отклоняемся и затем “поправляем” эти отклонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапевта являются важным аспектом такого стремления уменьшить отклонения от позиции технической нейтральности.
81
Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.
Интерпретация
Интерпретация является фундаментальным техническим средством при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить позицию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, когда мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в такой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь пациента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и организацию социального вмешательства следует рассматривать как параметры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.
Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными психологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологическими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпретации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою очередь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).
Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интерпретирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа.
Поддержание технической нейтральности
Это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не исключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в переносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требуется: на эмоциональном уровне — относиться к пациенту с эмпатией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном — интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарного переноса.
Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатическое понимание, а не жесткая теория и интеллектуальные интерпретации, основанные на этой теории. Любая психотерапия требует от терапевта как минимум способности к подлинной теплоте и эмпатии. Но эмпатия не ограничивается лишь тем, что терапевт интуитивно ощущает главное эмоциональное переживание пациента в данный момент; она должна включать в себя и способность чувствовать то, что пациент не может вынести внутри себя. Терапевтическая эмпатия, таким образом, выходит за
82
рамки обыкновенного общения людей. Она заключается и в способности терапевта интегрировать — на когнитивном и эмоциональном уровнях — то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента.
Тем не менее, когда мы встречаемся с серьезным риском отыгрывания вовне или с поведением, представляющим угрозу для жизни или продолжения терапии, может возникнуть необходимость в структурировании — и не только внешней жизни пациента, но и самой ситуации психотерапии. Таким образом, техническая нейтральность постоянно нарушается, постоянно под угрозой, она ограничена, и терапевт тратит много сил на то, чтобы снова и снова ее восстанавливать. Опять-таки, это ограничение позиции нейтралитета количественно отличает экспрессивную психотерапию от чистого психоанализа.
Отход терапевта от позиции технической нейтральности в форме директивного поведения может быть столь интенсивным и продолжительным, что нейтральность восстановить уже невозможно. Вместо параметров установились модификации. При оптимальных обстоятельствах постепенные интерпретации этих временных отклонений от позиции нейтральности позволяют вернуться к нейтральному положению, в котором возможны интерпретация и разрешение примитивного переноса.
Анализ переноса
Как уже упоминалось, интерпретация переноса в экспрессивной терапии ограничена, ее определяют внимание к непосредственной реальности пациента и к конечным целям терапии. Интерпретация примитивного переноса постепенно ведет к интеграции частичных объектных отношений в цельные объектные отношения и трансформации примитивного переноса в более зрелый или невротический перенос — вот почему при терапии пограничных пациентов мы встречаемся с более или менее внезапными изменениями переноса. Более зрелые невротические виды переноса, отражающие более реалистичное детское развитие, сначала появляются в терапии изредка, а потом — все чаще и чаще. Переключение на разные фазы переноса придает генетическим реконструкциям вневременной характер и мешает поместить перенос в рамки истории пациента. Поэтому перенос надо интерпретировать вне времени, условно относя его к каким-то периодам жизни. Это еще одна причина, почему интерпретация переноса у таких пациентов абсолютно не систематична, чем она и отличается от интерпретации переноса в стандартной психоаналитической ситуации.
Тем не менее, интерпретация защитных механизмов носит в данном случае систематический характер. В отличие от психотерапевтического исследования пациентов, которые функционируют лучше, когда можно избирательно интерпретировать одни защиты и оставить в покое другие, при серьезной психопатологии систематическая интерпретация защитных механизмов критически важна для улучшения функционирования Эго и для преобразования и разрешения примитивных форм переноса. Таким образом, интерпретация характера примитивных защитных действий, основанных на расщеплении, должна быть как можно более последовательной, поскольку именно они играют ведущую роль в переносе и во внетерапевтических взаимоотношениях данных пациентов.
83
Особенности работы с переносом
Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.
1.Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).
2.Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.
3.Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т.д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.
4.Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как
84
непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.
5.Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!
Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — странное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.
Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я- или объектрепрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении
85