- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.
Начальные стадии терапии
Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствующие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, пациент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противопоказано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нужно ли в качестве предварительного условия терапии задать пациенту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред другим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встречами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от сеанса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Предполагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.
Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.
Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее — в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса — или вследствие контрпереноса.
Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды — все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.
127
Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивнозависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.
Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и — на более глубоком уровне — оценивает природу проявляющегося тут переноса.
Обращение с переносом
В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапевтической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, — как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стратегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт должен с ним работать — реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и поведение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, внимательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистический подход к ним во время сеансов открывает возможность работать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.
Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления крайней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть терапевту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает пациента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хорошие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это снижает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддерживать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но работая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что кажется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оправдание и рационализация теперешних проблем характера. Псевдогенетическая реконструкция, посредством которой терапевт использует магию якобы аналитического подхода, связывая сознательное сегодняшнее с сознательным прошлым, может подкреплять мифы пациента о своем прошлом и служить оправданием его сегодняшних взглядов и поведения. Общая установка типа: “Мы не знаем, откуда это происходит, но вот что это значит сегодня и вот как это действует на вас; так что нам надо
128
с этим работать” — представляет более реалистичную и менее магическую основу для интроспективной работы пациента.
Частый и сложный вид отыгрывания переноса вовне проявляется в том, что пациент представляет себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Когда пациент полагает, что все его симптомы есть натуральные последствия “реальности” в виде злой жены, важно признать его неудовлетворенные нужды, но важно также объяснить ему, насколько он сам ответственен за свои фрустрации. В экспрессивной психотерапии или в психоанализе в этом случае возможна проработка садомазохизма в переносе с помощью интерпретации, в поддерживающей же терапии это поведение можно исследовать непосредственно в контексте реальности. Терапевт тактично, но настойчиво показывает пациенту, как тот сам участвует в создании своих проблем. Это может временно усилить проявления негативного переноса, что позволит затем исследовать те же трудности в ситуации здесь-и-теперь в кабинете терапевта. В то же время полное и подробное исследование проблем пациента, — например, во взаимодействии с женой или с мужем — может, как ни странно, открыть новые источники удовлетворения, которые пациент в своем мазохизме игнорировал или приуменьшал. Часто кропотливая работа со “скрытой логикой” реакций окружающих на пациента может косвенным образом увеличить его понимание самого себя.
Полезно будет сравнить подходы к переносу в психоанализе, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии.
Впсихоанализе систематически исследуются защиты пациента от осознания переноса, что постепенно превращает латентный перенос в манифестный. Реакции переноса превращаются в полноценный невроз переноса. Систематический анализ невроза переноса позволяет достичь его разрешения. Перенос же является защитой от встречи с бессознательным прошлым. Затем сведения о прошлом, содержащиеся в переносе, можно интегрировать с воспоминаниями пациента о прошлом, которые были раньше бессознательными, но стали доступны сознанию с помощью памяти и аналитической реконструкции.
Вэкспрессивной психотерапии внимание к переносу не столь систематично. Сочетание внимания к основному паттерну переноса с вниманием к основным конфликтам в теперешней жизни пациента, а также представления о долговременных целях терапии позволяют терапевту на каждом конкретном сеансе решить, насколько широко и глубоко он должен исследовать основной вид переноса. Этот подход, когда его применяют к пациенту с достаточной силой Эго, приводит к ограниченному анализу паттернов переноса. У пациентов со слабым Эго — таковы пациенты с пограничной личностной организацией — доступность диссоциированного, но осознанного примитивного трансферентного материала позволяет интерпретировать примитивный перенос, что ведет к его превращению в более зрелый, “невротический” перенос. Последний уже можно интерпретировать глубоко, хотя обычно мы не достигаем полной реконструкции бессознательного прошлого.
Вподдерживающей психотерапии терапевт работает с проявлениями переноса, особенно манифестного негативного переноса. Попытка использовать прояснение и конфронтацию при работе с дезорганизующим и регрессивным воздействие примитивных механизмов защиты (чтобы снизить их ослабляющее действие на Эго) может привести к активизации манифестного негативного переноса во взаимоотношениях с терапевтом, и тогда его надо исследовать и добиваться его разрешения, как это уже было показано на примерах выше.
129