- •Отто Ф. Кернберг
- •Тяжелые личностные расстройства
- •Стратегии психотерапии
- •Интегративный психоанализ конца ХХ века
- •Предисловие
- •Часть I
- •Диагностика
- •1. Структурный диагноз
- •Психические структуры и личностная организация
- •Структурное интервью как метод диагностики
- •Структурные характеристики пограничной организации личности
- •Симптомы как предположительный диагноз
- •Недостаточная интеграция идентичности: синдром “диффузной идентичности”
- •Примитивные механизмы защиты
- •Тестирование реальности
- •Неспецифические проявления слабости Эго
- •Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго
- •Генетические и динамические характеристики конфликтов
- •Заключение
- •2. Структурное интервью
- •Начальная фаза структурного интервью
- •Средняя фаза структурного интервью
- •Невротическая организация личности
- •Пограничная личностная организация
- •Психотическая личностная организация
- •Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга
- •Заключительная фаза структурного интервью
- •Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью
- •3. Дифференциальный диагноз у подростков
- •Общие соображения
- •Клинические иллюстрации
- •Нарциссическая патология у подростков
- •4. личностные расстройства в пожилом возрасте
- •5. Проблема классификации личностных расстройств
- •Часть II
- •Терапия пограничной личности
- •6. Экспрессивная психотерапия
- •Теоретические предпосылки
- •Техника экспрессивной психотерапии
- •Интерпретация
- •Поддержание технической нейтральности
- •Анализ переноса
- •Особенности работы с переносом
- •Прогноз
- •Клиническая иллюстрация
- •7. Работа с переносом в экспрессивной терапии
- •Клинические иллюстрации
- •8. Экспрессивная психотерапия подростков
- •Экспрессивная психотерапия и структура семьи
- •Пограничная патология и задачи подросткового возраста
- •Виды отыгрывания вовне и работа с ними
- •Клинические примеры
- •Превращение трансферентных частичных объектных отношений в действие
- •Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе
- •Главная функция терапевта.
- •Опасности отыгрывания вовне контрпереноса
- •9. Поддерживающая психотерапия
- •Цели терапии и ответственность пациентов
- •Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии
- •Основные техники
- •Начальные стадии терапии
- •Обращение с переносом
- •Механизмы изменения
- •10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии
- •Психоанализ
- •Экспрессивная психотерапия
- •Поддерживающая психотерапия
- •Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
- •Изменение модальности в ходе терапии
- •Показания к госпитализации
- •Часть III
- •Нарциссическая личность: клиническая теория и терапия
- •11. Современные психоаналитические подходы к нарциссизму
- •Кляйнианский подход
- •Кохут и психология Я
- •Эго-психология объектных отношений
- •Клинические аспекты
- •12. Технические стратегии терапии нарциссической личности
- •Вторичные защиты характера
- •“Ложный” характер
- •Параноидные микропсихотические эпизоды
- •Проблема вторичной — и первичной — выгоды
- •Характерологический садизм
- •Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность
- •Поздние стадии терапии
- •Поддерживающая терапия нарциссической личности
- •13. Анализ характера
- •Клиническая иллюстрация
- •Стратегии анализа характера
- •Метапсихологические соображения
- •14. Я, Эго, аффекты и влечения
- •Вопросы терминологии
- •Вопросы развития
- •Мотивационные силы: влечения, аффекты и объектные отношения
- •Часть IV
- •Глубокая регрессия: диагноз и терапия
- •15. Тупиковые ситуации в терапии
- •Нетерпение “здесь и сейчас”
- •Время и задачи терапии
- •Разрушение внешней реальности
- •Интерпретация диссоциированных любви и заботы
- •Вторичная выгода от терапии
- •Толерантность терапевта к агрессии
- •Функция холдинга
- •16. Пациенты с суицидальным риском: диагностика и подход
- •Диагноз
- •Клиническая степень тяжести депрессии
- •Основные аффективные расстройства у пограничной личности
- •Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”
- •Клинический подход
- •17. Контрперенос, трансферентная регрессия и неспособность быть зависимым
- •Три измерения контрпереноса
- •“Поле” контрпереноса
- •Временное измерение
- •Контрперенос и тяжесть патологии пациента
- •Контрперенос и трансферентная регрессия
- •Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика
- •Клинические черты
- •Влияние на аналитика
- •Терапевтический подход
- •18. Клинические аспекты тяжелой патологии Супер-Эго
- •Теоретические соображения
- •Клинические аспекты
- •Уровни патологии Супер-Эго
- •Антисоциальная личность
- •Нарциссическая личность с Эго-синтонным антисоциальным поведением
- •Нечестность в переносе
- •Отрицание моральной ответственности
- •Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной патологии
- •Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины
- •19. Параноидная регрессия и злокачественный нарциссизм
- •Клинические признаки
- •Параноидная регрессия
- •Самодеструктивность как торжество над аналитиком
- •Нечестность в переносе
- •Прямое выражение садистического торжества над аналитиком
- •Теория
- •Техника
- •Часть V
- •Терапия в условиях госпиталя
- •20. Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Психоаналитические подходы
- •Подход Салливана
- •Подход Эго-психологии
- •Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений
- •Социологические подходы
- •Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация
- •Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя
- •21. Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя
- •Теоретические предпосылки
- •Терапевтическое сообщество и его родительская структура
- •Активизация регрессивных групповых процессов
- •Интрапсихические и межличностные факторы
- •22. Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации
- •Формы, цели и техники групповой терапии
- •Группа, ориентированная на задачу
- •Встреча команды
- •Встречи “обучения жизни”
- •Групповая психотерапия
- •Собрание сообщества
- •Административный аспект
экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патологии характера им и показаны эти два типа.
Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента должен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения должны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.
Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике поддерживающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предполагает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться задача изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.
Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе
Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.
Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, — либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.
Изменение модальности в ходе терапии
Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно — такие ошибки неизбежны, — и необходимо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на
135
психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые формы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контролировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частично или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной примитивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию полного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестирования реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапевтом: я не вижу никаких преимуществ — лишь недостатки — в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).
Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психотерапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, — ситуация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут исказить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтральности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в форме манипуляции или суггестивных высказываний) или же использовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если аналитик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в аналитическом контексте, то он может переходить к психоанализу данного пациента.
Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии — пациент сначала должен достаточно измениться под действием психотерапии, чтобы психоанализ стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сторон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окончания терапии и перехода к психоанализу — если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после периода независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.
Показания к госпитализации
Некоторые особенности структуры личности пограничных пациентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относительно своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требуется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от нескольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализация обычно показана в тех случаях, когда структура личности, симптомы или
136
обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпитализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.
Целями кратковременной госпитализации являются полное диагностическое обследование, терапевтические вмешательства, направленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты обстоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после выписки, куда входит и оценка способности пациента получать терапию вне госпиталя.
Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе длительной госпитализации, являются установки пациента относительно своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от патологии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулаторной психотерапии свойства пациентов — а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений — могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.
Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отношение к наиболее глубоким аспектам функционирования личности и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см. главы 20—22).
Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о кратковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды поведения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личности (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапевтом) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, следует отметить все те, которые представляют непосредственную опасность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенденции, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролируемые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, которые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазрушению, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с психотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у пограничных пациентов могут быть проявлениями регрессии переноса, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздействия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся показанием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разделить, они друг друга усиливают.
Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов являются показаниями для кратковременной госпитализации: временный выход из строя системы социальной
137
поддержки пациента; порочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадекватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком случае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе поддержки.
Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматология и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковременной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотический эпизод, социальный кризис или симптоматическое ухудшение появились впервые. Повторное развитие такого рода событий позволяет либо применить терапевтическое вмешательство, позволяющее без госпитализации стабилизировать функционирование пациента, либо же говорит о необходимости длительной госпитализации. Отсутствие адекватной структуры лечения, которая нужна пациенту, чтобы он мог получать амбулаторную терапию, также оправдывает кратковременную госпитализацию даже в тех случаях, когда можно было бы при лучших условиях обойтись без госпиталя. Если срыв впервые происходит у пациента, получающего интенсивную длительную психотерапию, надо пересмотреть адекватность применяемого терапевтического подхода, а также подумать о том, не является ли этот срыв признаком негативной терапевтической реакции или острой регрессии в переносе. Оценку диагноза и прогноза легче произвести в условиях кратковременной госпитализации.
Дополнительными показаниями для кратковременной госпитализации являются диагностические проблемы, возникающие, например, в ситуации, когда у пациента появляются новые симптомы неясного происхождения. К дополнительным показаниям относятся и случаи, когда пациент прерывает адекватную амбулаторную психотерапию из-за внешних обстоятельств, препятствующих его регулярным визитам к терапевту. Усиление тревоги и депрессии в ситуации амбулаторной терапии в тяжелых случаях может также быть причиной кратковременной госпитализации.
Показания к длительной госпитализации на практике связаны с установками пациента по отношению к своей болезни. Сюда входят способность к интроспекции, мотивация получить помощь и вторичные выгоды от болезни. Под способностью к интроспекции я понимаю не только способность к тестированию реальности в узком смысле слова, но сочетание когнитивного и эмоционального понимания своей болезни и тревогу по этому поводу, когда пациент хочет, чтобы ему помогли. Если у пациента происходит тяжелый личностный кризис, усиливаются опасные симптомы, угрожающие его благополучию или благополучию окружающих, или же происходит срыв в его социальном функционировании, — а он при этом не способен к интроспекции и не заботится о своем состоянии, — это может быть серьезным основанием для кратковременной госпитализации.
Если же мы видим отсутствие интроспекции по отношению к хроническому неадекватному социальному функционированию в течение длительного времени, что приводит к отказу от психотерапевтической помощи даже при сохраненной способности к тестированию реальности, — это показание к длительной госпитализации.
Мотивация получать терапию обычно параллельна интроспекции, но встречаются пациенты с примитивной мотивацией, которые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоотношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответственности за себя
138
увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для которых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помощи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупредят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суицидального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторичной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное торжество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется кратковременная госпитализация (для предотвращения попытки самоубийства) или длительная госпитализация, в процессе которой можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.
Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевидные выгоды паразитарного существования в своей семье, финансовой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, — все это показания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.
Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулаторных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма негативной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житейские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих случаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.
Существуют дополнительные показания к длительной госпитализации — такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное поведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, несмотря на структурирование окружения пациента и даже на поддерживающую психотерапию.
Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или длительную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнительная социальная система поддержки в виде психиатрического социального работника, специалиста или непрофессионала, занимающегося консультированием, или медсестры.
139