В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к психоаналитической психотерапии — особенно при работе с пациентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование групповых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии пограничных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый подход придавал особое значение интерпретации — как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интерпретации регрессивных групповых процессов в госпитале.

Социологические подходы

Исследования Стэнтона и Шварца (1954), показавшие, что скрытые разногласия среди персонала являются причиной регрессивного поведения пациентов, выявили потенциально антитерапевтические факторы, присутствующие в госпитальном лечении. Вильям Кодилл (Caudill, 1958) в йельском Институте психиатрии (маленький психиатрический госпиталь психоаналитической ориентации) изучал, какое влияние взаимоотношения с персоналом в госпитале оказывают на состояние пациента. Он обнаружил, что изоляция пациентов от персонала, создающаяся под давлением иерархической структуры госпиталя, негативно влияет как на терапию отдельного пациента, так и на функционирование пациентов как группы. Кодилл описал, как введение пациента в “роль больного” с помощью группового давления, направленного на социализацию и на присвоение системы ценностей врачей, а также сопротивление пациента представителям власти (в частности, медсестрам) способствует взаимному отчуждению пациентов и персонала, порождает стереотипы и колебания культурных установок от разрешения к запрещению и обратно, что сильно влияет на любую форму терапии, проводимой в стенах госпиталя.

Айвен Белкнэп (Belknap, 1956) и Ирвинг Гофман (Goffman, 1961) изучали влияние социальной структуры госпиталя на терапию психиатрических пациентов в стенах больших организаций. В их выводах еще резче, чем у вышеупомянутых исследователей, подчеркивается регрессивное и унижающее влияние на пациента традиционной иерархической системы большого госпиталя, где разрушение самоуважения и общая атмосфера тюрьмы дополняются капризным и авторитарным контролем со стороны низшего эшелона иерархически организованного персонала. Гофман сравнивал жизнь в большом психиатрическом госпитале с жизнью в других изученных им “тоталитарных организациях”, таких как армия, тюрьма, трудовой лагерь, корабли в плавании и монастыри. Он показал огромный разрыв между идеальными целями организации и их реальным воплощением, определяемым выгодой и традицией. Гофман описывал “дегуманизацию” пациента, превращающую его в очередной “винтик” на конвейере, с которым удобнее работать, регуляцию его поведения с помощью “системы привилегий”, заключающейся в оценке здоровья пациента на основании его послушания, и процесс приспособления пациента к реальности жизни в организации.

В результате этих исследований и отчетов пятидесятых годов через десятилетие появилось мнение, что традиционные большие психиатрические госпитали оказывают явное антитерапевтическое влияние и что длительная госпитализация сама по себе может отрицательно повлиять на терапию многих пациентов. Такие мысли постепенно проникали в политические представления шестидесятых, когда традиционные авторитеты вообще все больше и больше стали подвергаться сомнению. Сопротивление войне во

248

Вьетнаме, соблазны контркультуры, влияние появившейся в Европе антипсихиатрии — все это изменило ситуацию. Терапия в условиях госпиталя была вообще поставлена под вопрос. Начались поиски альтернативных подходов по отношению к длительной госпитализации (иногда — альтернатив любому виду терапии психиатрических пациентов в госпитале).

Как ни странно, в то же самое время, когда эти социологические работы заставили усомниться в целесообразности психиатрического госпиталя вообще, возникло противоположное движение, отправной точкой которого было изучение авторитарного характера маленьких психиатрических госпиталей. Это движение заключалось в стремлении превратить традиционный психиатрический госпиталь в неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в защищенной среде, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами Кодилла и различными психоаналитическими подходами.

Концепция “терапевтического сообщества” (therapeutic community) возникла как вызов традиционной иерархической медицинской модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапевтическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения.

Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ставить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение распределена по разным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.

Концепция терапевтического сообщества применялась в различных госпиталях Америки в шестидесятых, в частности в Форт Логэн в штате Колорадо, в Остин Ригс и в йельском Институте психиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатрическом институте и в Вестчестерском отделении Нью-Йоркского госпиталя.

Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитарности и за демократию породило критику психиатрических госпиталей и одновременно привело к рождению новых экспериментальных моделей управления госпиталем, в которых административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также породило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет госпитализированный пациент. Практика “терапевтического сообщества” укрепила новые, связанные с психоанализом концепции госпитального лечения и значительно расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпитале. В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов — направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале новыми модальностями — были новой фазой диалектических взаимоотношений между огромными социальными организациями и маленькими психиатрическими госпиталями.

249

В начале семидесятых преобладала первая тенденция — стремление к отказу от терапии в госпитале. Но во второй половине семидесятых, когда огромные госпитали опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической концепцией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернативами лечению в госпитале, которые реально доступны пациенту.

Психиатрическая помощь, деинституционализация и трансинституционализация

Нейролептики, появившиеся в пятидесятые годы, постепенно стали применяться все шире, и к шестидесятым годам это привело к резкому уменьшению количества пациентов, пребывающих в психиатрических госпиталях. Так, в 1955 году в государственных психиатрических госпиталях Америки находилось 559 тыс. пациентов, к 1970 году их число уменьшилось до 200 тыс., а в 1976 их было 193 тыс. Уменьшению количества госпитализированных психиатрических пациентов способствовало и то, что в конце 60-х

— начале 70-х по всей стране появились местные центры психического здоровья.

“Антипсихиатрия” с подозрением относилась к любому виду терапии, основанной на традиционной иерархической медицинской модели, и стояла за автономию и самоуважение психиатрического пациента и за его право самому принимать решения о своей судьбе. Новая идеология вобрала в себя философию “антипсихиатрии”, социальную критику негативных влияний институционализации, демократический импульс терапевтического сообщества, оптимизм, порожденный эффективностью психофармакологии и работы местных центров психического здоровья. Все это сделало деинституционализацию главной задачей психиатрической профессии. Данные некоторых исследований, широко публиковавшихся, поскольку они вписывались в социальную атмосферу, подтверждали эффективность лечения психиатрических больных без госпитализации.

Пасамэник (Pasamanick et al., 1967) исследовал два вида пациентов: госпитализированных

итех, кто получал амбулаторное лечение. Сравнение показало, что после завершения лечения к обычной жизни смогло вернуться значительно меньшее количество госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами амбулаторными. Но обследование тех же пациентов через пять лет оказалось не таким обнадеживающим: разница между двумя группами сгладилась. Еще более отдаленные обследования показали, что у всех пациентов результаты довольно плохие. Сравнив пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, с госпитализированными пациентами (сравнивались пациенты, которым были показаны обе эти формы лечения), Херц (Herz, 1971; Herz et al., 1975) пришел к выводу, что в группе госпитализированных пациентов чаще встречаются повторные госпитализации и что через четыре недели от начала лечения у пациентов дневного стационара состояние улучшается больше, чем у госпитализированных пациентов (разница незначительная, но статистически достоверная). В критическом обзоре исследований и литературы, посвященных вопросам о достоинствах и недостатках госпитализации, Херц (1980) приходит к выводу, что дневной стационар не только является вполне реальной альтернативой госпитализации, но

ив большинстве случаев предпочтительнее — за исключением тяжелых психотиков в остром состоянии и пациентов с тяжелыми острыми или хроническими нарушениями, у которых нет адекватной системы поддержки по месту жительства.

Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи,

250

созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию социальных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в госпитале.

Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде — с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила “трансинституционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) — хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком приятных местах.

Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.

Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионаловпсихиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр

251