44. Выполнить нефроэктомию.

Положение больного - как при почечных операциях. В набор инструментов включают 3 зажима Федорова с разной кривизной браншей и зажим Сатинского. Обязательно наготове должен быть отсос.

Ход операции. Поясничным разрезом обнажают почку. Мобилизуют ее верхний полюс, следя за тем, чтобы не повредить надпочечники; клетчатку почки отделяют от клетчатки надпочечника под контролем зажимов. После этого выделяют нижний полюс почки. Затем отыскивают мочеточник. Для этого сестра подает почечное зеркало; почку отводят к брюшине. Тогда сзади обнажают лоханку и мочеточник. Высвободив мочеточник из окружающих тканей на 10-15 см книзу от лоханки, на него накладывают держалку, перевязывают двумя лигатурами и на остающуюся часть мочеточника накладывают кетгутовую лигатуру, на отсекаемую часть - шелковую. После этого мочеточник пересекают и просвет остающейся части мочеточника обрабатывают 5% настойкой йода. Почечный конец мочеточника хирург поднимает кверху и освобождает его кверху до лоханки и далее лоханку отделяет от сосудов почки. Брюшину отодвигают медиально и полностью обнажают вену и артерию почки. На сосуды накладывают зажим Федорова и почку после пересечения почечной артерии и вены непосредственно у места вхождения их в ворота удаляют. Зажим на сосудах удерживает помощник. Самую толстую в диаметре кетгутовую лигатуру заводят за зажим и сосудистый пучок перевязывают. Следующую кетгутовую лигатуру заводят центральнее наложенной и сосуды еще раз перевязывают. Между первой наложенной лигатурой и браншами передвинутого зажима Федорова на сосуды накладывают еще один толстый кетгутовый узел. Зажим Федорова снимают. Рану послойно ушивают.

45. Выполнить спленэктомию.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. Главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки.

46. Выполнить прием Губарева.

Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева. Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи . Участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены.