1. Почечные аг.
Реноваскулярные (стеноз почечной артерии).
Ренопаренхиматозные (нефриты).
Гипернефрома (рак почки).
Аномалия развития почек (поликистоз).
2. Эндокринные.
Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).
Синдром Иценко-Кушинга (гиперпродукция кортизола).
Феохромоцитома (гиперпродукция катехоламинов).
3. Ангиогенные (коарктация аорты, аорто-артериит).
4. Гемодинамические (аортальная регургитация, полная АВ блокада).
5. Лекарственные (прием НПВС, бета-адреностимуляторов).
6. Неврогенные (органические поражения головного мозга).
Причины: острый и хронический пиело - и гломерулонефрит, сосудистый нефросклероз, системные заболевания соединительной ткани (амилоидоз почки), гидронефроз, новообразования и кисты почек.
Патогенез
Задержка натрия и воды вызвана уменьшением кровообращения в почках, снижением величины клубочковой фильтрации и увеличением резорбции натрия. В результате развивается гиперволемия и увеличивается объём внеклеточной жидкости (таким образом, происходит увеличение артериального давления за счет увеличения УОС и возрастания нагрузки на сердце, что при постепенном развитии приводит к значительной гипертрофии, а при быстром – к декомпенсации).
Активация прессорных систем. Обусловлено снижением перфузии почек из-за сужения почечных артериальных сосудов на всех возможных уровнях: стеноз почечной артерии, атеросклероз, неспецифические аортоартерииты, тромбозы, сдавление опухолью, перегиб артерии при смещении почек, диффузное сужение артериол и междольковых артерий при заболеваниях почечной паренхимы. Все эти причины вызывают активацию РААС, выброс ренина, образование ангиотензина II, освобождение альдостерона, что приводит к вазоконстрикции и усилению реабсорбции натрия и воды;
Угнетение депрессорных систем, что проявляется снижением выработки сосудорасширяющих простогландинов, оксида азота (ЭРФ).
Симптомы: беспокоит головная боль, головокружение, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, ухудшение зрения.
Объективное исследование:
стойкое повышение АД, особенно диастолического,
при пальпации: напряженный пульс, разлитой верхушечный толчок,
при перкуссии: расширение границ сердца влево,
при аускультации: акцент II тона над аортой,
ОАМ: гематурия, цилиндрурия, гипостенурия (удельный вес менее 1018).
ОАК: увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота.
На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Глазное дно – спазм, извитость артерий и артериол, склерозирование вен сетчатки, очаги отека и дистрофии сетчатки, отёк сосочка зрительного нерва.
Клинические особенности АГ при патологии почек
Высокое диастолическое и пульсовое АД;
Ригидность АД на протяжении значительной части суток, даже в ночное время;
Быстрое поражение органов мишеней: гипертрофия, в дальнейшем дилатация левого желудочка, что выявляется при физикальном обследовании, рентгенологическом, ультразвуковом методах исследования, ЭКГ; изменения глазного дна – ангиопатия сетчатки, ускорение утраты почками своей функции (присоединение ХПН), атеросклеротическое поражение крупных сосудов (аорта, каротидные и коронарные артерии, периферические артерии).
Быстрое, даже внезапное становление АГ, с достижением высоких значений;
Повышение АД ассоциировано или ему предшествуют изменения в общем анализе мочи, клиника заболевания почек;
Чаще молодой возраст пациентов;
Резистентность к терапии, плохое снижение АД не смотря на многокомпонентную (более 3-х препаратов) медикаментозную терапию
71. Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии: причины, патогенез гипертензии, симптоматология. Дополнительные методы исследования.
Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии развиваются в результате гипертензивного эффекта ряда гормонов.
Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников
Надпочечниковые артериальные гипертензии подразделяют на катехоламиновые и кортикостероидные, а последние – на минерало- и глюкокортикоидные.
Минералокортикоидные артериальные гипертензии обусловлены избыточным синтезом альдостерона (ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМОМ).
Глюкокортикоидные артериальные гипертензии являются результатом гиперпродукции глюкокортикоидов, в основном кортизола (реже кортизона и кортикостерона). Практически все артериальные гипертензии глюкокортикоидного генеза развиваются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга (КУШИНГОИДИЗМ).
Катехоламиновые артериальные гипертензии развиваются в связи со значительным увеличением в крови адреналина и норадреналина, вырабатываемых хромафинными клетками. В большинстве случаев такой гипертензии обнаруживают ФЕОХРОМОЦИТОМУ.
Артериальная гипертензия при эндокринопатиях щитовидной железы (чаще при гипертиреозе)
ГИПЕРТИРЕОЗ. Для гипертиреоза характерно – увеличение ЧСС, ударного и сердечного выбросов, преимущественно изолированная систолическая артериальная гипертензия с низким (или нормальным) диастолическим АД. В основе развития артериальной гипертензии при гипертиреозе лежит кардиотонический эффект T3 и T4.
Гипотиреоз. Характеризуется увеличением диастолического АД, снижением ЧСС и сердечного выброса.
Артериальная гипертензия при расстройствах эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС)
Гиперпродукция АДГ. Патогенез: активация реабсорбции жидкости из первичной мочи приводит к гиперволемии; повышение тонуса ГМК артериол вызывает сужение их просвета и повышение ОПСС. В совокупности эти механизмы обеспечивают стойкое повышение АД.
Гиперпродукция АКТГ. При этом развивается болезнь Иценко Кушинга.
Дополнительные методы
анализ суточной мочи или плазмы крови на метанефрин и норметанефрин, по показаниям – анализ крови на хромогранин А, МРТ/КТ надпочечников;
анализ крови на ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, по показаниям – анализ крови на АТ к рТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ, УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы.
72. Эхокардиография: принцип метода, диагностические возможности, показания к исследованию. Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКГ.
Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.
Диагностические возможности:
ВПС (врожденные пороки сердца);
ППС (приобретенные ПС);
ИБС;
гипертрофия сердца при ГБ;
нарушения функции клапанного аппарата;
расширение камер сердца;
внутрисердечные тромбы и аневризмы.
Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКГ
Для левого желудочка:
Масса миокарда (135-182 г для мужчин и 95-141 г для женщин).
Индекс массы миокарда (71-80 г/м2 для женщин и 71-94 г/м2 для мужчин).
Объем в состоянии покоя (65-193 мл у мужчин и 59-136 мл для женщин).
Размер в состоянии покоя (4,6-5,7 см).
Размер в состоянии сокращения (3,1-4,3 см).
Толщина стенки вне сокращений при работе (должна быть 1,1 см).
Фракция выброса – объем выбрасываемой крови при каждом сокращении (не менее 55-60%).
Ударный объем (60-100 мл).
Для правого желудочка анализируются следующие показатели:
Толщина стенки (должна быть 5 мм).
Индекс размера (от 0,75 до 1,25 см/м2).
Размер в состоянии покоя (0,75-1,1 см).
Обследование пациентов и семиотика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
73. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
БОЛИ при заболеваниях желудка появляются, прежде всего, в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральные.
Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальные (или соматические). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.
Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др.
Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее.
Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.
Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли.
Ранние боли появляются спустя 30-60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.
Поздние боли возникают спустя 1 - 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки.
У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи.
Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется, прежде всего, характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.
Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей.
Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность.
Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер.
При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер.
Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчайшие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка.
Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.
Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.
Характер боли |
Клиническая характеристика боли |
Заболевания, синдромы |
Спастические боли |
Острые, приступообразные, внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются, очень интенсивные, обычно четко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приема спазмолитиков. |
Кишечная колика (при СРК), Желудочная колика, желчная колика и т.д. |
Дистензионные боли |
Тупые, тянущие, малоинтенсивные, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации, не стихают после приема спазмолитиков |
Метеоризм. Гипосекретоный синдром (гастрит со сниженной секреторной и моторной функцией желудка) и т.д. |
Перитонеальные боли |
Возникают постепенно (при воспалении органов) или остро (при прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей. Сопровождаются общими признаками воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки. |
Перитониты в результате распространения воспаления (холецистит, аппендицит и т.д.) или прободения полого органа (желудок, кишка и т.д.) |
Сосудистые боли |
Внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивные, постоянно усиливающиеся. При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли. |
Мезентериальный тромбоз. Брюшная жаба. Ишемический колит и т.д. |
ОТРЫЖКА – непроизвольные резкие выбрасывания из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Нередко сопровождается громким звуком. Возникает обычно спонтанно через 10-20 мин после еды.
Механизм: функциональная недостаточность сфинктера кардиального отдела желудка, обычно на почве снижения тонуса желудочной мускулатуры.
Важное значение имеет запах отрыжки:
воздухом (быстрая еда);
съеденной пищей (нарушена эвакуация пищи из желудка);
прогорклым маслом (усилены процессы брожения в желудке);
кислым (повышенная кислотность);
гнилостным, запах тухлого яйца (нарушена эвакуация пищи из желудка с усиленным гниением белков) – пилоростеноз;
горечью – дуодено-гастральный рефлюкс;
каловый запах – острая кишечная непроходимость, желудочно-ободочнокишечный свищ.
ИЗЖОГА – ощущение жжения за грудиной у мечевидного отростка, обусловленное раздражением нервных окончаний дистального отдела пищевода.
Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит), повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Связь с характером питания – томаты, шоколад, алкоголь, курение.
ТОШНОТА – неприятное ощущение чувства давления в подложечной области, сопровождаемое слюнотечением, потоотделением, головокружением, бледностью кожных покровов, полуобморочным состоянием. Возникает после приема пищи и она, как правило, предшествует рвоте (заболевания желудка и 12-перстной кишки).
РВОТА – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, полость носа.
Желудочная рвота – обычно обильная, возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей, как правило предшествует тошнота. После рвоты наступает облегчение.
Другие виды рвоты.
- Рефлекторная рвота – обусловленная поражением др. внутренних органов. Необильная, часто возникает внезапно, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения.
- Рвота центрального генеза нередко возникает на фоне церебральных расстройств (головные боли, головокружение, повышение АД) часто появляется без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.
- Рвота гематогенно-токсическая (отравления).
Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.
Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей.
Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника.
Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии.
Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника.
Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли).
Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения.
Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка.
Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.
Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.
НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем.
Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах.
Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.
Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.
Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью.
Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.
74. Общий осмотр больных с заболеваниями желудка. Осмотр и поверхностная пальпация живота.
При ОБЩЕМ ОСМОТРЕ больных обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, не осложненной язвенной болезни), так и тяжелым и крайне тяжелым (при далеко зашедших стадиях рака желудка).
Положение больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и вынужденным. Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к животу ногами.
При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.
При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка.
Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения.
При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).
При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка, который в таких случаях становится как бы лакированным. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы. При распаде злокачественной опухоли желудка появляется зловонный запах изо рта.
При ОСМОТРЕ ЖИВОТА (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»).
Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров.
При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
При заболеваниях толстой кишки при осмотре можно выявить, что живот увеличен (за счет чрезмерно выраженного подкожного жирового слоя, метеоризма, асцита, кроме того, может происходить увеличение живота за счет увеличения печени, селезенки, кист поджелудочной железы).
Кроме того, при осмотре живота оценивается: участие в акте дыхания, при наличии – расхождение прямых мышц живота, следы от применения грелки, послеоперационные рубцы, видимая кишечная перистальтика.
Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом. Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего, обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области.
При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота проводится по «ходу завитка улитки»: левая подвздошная область, левый фланк, левое подреберье, эпигастральная область, правое подреберье, правый фланк, правая подвздошная область, надлобковая область, околопупочная область.
Обращают внимание на наличие болезненности, резистентности мышц брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота и др.
Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья.
О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.
При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного.
75. Характеристика болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите.
Характеристика болей при ЯБЖ и ДПК:
Возникновение боли связано с приемом пищи.
Для язвы желудка характерны “ранние” боли, т.е. прием пищи вызывает боль, а по мере эвакуации пищи из желудка боли утихают. Поэтому эти больные даже при сохраненном аппетите отказываются от приема пищи (ситофибия).
При дуоденальной язве боли “поздние”, “голодные”, “ночные”. Голод таким больным приносит боль, а пища облегчение.
При пальпации эпигастральной области характерна локальная болезненность, а при глубокой пальпации – мышечное напряжение передней брюшной стенки.
76. Синдром желудочной диспепсии. Причины, патогенез симптомов.
СЖД включает следующие жалобы:
нарушение аппетита (повышение или понижение),
извращение вкуса,
изжога,
отрыжка,
тошнота,
рвота.
НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем.
Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах.
Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.
Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.
Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью.
Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).
ИЗВРАЩЕНИЕ ВКУСА сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.
ИЗЖОГА – ощущение жжения за грудиной у мечевидного отростка, обусловленное раздражением нервных окончаний дистального отдела пищевода.
Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит), повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Связь с характером питания – томаты, шоколад, алкоголь, курение.
ОТРЫЖКА – непроизвольные резкие выбрасывания из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Нередко сопровождается громким звуком. Возникает обычно спонтанно через 10-20 мин после еды.
Механизм: функциональная недостаточность сфинктера кардиального отдела желудка, обычно на почве снижения тонуса желудочной мускулатуры.
Важное значение имеет запах отрыжки:
воздухом (быстрая еда);
съеденной пищей (нарушена эвакуация пищи из желудка);
прогорклым маслом (усилены процессы брожения в желудке);
кислым (повышенная кислотность);
гнилостным, запах тухлого яйца (нарушена эвакуация пищи из желудка с усиленным гниением белков) – пилоростеноз;
горечью – дуодено-гастральный рефлюкс;
каловый запах – острая кишечная непроходимость, желудочно-ободочнокишечный свищ.
ТОШНОТА (nausea) – это неприятное безболезненное субъективное ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт. Тошнота чаще предшествует рвоте, чем сопутствует ей.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов (которые иннервируют слюнные железы) нередко наблюдается гиперсаливация.
При тошноте часто развивается тахикардия, вероятно, как следствие стрессорной реакции на возможную рвоту. Возникают слабость, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, падение артериального давления вследствие возбуждения парасимпатического, а затем и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Возможно развитие гипотензии с брадикардией (вазовагальный синдром).
При тошноте нарушается моторика желудочно-кишечного тракта и снижается секреторная функция желудка. Ощущение тошноты связывают с антиперистальтическими движениями желудка. Тошнота часто сопровождается анорексией, т.е. утратой желания есть или отказом от пищи. Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и кратковременными периодами позывов на рвоту развивается последовательность непроизвольных висцеральных и соматических двигательных актов, приводящих к возникновению рвоты.
Рвота (vomitus) – сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка извергается наружу.
В процессе рвоты желудок играет сравнительно пассивную роль. Выталкивание его содержимого обеспечивается мышцами живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит увеличение внутрибрюшного давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки (наружных косых мышц живота). Такое сокращение вместе с происходящим сокращением привратника приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышение внутрибрюшного давления способствует дальнейшему продвижению содержимого по пищеводу в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвоты предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, а рефлекторное закрытие голосовой щели и угнетение дыхания препятствуют аспирации содержимого желудка в дыхательные пути.
При рвоте возникают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.
Тонус дна желудка и перистальтика желудка обычно снижаются, тонус же ДПК и проксимального отдела тощей кишки повышается, и перистальтика может принимать обратное направление (антиперистальтика). В последнем случае возникает дуоденогастральный рефлюкс, и это объясняет примесь желчи в рвотных массах из двенадцатиперстной кишки.
77. Симптоматология желудочного и кишечного кровотечения. Обследование пациентов и семиотика заболеваний тонкого и толстого кишечника
Желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови.
Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются:
рвота с кровью (haematemesis),
дегтеобразный черный стул (maelena).
Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием СОЛЯНОКИСЛОГО ГЕМАТИНА. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции.
Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8-12 ч после кровотечения.
Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.).
78. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями тонкого и толстого кишечника.
Отличие кишечных БОЛЕЙ от желудочных:
1. Отсутствие зависимости от времени приема пищи, исключение – заболевание поперечной ободочной кишки, боли возникают тотчас после приема пищи.
2. Тесная связь боли с актом дефекации.
3. Уменьшение боли после дефекации или отхождении газов.
По характеру: дистензионные и спастические.
Особенности дистензионных болей
1. Не характерна периодичность.
2. Сопровождаются вздутием живота (метеоризмом).
3. Длительные, постепенно притупляются при продолжительном вздутии живота.
4. По характеру чаще ноющие, монотонные.
5. Чаще всего локализованы.
Особенности спастических болей (колик)
1. Приступообразные боли, в виде повторных приступов – схваток.
2. Начинаются и заканчиваются внезапно.
3. Интенсивные, жгучие, колющие.
4. Быстро меняют свою локализацию.
5. Чаще локализуются в околопупочной области.
6. Уменьшаются при применении тепла, спазмолитиков.
МЕТЕОРИЗМ. Ощущение вздутия, тягостного распирания живота. Причины: употребление растительной клетчатки, нарушение двигательной активности кишечника, недостаток ферментов и др.
ПОНОСЫ. Функциональные и органические. Причины: нарушение всасывания в кишечнике, ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений кишечника, наличие воспалительного процесса в кишечнике, нарушение равновесия между бродильной и гнилостной микрофлорой.
ЗАПОРЫ. Функциональные и органические. Задержка стула более чем на 48 часов. Органические запоры связаны с механическим препятствием – опухоли, рубцы, спайки, врожденная патология.
КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Чаще при язвенном поражении, при опухолях, глистных инвазиях.
79. Общий осмотр больных с заболеваниями тонкого и толстого кишечника.
Результаты общего осмотра больных с заболеваниями кишечника
Истощение при опухоли, нарушение всасывания пищевых веществ.
Отеки при потере белка.
Бледность кожи и видимых слизистых при кровопотере.
Дефицит витаминов – кожа шершавая, трещины губ, заеды.
«Лицо Гиппократа» – перитонит, непроходимость кишечника.
Осмотр живота
При заболеваниях толстой кишки при осмотре можно выявить, что живот увеличен (за счет чрезмерно выраженного подкожного жирового слоя, метеоризма, асцита, кроме того, может происходить увеличение живота за счет увеличения печени, селезенки, кист поджелудочной железы).
Кроме того, при осмотре живота оценивается: участие в акте дыхания, при наличии – расхождение прямых мышц живота, следы от применения грелки, послеоперационные рубцы, видимая кишечная перистальтика.
80. Синдромы кишечной диспепсии. Патогенез и симптоматика тонко- и толстокишечной диареи.
Кишечная диспепсия (СКД) – это нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике в результате ферментативной недостаточности тонкой кишки, поджелудочной железы, печени или ускоренного передвижения пищи по кишечнику, а также вследствие дисбиоза.
Симптомы КД:
1. метеоризм;
2. урчание в животе;
3. расстройства дефекации (диарея, запоры).
1. Метеоризм (от греч. meteorismos – поднятие вверх) – это вздутие живота, возникающее вследствие избыточного образования газов в пищеварительном тракте (флатуленция), нарушения их всасывания и отхождения.
Причины метеоризма:
1. нарушение пищеварения вследствие ферментативной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы,
2. дисбактериоз,
3. аэрофагия,
4. воспаление и атрофия слизистой оболочки кишечника с нарушением способности ее всасывать газы.
2. Урчание в животе (borborygmi) – это шумы и плеск в животе, возникающие от столкновения газов и жидкости при одновременном их прохождении через узкое место в кишечнике.