Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 81 -
на края сформированного отверстия устанавливают протектор, таким
образом, чтобы края его были сопоставлены друг с другом, просвет
протектора совпадал с продолжением спирального канала улитки, а
основание протектора полностью перекрывало его края (см. рис. 5).
Рис. 4 Укладка гемостатической губки на края мастоидальной и
тимпанальной полостей
Рис. 5 Установка протектора окна улитки
https://t.me/medicina_free
- 82 -
Такая укладка способствует максимально плотному примыканию
используемых элементов друг к другу, что улучшает надёжность защитной
конструкции. Введение электрода в просвет спирального канала улитки с
помощью индивидуального протектора позволяет надежно защитить уже
вскрытый просвет спирального канала от проникновения крови, в том числе
её форменных элементов, недоступных для визуального контроля.
После введения электрода кохлеарного импланта в барабанную полость
его проводят через просвет силиконового протектора в просвет канала
улитки, а после введения последнего проксимального кольца электрода
импланта силиконовый протектор удаляют, как и гемостатическую губку.
Заушный разрез послойно ушивают. Накладывают асептическую
повязку. Для профилактики бактериальных инфекций назначают
антибактериальную терапию на 7 суток.
На данное изобретение получен патент № 2739276, приоритет от 26
июня 2020 года.
3.2.2 Особенности хирургического этапа кохлеарной имплантации у
пациентов с генетической глухотой.
При исследовании особенностей предоперационного этапа у пациентов
2 группы исследования – подгруппы 2А (n = 43) и 2Б (n = 15) – были
выявлены следующие показатели (см. таб. 14).
Таб. 14 Особенности хирургического этапа кохлеарной имплантации на
предоперационной стадии у пациентов с несиндромальной (подгруппа 2А) и
синдромальной (группа 2Б) генетической глухотой.
Отличительный
признак
Метод
исследования
Группа
2А
Группа
2Б
p-уровень
значимости
Сведения о наличии
членов семьи с
нарушением слуха
Наследственный
анамнез
10 (43)
23,3 %
3 (15)
20 %
p = 0,276
https://t.me/medicina_free
- 83 -
Недоношенность
при рождении
(менее 37 недель)
Акушерский
анамнез,
документация
родильных
учреждений
5 (43)
11,6 %
2 (15)
13,3 %
p = 0,336
Гипертрофия
глоточной
миндалины
Эпифарингоскоп
ия,
Эндовидеоскопи
я носоглотки
9 (43)
20,9 %
2 (15)
13,3 %
p = 0,261
Секреторный отит
Отоскопия, КТ
височных костей
6 (43)
13,9 %
1 (15)
6,7 %
p = 0,304
Аномалии развития
среднего и/или
внутреннего уха
КТ височных
костей
1 (43)
2,3 %
5 (15)
33,3 %
p = 0,0032
У пациентов из 2А и 2Б подгрупп статически значимых различий среди
анамнестических признаков (наличие глухих членов семьи, недоношенности
при рождении), а также в наличии сопутствующей патологии ЛОР-органов
(гипертрофия глоточной миндалины, секреторный средний отит) выявлено
не было. Однако у пациентов с наследственной синдромальной глухотой
значимо чаще были обнаружены признаки наличия аномалии развития
среднего и внутреннего уха (6 из 15 – 40 %, против 1 из 43 – 2,3 % у
пациентов с несиндромальной глухотой).
В ходе выполнения кохлеарной имплантации у 6 пациентов 2Б
подгруппы (пациенты с синдромальной глухотой) были выявлены признаки
наличия аномалий развития внутреннего и/или среднего уха (см. таб. 15).
https://t.me/medicina_free
- 84 -
Таб. 15 Аномалии развития у пациентов с синдромальной генетической
глухотой (подгруппа 2Б)
Тип аномалии
Количество
Наследственный
синдром
Комбинированная аномалия:
внутреннего уха (по типу IP-1) и
среднего уха (дистопия овального и
круглого окон)
1
Charge-синдром
Неполное разделение II типа (IP-2,
аномалия Мондини)
2
Синдром Пендреда
Аномалия цепи слуховых косточек с
врожденным анкилозом стремени
(тип 2В по классификации
изолированных аномалий среднего
уха Teunissen и Cremers, 1993)
1
Osteogenesis imperfecta
Изолированный анкилоз стремени с
удвоением мастоидального сегмента
лицевого нерва (тип 1 по
классификации Teunissen и Cremers,
1993 г)
1
Синдром Ашера 2A типа
Гипоплазия улитки IV типа
(гипопазия апикального и среднего
завитка)
1
Синдром Ваарденбурга I
типа
При этом у двух пациентов из этой группы: у одного пациента с
CHARGE-синдромом и одного пациента с аномалией Мондини во время
проведения операции после вскрытия мембраны окна улитки была получена
обильная ликворея, как при gusher-синдроме. Ликворея была купирована с
помощью тщательной тампонады окна улитки участком височной
аутомышцы 6 x 8 мм.
https://t.me/medicina_free
- 85 -
У всех 6 пациентов с аномалиями развития проводился
интраоперационный мониторинг лицевого нерва для профилактики его
повреждения и интраоперационная рентгенография височной кости для
оценки положения электрода в улитке.
Таким образом, пациенты с синдромальной наследственной глухотой
характеризуются более частыми случаями обнаружения аномалий среднего и
внутреннего уха, как на этапе предоперационного обследования, так и
интраоперационно, а также более частыми интраоперационными
осложнениями, связанными с возникновением отоликвореи. Такие случаи
требуют более внимательного изучения снимков компьютерной томографии
на диагностическом этапе, более частого использования интраоперационного
мониторинга лицевого нерва, а также выполнения оперативного
вмешательства хирургом с большим опытом оперативного лечения
пациентов с аномалиями развития структур височной кости.
У пациентов с несиндромальной генетической глухотой (подгруппа 2А)
аномалия развития интраоперационно была зафиксирована однократно – у
пациента с мутацией в гене SLC17A8 – аномалия Мондини (неполное
разделение II типа, IP-2). Операция также проводилась с помощью
интраоперационного мониторинга лицевого нерва и интраоперационной
рентгенографией височной кости. Осложнений во время операции
зафиксировано не было.
Из 6 пациентов 2Б подгруппы с интраоперационно подтвержденным
наличием аномалий развития только у 5 удалось обнаружить однозначные
признаки мальформации структур височной кости при анализе снимков КТ
на предоперационном этапе. В частности, у обоих пациентов с аномалией
Мондини (см. рис. 6), пациента с гипоплазией улитки IV типа, пациента с
аномалией цепи слуховых косточек (см. рис. 7) и пациента с
комбинированной аномалией внутреннего и среднего уха были обнаружены
https://t.me/medicina_free
- 86 -
характерные черты изменения размеров и формы соответствующих
анатомических структур.
Рис. 6. КТ височных костей у пациента с аномалией Мондини (неполное
разделение II типа: слияние апикального и среднего завитков улитки с
сохранением отграничения базального завитка, недоразвитие модиолюса,
широкий водопровод преддверия)
Рис. 7. КТ височных костей у пациента с аномалией развития цепи
слуховых косточек при Osteogenesis imperfecta (деминирализация элементов
цепи слуховых косточек и структур среднего уха)
https://t.me/medicina_free
- 87 -
У пациента с аномалией развития из подгруппы 2А данные
предоперационного КТ височных костей и интраоперационных находок так
же совпали.
При статистической обработке результатов, различия в количестве
интраоперационных находок и находок по данным КТ оказались
статистически не значимыми, p > 0,05 (см. таб. 16).
Таб. 16 Сравнение количества интраоперационных находок и находок по
данным КТ у пациентов с врожденной синдромальной глухотой.
Количество пациентов с выявленными
аномалиями развития по результатам КТ височных
костей
6 (15)
Количество пациентов с интраоперационно
подтвержденными случаями аномалий развития
7 (15)
р-уровень значимости по результатам точного
теста Фишера
0,27
Единственный пациент с аномалией развития, выявленной
интраоперационно, без предварительного обнаружения на КТ височных
костей – пациент с изолированным анкилозом стремени и удвоением
мастоидального сегмента лицевого нерва при синдроме Ашера 2А типа.
В послеоперационном периоде отличительных особенностей у
пациентов подгруппы 2А и 2Б обнаружено не было.
https://t.me/medicina_free
- 88 -
3.3 Результаты слухоречевой реабилитации пациентов в
зависимости от этиологии врожденной глухоты.
3.3.1 Результаты анкетирования
По результатам первого анкетирования, проводимого спустя 7 дней
после первичного подключения речевого процессора кохлеарного импланта,
у пациентов I группы средний результат составил 7,03 ± 0,54 балла, II группы
подгруппы 2А – 7,07 ± 0,37 балла, II группы подгруппы 2Б – 7,35 ± 0,67 балла
(см. рис. 8). Эти показатели соответствуют возрасту нормально слышащих
детей – 4-5 мес.
Рис. 8 Результаты первого анкетирования среди пациентов в
исследуемых этиологических группах
Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически
значимых различий между показателями групп (Н = 0,64784, p = 0,72).
При этом большая часть из набранных баллов во всех группах состояла
преимущественно из положительных ответов на вопросы из первой
половины теста (с 1 по 17), ответственные за выявление реакция на
https://t.me/medicina_free
- 89 -
неречевые сигналы (см. таб. 17). Статистическая значимость этих различий
между результатами этиологических групп не была выявлена (p = 0,56).
Таб. 17 Распределение баллов в зависимости от группы вопросов по
результатам первого анкетирования.
Этиологическая
группа
Среднее количество баллов
из первой половины теста
(вопросы 1 – 17)
Процент баллов из
первой половины теста
от общей суммы баллов
I
6.37 ± 0.32
91 %
II, 2А
6,21 ± 0,25
88 %
II, 2Б
6,42 ± 0,4
87 %
Таким образом, пациенты с различной этиологией врожденной глухоты
показали сопоставимые результаты анкетирования спустя 7 дней после
первичного подключения речевого процессора, при этом общие суммы
баллов первого анкетирования во всех группах формировались
преимущественно за счет выявленных реакций детей на неречевые звуковые
раздражители.
При этом только 4 пациента из всех обследованных набрали по 1 баллу
за ответы из категории вопросов, оценивающих умение имитировать,
повторять и артикулировать речевые и неречевые звуки: 1 пациент из 1
группы исследования (вопрос 28), 2 пациента из 2 группы подгруппы 2А
(вопрос 28 и вопрос 25) и 1 пациент из 2 группы подгруппы 2Б (вопрос 28).
Статистической значимости различий в группах исследования получено не
было.
По результатам второго анкетирования, проводимого через 6 месяцев
после первичного подключения речевого процессора кохлеарного импланта,
средний результат у пациентов I группы составил 13,78 ± 1,21 балла, II
группы – 17,77 ± 0,71 балла, III группы – 16,93 ± 1,13 балла (см. рис. 9). Эти
показатели соответствуют возрасту 9-10 мес. и 12-13 мес., соответственно.
https://t.me/medicina_free
- 90 -
Рис. 9 Результаты второго анкетирования среди пациентов в
исследуемых этиологических группах
Данные результаты свидетельствуют о наличии статистической
значимости различий между показателями исследуемых групп при
повторном анкетировании – через 6 месяцев после первичного подключения
речевого процессора (H = 27,41979, p = 0,011). Причем по результатам
использования апостериорного теста Данна, разница в показателях в
последнем случае достигается за счет пациентов I группы (p = 0,036).
При этом статистическая значимость различий при сравнении общей
суммы баллов первого и второго анкетирования обнаруживается во всех
группах (см. таб. 18).
Таб. 18. Сравнение показателей первого и второго анкетирования (тест
Вилкоксона для зависимых выборок)
Группа
n (количество
наблюдений)
∑ (сумма
рангов)
T (критическое
число)
p (уровень
значимости)
I
37
703
241
< 0,05
II, 2А
43
990
336
< 0,05
II, 2Б
15
105
30
< 0,05
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана