Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 11 -
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Введение
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (далее – ВОЗ) из
«Мирового доклада по состоянию слуха» (ориг. «World report on hearing») на
2021 год 430 млн человек во всем мире, то есть более 5% населения планеты,
страдают от инвалидизирующей тугоухости, из них около 10 % – дети [142].
А к 2050 году прогнозируется, что около 25 % популяции Земного шара
будут иметь расстройства слуха [66].
В Российской Федерации число граждан с нарушениями слуха
оценивается в 13 млн человек, из которых 1 млн – дети [39]. Причем из 1000
новорожденных 1 ребенок рождается с тотальной глухотой, что составляет
0,1 % всех случаев [37]. Согласно статистическим данным зарубежных
специалистов, частота рождения глухих детей в экономически развитых
странах составляет 1,33 на 1000 случаев, а в странах «третьего мира»
достигает 19 – 24 на 1000 [95]. Суммарный экономический ущерб от
инвалидизирующей тугоухости оценивается в 980 млрд USD ежегодно [142].
Таким образом, проблема нарушений слуха в целом и врожденной
глухоты в частности является повсеместно актуальной.
Стоит особо обратить внимание на тот факт, что в течение последних
десятилетий мировое научное сообщество внесло большой вклад в развитие
реабилитации нарушений слуха. Были разработаны и внедрены новые
технологические решения, усовершенствован алгоритм выявления
заболеваний органа слуха [20]. На сегодняшний день активно используются
современные слуховые аппараты, позволяющие реабилитировать слух без
применения инвазивного вмешательства [10], имплантируемые системы
среднего уха – активные импланты воздушной и костной проводимости [38],
высокотехнологичные методы реконструктивной хирургии и протезирования
[45]. В контексте врожденной глухоты наиболее актуальными технологиями
являются кохлеарная и стволомозговая имплантация [22]. В нашей стране
https://t.me/medicina_free
- 12 -
первая операция кохлеарная имплантация была выполнена в 1991 году, а с
1997 года российские учреждения начали выполнять данную процедуру на
постоянной основе. История стволомозговой имплантации в РФ начала свой
отсчет совсем недавно – с 2014 года [49].
Однако все перечисленные технологии на сегодняшний день не
являются широко доступными для всех нуждающихся среди общемировой
популяции. Высокая стоимость проводимых мероприятий ограничивает
доступ для экономически слабо развитых стран [66]. И даже в рамках
Российской Федерации оказание адекватной высокотехнологичной
медицинской помощи в сфере реабилитации глубоких нарушений слуха
возложено на специализированные крупные федеральные учреждения
Москвы и Санкт-Петербурга [5].
Более того, даже несмотря на применение новых способов лечения,
результаты слухоречевой реабилитации у пациентов с врожденной глухотой
являются гетерогенными и не могут во всех случаях соответствуют всем
потребностям и ожиданиям пациентов [48]. Причиной данной
гетерогенности являются разнообразные этиологические факторы
врожденной глухоты, своевременное выявление которых также является
проблемой здравоохранения [20, 95]. Причем, в случае приобретенной
глухоты выявление этиологического фактора является более очевидной и
доступной задачей, что в свою очередь позволяет разработать
индивидуальную тактику хирургического лечения и программы
слухоречевой реабилитации. В случае же врожденной глухоты определение
её причин является гораздо более трудоёмкой и не всегда успешной
процедурой, что резко ограничивает возможности формирования
индивидуального подхода к пациенту.
Таким образом, проблема врожденной глухоты, а также определение её
этиологии и разработки дифференциального подхода к лечению, является
одной из наиболее острых и актуальных проблем современной
оториноларингологии. Разрешение данной проблемы позволит качественно
https://t.me/medicina_free
- 13 -
улучшить результаты слухоречевой реабилитации пациентов и обеспечить
им новый уровень качества жизни.
1.2 Этиологический профиль врожденной глухоты
1.2.1 Общие понятия
Согласно международной классификации степеней тугоухости,
принятой ВОЗ в 1997 году, глухотой называется снижение слуха, при
котором среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500,
1000, 2000 и 4000 Гц составляет более, чем 90 дБ [37].
Клинически глухоту принято разделять на врожденную и
приобретенную. Врожденной глухотой называется глухота, присутствующая
на момент рождения. Выявить данное состояние возможно посредством
прохождения ребенком обязательной скрининговой программы исследования
слуха новорожденных, при которой выполняется исследование
отоакустической эмиссии (далее – ОАЭ). При этом отрицательный результат
данного теста указывает на возможную врожденную глухоту у ребенка. Для
подтверждения данного состояния детей с отрицательным результатом ОАЭ
направляют на исследование коротколатентных слуховых вызванных
потенциалов (далее – КСВП), при котором происходит регистрация
электрических импульсов слухового нерва в ответ на звуковые сигналы
различной интенсивности. Диагноз врожденной глухоты подтверждается при
отсутствии зарегистрированных порогов КСВП при интенсивности сигнала
90 дБ и более [4, 14].
Дети с врожденной глухотой в плановом порядке обследуются по
программе «кохлеарная имплантация». Основной задачей данного
обследования является выявление детей с клинически значимым
потенциалом слухоречевой реабилитации. Дети с высоким или средним
потенциалом реабилитации, у которых установка кохлеарного импланта
оценивается как технически возможной, становятся кандидатами на
https://t.me/medicina_free
- 14 -
выполнение данного хирургического вмешательства. Детьми с низким
потенциалом реабилитации, как правило, являются дети с тяжелыми
структурными и функциональными нарушениями центральной нервной
системы (далее – ЦНС), которые препятствуют процессам адаптации и
обучения [18, 41]. Также в некоторых случаях отказ от участия в программе
может быть обусловлен тяжелой сопутствующей патологией, при которой
выполнение планового оперативного лечения представляет угрозу для жизни
ребенка. В ситуациях, когда эффективная установка кохлеарного импланта
является технически невозможной, например, при грубых аномалиях
развития внутреннего уха или тотальной окклюзии просвета улитки,
возможно выполнение стволомозговой имплантации, при которой активный
электрод стимулирует не волокна слухового нерва, а слуховые ядра ствола
мозга [31, 32, 127].
На сегодняшний день реализация дифференциального подхода к
пациентам с различной этиологией врожденной глухоты в нашей стране мало
осуществима в виду отсутствия убедительных данных о структуре
этиологического профиля пациентов-кандидатов на выполнение кохлеарной
имплантации с врожденной глухотой. Более того, в научной литературе
существуют некоторые расхождения в сведениях о влиянии тех или иных
этиологических факторов на прогноз слухоречевой реабилитации, а данных о
влиянии этиологии врожденной глухоты на проведение хирургического этапа
кохлеарной имплантации практически отсутствуют за исключением
отдельных точечных аспектов [35, 40, 48, 95].
Все причинные факторы врожденной глухоты принято разделять на
следующие группы:
Инфекционные факторы
Генетические факторы
Экзогенные интоксикации при беременности
https://t.me/medicina_free
- 15 -
1.2.2 Инфекционные причины
К инфекционным факторам принято относить внутриутробные
инфекции, способные поражать структуры внутреннего уха и/ или слухового
отдела нервной системы. Среди всех вариантов внутриутробного
инфицирования способность формирования врожденной глухоты доказано у
следующих возбудителей: вирус краснухи, вирус иммунодефицита человека
(далее – ВИЧ), вирус простого герпеса, цитомегаловирус (далее – ЦМВ),
возбудитель сифилиса – Treponema pallidum, а также Toxoplasma gondii [2] а
также некоторых других [142].
Врожденный сифилис. Возбудитель врожденного сифилиса способен
проникать в организм ребенка трансплацентарно с 16 недели беременности.
При позднем врожденном сифилисе происходит формирования клинической
триады Гетчинсона, поражение нервной системы и скелета [65]. В структуру
упомянутой триады входит бактериальный лабиринтит, из-за которого
происходит развитие врожденной или отсроченной сенсоневральной
тугоухости различных степеней [118]. Согласно общепринятым данным, при
незамедлительном начале противосифилитической терапии существуют
шансы нивелировать процессы фиброзирования лабиринта и остановить
прогрессию тугоухости [97]. Однако далеко не всегда заболевание приводит
к формированию глухоты. В подавляющем большинстве случаев врожденная
глухота у таких пациентов указывает на далеко зашедшие последствия
сифилиса и сопровождается тяжелой сопутствующей патологией нервной
системы и внутренних органов, что резко ограничивает перспективность
слухоречевой реабилитации и возможности участия ребенка в программе
«кохлеарная имплантация» (далее – КИ) [20, 95, 97]. В связи с этим,
пациенты с врожденной глухотой вследствие сифилитической инфекции как
кандидаты на выполнение КИ являются казуистической редкостью.
Врождённый токсоплазмоз является наиболее частой протозойной
внутриутробной инфекцией. Её клинические проявления тесно связаны со
https://t.me/medicina_free
- 16 -
сроком заражения плода. Причем вероятность передачи возбудителя от
матери к ребенку возрастает с течением беременности от 15 % в I триместре
до 60 % в третьем [2]. Механизм развития сенсоневральной тугоухости
реализуется через прямое повреждение токсоплазмой структур Кортиева
органа – сосудистой полоски, волосковых клеток и/или нейронов
спирального ганглия [95, 115]. Развитие инфекции в I триместре приводит к
грубым нарушениям эмбриогенеза и часто заканчивается внутриутробной
гибелью плода. Манифестация же во II триместре проявляется структурными
изменениями ЦНС по типу формирования гидроцефалии, нейрональной
кальцификации, а также поражения структур органа зрения, чаще всего с
клиническими и гистологическими признаками хориоретинита. Возможно
поражение структур внутреннего уха с развитием сенсоневральной
тугоухости различных степеней [119]. Случаи глухоты, как правило,
сопутствуют тяжелой полиорганной недостаточности, что, как и в случае с
врожденным сифилисом, ограничивает перспективность слухоречевой
реабилитации детей. Если заражение плода происходит в III триместре, то
формирование пороков развития и грубых структурных повреждений ЦНС и
анализаторов не происходит. Своевременно начатая терапия позволяет
нивелировать прогрессию сенсоневральной тугоухости [56]. У таких детей
крайне редко развивается тугоухость высоких степеней, поэтому
слухоречевая реабилитация у них возможна и без серьезных оперативных
методик. В связи с этим пациенты с врожденным токсоплазмозом, как
правило, не оказываются кандидатами на выполнение кохлеарной
имплантации.
Врожденная краснуха развивается у плода во время заражения
организма матери. На ранних сроках беременности она приводит к развитию
эмбриопатий, при заражении во втором триместре развивается так
называемый синдром врожденной краснухи, который сопровождается
клинической триадой Грегга: пороки развития сердца, органов зрения, а
также сенсоневральная тугоухость различных степеней, в том числе и
https://t.me/medicina_free
- 17 -
глухоты. Инфицирование в III триместре беременности не приводит к
развитию выраженных патологических изменений [2, 60]. Стоит отметить,
что число случаев врожденной краснухи резко сократилось в странах, в
которых реализуется вакцинация против Rubella-вируса [95]. Например, в
России после внедрения массовой вакцинации в 2002 – 2003 годах, частота
врожденной краснухи сократилась с 4 случаев на 1000 новорожденных до
0,67 на 100 000 [1]. Поэтому на сегодняшний день в нашей стране
подавляющее большинство пациентов с врожденной глухотой, причиной
которой стала краснуха, являются людьми зрелого возраста, которые
родились до внедрения массовой вакцинации. А в сфере этиологии
врожденной глухоты у детей-кандидатов на выполнение кохлеарной
имплантации краснуха практически стала неактуальной.
Менее оптимистичной картиной является врожденная ВИЧ-инфекция,
распространенность которой в Российской Федерации с каждым годом
увеличивается [34]. Заражение плода возможно, как антенатально, так и
интранатально. Причем максимальный риск передачи инфекции отмечается в
случае заражения матери незадолго до наступления беременности, потому
что именно в этот период её организм переживает максимальную вирусную
нагрузку (острый ретровирусный синдром) [2]. Применение
антиретровирусной терапии в период беременности в выраженной степени
сокращает риск передачи инфекции ребенку, однако далеко не во всех
случаях пациенты прибегают к такому способу профилактики [84]. На
сегодняшний день установлено, что ВИЧ является не только лимфотропным,
но и нейротропным вирусом. Поэтому он способен реплицироваться в
нейронах и вызывать выраженные прогрессирующие неврологические
расстройства, а также нарушения работы анализаторов, в том числе и
слухового [98]. Самым важным из расстройств в данном контексте является
прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. Данное состояние
выражено ограничивает когнитивные способности человека, что реализуется
в значительном отставании в развитии и способности к обучению [133].
https://t.me/medicina_free
- 18 -
Данное обстоятельство ставит под сомнение перспективность слухоречевой
коррекции в случае полной глухоты. При формировании менее тяжелых
слуховых расстройств, проявляемых в формировании сенсоневральной
тугоухости, например, легких степеней, целесообразна слуховая или
слухоречевая реабилитация другими методами [2].
Некоторые авторы в этиологическом спектре врожденной глухоты
отдельно выделяют вирус простого герпеса, как непосредственного
поражающего агента [141]. Однако его роль во многих научных статьях по
этой теме определяется как спорная. Виной тому низкая встречаемость
врожденной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса с
сопутствующей глухотой, поэтому, многими специалистами вирусу простого
герпеса отводят исключительно сопроводительную роль. То есть полагается,
что данный возбудитель способен, действуя в сочетании с другими
инфекционными агентами, например, с ЦМВ, ухудшать течение первичного
инфекционного процесса и утяжелять степень формируемой глухоты [55].
Стоит отметить, что данный аспект нуждается в более подробном изучении.
Наибольшую актуальность в сфере врожденной глухоты среди
кандидатов на выполнение кохлеарной имплантации представляет собой
врожденная цитомегаловирусная инфекция. По данным, как отечественных,
так и зарубежных авторов именно ЦМВ-инфекция вносит наибольший вклад
в структуру ранней сенсоневральной тугоухости и является неоспоримым
лидером по частоте врожденной глухоты среди всех инфекционных причин
[2, 95, 78]. Распространенность врожденной ЦМВ-инфекции оценивается в
0,5 – 1 % среди новорожденных в зарубежной литературе [95], и от 0,18 до
2,5 % в отечественной [78]. Цитомегаловирус является ДНК-содержащим
вирусом группы семейства герпес-вирусов. Поэтому для него характерно
длительное латентное течение. На сегодняшний день определены группы
риска возникновения врожденной ЦМВ-инфекции [70]:
Совместное проживание более 3 человек
https://t.me/medicina_free
- 19 -
Наличие детей дошкольного возраста в окружении
беременной
Низкий социальный уровень
Возраст беременной до 25 лет
Небелая раса
Максимальный риск передачи инфекции плоду имеется при заражении
матери первичной инфекцией в течение беременности. В данном случае риск
распространения оценивается в 32 %. Причем имеется зависимость между
сроком первичного заражения и вероятностью передачи инфекции. Для I, II и
III триместра беременности риск оценивается как 25 %, 50 % и 75 %
соответственно [2]. Однако даже носительство в организме ЦМВ с
последующей реактивацией вируса, что наблюдается у до 30 % женщин в
период гестации, может способствовать вертикальной передаче инфекции,
что наблюдается с вероятностью 1,4 % [21].
Механизм развития патологического процесса при врожденной ЦМВ-
инфекции на сегодняшний день не совсем понятен. Предполагается прямое
цитопатическое действие, которое вирус может оказывать, персистируя в
нервной ткани, нейроэпителиальных клетках анализаторов. Более того, для
ЦМВ доказано системное распространение с поразитированием в
паренхиматозных органах (как правило, печени, легких, органах
ретикулоэндотелиальной системы) [80]. Поражение печени у пациентов
наблюдается приблизительно в 68 % случаев. Это зачастую приводит к
патологии гемостаза. В частности, было установлено, что у пациентов с ЦМВ
инфекцией достоверно чаще обнаруживаются отклонения от нормы в
исследованиях показателей коагуляции крови и чаще развиваются
геморрагические осложнения, в том числе и при выполнении оперативных
вмешательств [13].
При диагностических тестах в активных стадиях вирусного процесса
иммуноглобулины к ЦМВ и ДНК вируса могут быть обнаружены
практически во всех биологических жидкостях, включая кровь, слюну, мочу,
https://t.me/medicina_free
- 20 -
ликвор и перилимфу внутреннего уха. Однако в некоторых работах показано,
что ДНК вируса может быть обнаружено в перилимфе спустя 6 лет после
рождения у пациентов с врожденной ЦМВ-инфекцией [82].
Формирование сенсоневральной тугоухости у пациентов развивается
вследствие поражения структур Кортиева органа: волосковых и опорных
клеток, эндотелиоцитов сосудистой полоски, а также нейронов спирального
ганглия. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки
апаптозированных нейронов спирального ганглия, клеток нейроглии,
признаки некротических изменений и отека в области структур Кортиева
органа. Методом иммуногистохимии возбудитель обнаруживается в
подавляющем большинстве случаев в структурах сосудистой полоски и
мембраны Рейснера, опорных и волосковых клетках [72].
Существует характерная стадийность степени выраженности
патологических изменений в организме плода в зависимости от сроков
заражения ЦМВ-инфекцией (см. таб. 1) [25].
Таб. 1 Зависимость периода заражения плода врожденной ЦМВ-
инфекцией от клинических проявлений (СПБ НИИ детских инфекций, 2015)
[25]
Период заражения
Последствия
I триместр
Антенатальная гибель плода
II триместр
Множественные аномалии
развития ЦНС с грубыми
структурными изменениями
III триместр
Только функциональные
изменения НС различной степени
выраженности
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана