Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 51 -
тимпанометрии регистрировалось сопротивление звукопроводящих структур
в ответ на изменение давления в наружном слуховом проходе. При этом
получаемые результаты сопоставлялись с классификацией тимпанограмм по
Jerger. При исследовании рефлексометрии выявлялись изменения
податливости звукопроводящей системы при рефлекторном сокращении
стременной мышцы в ответ на подачу сигнала длительностью 1000 мс и
частотой от 500 до 2000 Гц с исследуемой стороны и противоположной
стороны (ипсилатерально и контралатерально соответственно).
Поведенческая аудиометрия в свободном звуковом поле с визуальным
подкреплением проводилась по методу Сузуки у пациентов со слуховыми
аппаратами (у носителей) и/ или без них. Используемое оборудование – GSI
61 clinical audiometer, свободное звуковое поле, 5 динамиков, 5 мониторов. В
качестве подаваемого звука использовался тональный сигнал в диапазоне
частот от 500 до 4000 Гц с частотно-модулированным тоном (с шагом 5 дБ).
Интерпретация результатов проводилась согласно международной
классификации тугоухости.
Консультация невролога с выполнением ЭЭГ проводится с целью
исключения значимых неврологических заболеваний, ограничивающих
возможность, перспективность и безопасность выполнения кохлеарной
имплантации: эпилепсия, новообразования головного мозга,
посттравматические изменения, состояния после инфекционно-
воспалительных заболеваний головного мозга.
Консультация сурдопедагога проводится для оценки реабилитационного
потенциала ребенка, в частности – перспективности развития речи после
подключения речевого процессора кохлеарного импланта. А также уже на
этом этапе предварительно планируется программа педагогических
мероприятий с сурдопедагогом и самостоятельных занятий с ребенком.
Консультация сурдолога является важным интегративным
мероприятием, на котором оцениваются все результаты исследований и
консультативных заключений смежных специалистов. Его целью является
https://t.me/medicina_free
- 52 -
определение способа компенсации потери слуха – принимается решение о
проведении кохлеарной имплантации, выбирается сторона, количество
имплантируемых систем. Или же планируются альтернативные способы
реабилитации слуха.
Принятие итогового заключения о выполнении кохлеарной имплантации
пациенту осуществлялась на основании решения врачебной комиссии по
отбору больных на высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Перед непосредственным проведением оперативного вмешательства
обследование пациентов дополняется консультацией педиатра и
анестезиолога.
2.3. Дизайн проводимого исследования
Исследование включает в себя три последовательных этапа:
I этап – выявление этиологического фактора врожденной глухоты у
пациентов, включенных в исследование, и составление общего
этиологического спектра изучаемой патологии.
II этап – изучение особенностей хирургического этапа кохлеарной
имплантации у пациентов с различной этиологией врожденной глухоты.
III этап – изучение результатов слухоречевой реабилитации пациентов в
зависимости от этиологии врожденной глухоты
2.3.1 Исследование этиологического спектра врожденной глухоты
Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось выявление
этиологического фактора врожденной глухоты. На основании результатов
данного поиска пациенты были распределены по соответствующим группам
исследования. Всего было сформировано 2 основные группы исследования:
1. Пациенты с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ)
При этом 1 группа была разделена на две подгруппы: 1А – пациенты с
достоверно верифицированным диагнозом «Врожденная цитомегаловирусная
https://t.me/medicina_free
- 53 -
инфекция» и подгруппа 1Б – пациенты с вероятным наличием врожденной
цитомегаловирусной инфекции;
2. Пациенты с генетическими нарушениями слуха
При этом группа 2 также включала в себя две подгруппы: 2А – пациенты
с наследственной несиндромальной глухотой и 2Б – пациенты с
наследственной синдромальной глухотой.
Итоговое распределение пациентов по группам исследования, а также
подробная характеристика сформированных групп описаны в разделе
«Результаты исследования».
Определение этиологического фактора выполнялось последовательно.
Сначала (1 шаг) пациентам проводится серологическое исследование
венозной крови на наличие антител Ig класса M и G к цитомегаловирусной
инфекции, а также молекулярно-генетическое исследование буккального
эпителия для выявления мутаций в гене GJB2. Два указанных фактора,
согласно данным мировой литературы являются наиболее частыми.
2.3.1.1 Метод определения врожденной цитомегаловирусной
инфекции
Серологическое исследование венозной крови выполнялось методом
иммуноферментного анализа (ИФА). Забор осуществлялся в объеме не менее
2 мл венозной крови посредством пункции кубитальной вены с помощью
иглы с вакуумной пробиркой, предназначенной для исследований сыворотки
крови (реагент – активатор свёртывания). В пределах 60 минут после забора
пробирка доставлялась в иммунологическую лабораторию. ИФА проводился
непрямым методом с помощью системы спектрофотометра для
иммуноферментного анализа Multiskan FC, набора тест-маркеров для
цитомегаловирусной инфекции «ВектоЦМВ-IgM» и «ВектоЦМВ-IgG».
При выявлении отрицательного результата в отношении антител к
цитомегаловирусной инфекции, пациент направлялся на дальнейшее
этиологическое исследование – проведение генетических тестов. При этом
https://t.me/medicina_free
- 54 -
наличие положительного результата в отношении Ig класса M и
отрицательного в отношении Ig класса G расценивалось как эпизод
первичной репликации вируса, что исключало пациента из группы 1
исследования.
В случае выявления положительного результата в отношении Ig класса G
к цитомегаловирусу делался вывод о наличии вирусной персистенции в
организме пациента. При наличии в документации родильного (или другого
детского медицинского) учреждения четких сведений об установленном
диагнозе «Врожденная цитомегаловирусная инфекция» и/или положительных
результатов лабораторного тестирования пациента на наличие антител к
ЦМВ в течение первых 3 недель жизни – пациент направлялся в подгруппу
1А исследования, в случае отсутствия в предшествующей медицинской
документации четких сведений об установке такого диагноза пациент
направлялся в подгруппу 1Б исследования.
Все остальные пациенты направлялись на дальнейшее исследование
этиологического фактора врожденной глухоты.
Примечание: стоит обратить внимание на то, что золотым стандартом
диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции является
серологическое определение антител к ЦМВ в течение первых 2-3 недель
жизни младенца. В связи с тем, что такое исследование не является рутинным
и/или обязательным, выявление точного количества случаев врожденной
ЦМВ-инфекции в рамках программы «Кохлеарная имплантация» сильно
затруднено. Ввиду того, что наше исследование осуществляется за границами
этого временного интервала, определение врожденной цитомегаловирусной
инфекции потребовало использования строгих ограничений, что может
отразиться на точности получаемых статистических данных.
2.3.1.2 Метод определения мутаций в гене GJB2
Молекулярно-генетическое исследование по обнаружению мутаций в
гене GJB2 проводилось на базе лаборатории пренатальной диагностики
https://t.me/medicina_free
- 55 -
ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта» и
выполнялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) буккального
эпителия. Сбор материала проводился с эпителия слизистой оболочки
внутренней поверхности щеки с помощью одноразового стерильного зонда
посредством совершения 30 движений с каждой стороны двукратно. Сбор
проводился натощак. Собранный материал помещался в две микропробирки
типа Эппендорф соответственно, направлялся в генетическую лабораторию.
Хранение и транспортировка материала осуществлялась в медицинском
термостате при температуре от + 2 °С до + 6 °С. Проведение ПЦР
проводилось с помощью генетического секвенотора ABI 3130 XL и набором
амплификаторов Applied Biosystems 2720.
При выявлении мутаций в гене GJB2 в гомозиготном или компаунд-
гетерозиготном состоянии этиологический поиск считался завершенным. При
этом пациент направлялся в группу 2 подгруппу 2А исследования. В случае
выявления гетерозиготной мутации или полного отсутствия мутаций в гене
GJB2 проведение этиологического поиска у пациента продолжалось.
По результатам 1 шага этиологического поиска пациенты, у которых
этиологический фактор врожденной глухоты был выявлен, распределялись в
соответствующие группы исследования. Остальные пациенты направлялись
(2 шаг) на исследование генетической панели – клинического экзома
«Наследственная тугоухость», включающего 145 генов, связанных с
патологией слуха (см. таб. 4).
Таб. 4 Клинический экзом «Наследственная тугоухость»
ABHD12, ACTB, ACTG1, ALMS1, ANKH, ATP2B2, ATP6V1B1, BCS1L,
BSND, CACNA1D, CCDC103, CCDC39, CCDC40, CCDC50, CD151, CDH23,
CDKN1C, CEACAM16, CHD7, CHSY1, CIB2, CLDN14, CLRN1, COCH,
COL11A1, COL11A2, COL2A1, COL4A3, COL4A4, COL4A5, COL4A6,
COL9A1, COL9A2, COL9A3, CRYM, DFNA5, DFNB31, DFNB59, DIABLO,
DIAPH1, DIAPH3, DLX5, DNAAF1, DNAAF2, DNAAF3, DNAH11, DNAH5,
DNAI1, DNAI2, DNAL1, DSPP, EDN3, EDNRB, ESPN, ESRRB, EYA1, EYA4,
https://t.me/medicina_free
- 56 -
FGF3, FOXI1, GATA3, GIPC3, GJB1, GJB2, GJB3, GJB4, GJB6, GPSM2,
GRHL2, GRXCR1, HGF, HYDIN, ILDR1, JAG1, KARS, KCNE1, KCNJ10,
KCNQ1, KCNQ4, LHFPL5, LHX3, LOXHD1, LRRC6, LRTOMT, MANBA,
MARVELD2, MIR96, MITF, MSRB3, MTAP, MYH14, MYH9, MYO15A,
MYO3A, MYO6, MYO7A, NDP, NLRP3, NME8, NR2F1, OTOA, OTOF, PAX3,
PCDH15, PDZD7, PMP22, POLR1C, POLR1D, POU3F4, POU4F3, PRPS1,
PTPRQ, RDX, RSPH4A, RSPH9, SEMA3E, SERPINB6, SIX1, SIX5, SLC12A1,
SLC17A8, SLC19A2, SLC26A4, SLC26A5, SMPX, SNAI2, SOX10, SOX2,
SPINK5, STRC, TCOF1, TECTA, TFAP2A, TIMM8A, TJP2, TMC1, TMIE,
TMPRSS3, TNC, TPRN, TRIOBP, TYR, USH1C, USH1G, USH2A, WFS1
2.3.1.3 Метод определения мутаций с помощью генетической
панели
Молекулярно-генетическое исследование по обнаружению мутаций,
связанных с развитием патологии слуха, осуществлялось на базе лаборатории
пренатальной диагностики ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и
репродуктологии им. Д. О. Отта» и проводилось методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) клеток венозной крови. Забор осуществлялся в объеме
не менее 5 мл крови посредством пункции кубитальной вены с помощью
иглы с вакуумной пробиркой, предназначенной для гематологических
исследований (реагент – EDTA, этилендиаминтетрауксусная кислота).
Хранение и транспортировка материала в генетическую лабораторию
осуществлялась в медицинском термостате при температуре от + 2 °С до +
6 °С. Проведение ПЦР проводилось с помощью генетического секвенотора
ABI 3130 XL и набором амплификаторов Applied Biosystems 2720.
Интерпретация полученных результатов осуществлялась совместно с
медицинским генетиком на основании международной классификации
наследственных состояний OMIM.
Все полученные сведения о выявленных этиологических факторах (или
их отсутствии) были внесены в единую базу данных пациентов.
https://t.me/medicina_free
- 57 -
2.3.2 Изучение особенностей хирургического этапа кохлеарной
имплантации
Изучение особенностей хирургического этапа кохлеарной имплантации
у пациентов с различной этиологией врожденной глухоты осуществлялось на
предоперационном (диагностическом) этапе, во время непосредственно
оперативного вмешательства, а также в послеоперационном периоде.
2.3.2.1 Предоперационный этап
На предоперационном этапе выполнялась тщательное изучение
медицинской документации пациента, проводились консультации
оториноларинголога с выполнением базового клинического и
оториноларингологического осмотра, а также консультации педиатра и
анестезиолога. При этом обращалось внимание на наличие сопутствующей
патологии со стороны внутренних органов, центральной нервной системы
(ЦНС), органов зрения. Наличие у пациента врожденных заболеваний могло
указывать в совокупности с глухотой на наличие наследственного
синдромального состояния.
2.3.2.1.1 Обследование оториноларинголога
Каждому пациенту выполнялся базовый оториноларингологический
осмотр, включающий в себя переднюю и заднюю риноскопию
(эпифарингоскопию), мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, а
также отоскопию. В ходе данного обследования производилась регистрация
сопутствующих патологических изменений со стороны ЛОР-органов:
гипертрофия глоточной миндалины (по результатам эпифарингоскопии,
которая при необходимости могла быть дополнена эндовидеофиброскопией
носоглотки).
Большое внимание уделялось исследованию результатов проводимой
лучевой диагностики. Всем пациентам перед оперативным вмешательством
выполнялась компьютерная томография височных костей, магнитно-
https://t.me/medicina_free
- 58 -
резонансная томография головного мозга и мостомозжечковых углов.
2.3.2.1.2 Компьютерная томография височных костей
Компьютерная томография височных костей выполнялась на
рентгенологическом отделении СПб НИИ ЛОР с помощью
мультиспирального компьютерного томографа SIEMENS SOMATOM Emotion
16 (толщина среза 0,6 мм) по стандартной методике – положение пациента
лёжа. С учетом возрастных особенностей исследуемых пациентов
томография выполнялась в условиях внутривенной общей анестезии для
исключения двигательных артефактов.
Интерпретация результатов проходила совместно со специалистом КТ-
диагностики. При изучении полученного изображения обращалось внимание
на особенности строения структур височных костей: наличия
воспалительных изменений, аномалий развития среднего и внутреннего уха,
типа пневматизации сосцевидного отростка и барабанной полости (в т. ч.
дополнительное рентгенологическое выявление признаков секреторного
отита), положения крупных сосудов: интратимпанальную часть внутренней
сонной артерии, луковицу яремной вены, а также венозных синусов,
взаимоотношения структур височной кости с полостью черепа, положения и
размеров внутреннего слухового прохода, длина и диаметр спирального
канала улитки.
Помимо этого, в зоне сканирования имелась возможность провести
оценку состояния глоточной миндалины, что являлось дополнительным
методом выявления её гипертрофии.
На основании полученных данных осуществлялось планирование
оперативного вмешательства, в том числе с осуществлением подбора
оптимального типа электрода кохлеарного импланта индивидуально для
каждого пациента.
https://t.me/medicina_free
- 59 -
2.3.2.1.3 Магнитно-резонансная томография головного мозга и
мостомозжечковых углов.
Исследование выполнялась на МРТ-отделении СПб НИИ ЛОР с
помощью магнитно-резонансного томографа General Electric Signa Hdx с
напряженностью поля 1,5 Тл по стандартной методике. С учетом возрастных
особенностей исследуемых пациентов томография проводилась в условиях
внутривенной общей анестезии для исключения двигательных артефактов.
Интерпретация результатов проходила совместно со специалистом МРТ-
диагностики. Выявлялись особенности структуры головного мозга: наличие
воспалительных, деструктивных изменений, в особенности структур ствола,
мостомозжечковой области и височных долей полушарий головного мозга.
Внимательное изучение мостомозжечковых углов было связано с оценкой
строения вестибуло-кохлеарного и лицевого нерва, исключение его
апластических и гипопластических изменений.
2.3.2.2 Исследование особенностей оперативного вмешательства.
Всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена
моноуральная кохлеарная имплантация. Во время выполнения оперативного
вмешательства для каждого пациента производился учёт выявленных
интраоперационных находок, а также измерялась общая продолжительность
хирургической операции.
2.3.2.2.1 Оценка продолжительности хирургической операции
Продолжительность оперативного вмешательства оценивалась от начала
выполнения заушного разреза (условная точка старта) до окончания
ушивания заушной раны (момент перерезания нитей последнего шва –
условная точка окончания).
При сравнении результатов данного измерения между группами
исследования учитывались только пациенты, прооперированные одним и тем
же хирургом. Данное ограничение позволило нивелировать влияние таких
внешних факторов как объем хирургического опыта, а также особенностей
https://t.me/medicina_free
- 60 -
индивидуальных манипуляционных привычек разных специалистов на
результаты статистического сравнения.
2.3.2.2.2 Интраоперационные находки
Во время оперативного вмешательства индивидуально для каждого
пациента проводился учет интраоперационных находок. Учитывались такие
особенности как:
наличие грануляционной трансформации слизистой
оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка,
наличие диффузного кровотечения – несколько
одномоментных источников кровотечения из сосудов слизистой
оболочки,
наличие остатков секреторной жидкости после
экссудативного отита
аномалий развития среднего (цепь слуховых косточек и пр.)
и внутреннего уха (форма и размеры улитки, преддверия,
полукружных каналов), в том числе особенностей положения
тимпанального и мастоидального сегмента лицевого нерва,
наличие интраоперационных осложнений в виде ликвореи
(в т. ч. Gusher-синдрома)
2.3.2.2 Исследование особенностей послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде проводилась регистрация возникших
ранних послеоперационных осложнений. Учитывались такие особенности
как:
послеоперационная гематома заушной области (в проекции
корпуса кохлеарного импланта)
послеоперационная лихорадка (повышение температуры
тела выше 38 ° С)
отоликворея
парез лицевого нерва
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана