Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 71 -
3.2.1.1 Предоперационный этап
При сравнении особенностей на предоперационном (диагностическом)
этапе у пациентов из 1 и 2 групп исследования нами были получены
результаты, указанные в таб. 11.
Для оценки статистической значимости различий использовался точный
критерий Фишера.
Таб. 11. Сравнение признаков у пациентов 1 и 2 группы исследования,
выявленных на предоперационном (диагностическом) этапе
Отличительный
признак
Группа 1
Группа 2
p-уровень
значимости
Сведения о наличии
членов семьи с
нарушением слуха
2 (37)
5,4 %
13 (58)
22,4 %
p = 0,019041
1А
1Б
0 (12)
0 %
2 (25)
8 %
Недоношенность
при рождении
(менее 37 недель)
16 (37)
43,2 %
7 (58)
12 %
p = 0,000593
1А
1Б
5 (12)
41,6 %
11 (25)
44 %
Гипертрофия
глоточной
миндалины
21 (37)
56,7 %
11 (58)
18,9 %
p = 0,000148
1А
1Б
8 (12)
13 (25)
https://t.me/medicina_free
- 72 -
66,7 %
52 %
Секреторный отит
16 (37)
43,2 %
7 (58)
12 %
p = 0,000593
1А
1Б
6 (12)
50 %
10 (25)
40 %
Аномалии развития
среднего и/или
внутреннего уха
0 (37)
0 %
6 (58)
10,3 %
p = 0,046571
У пациентов с врожденной ЦМВ-инфекцией достоверно реже
встречались сведения о наличии нарушения слуха у членов семьи по
результатам изучения наследственного анамнеза (2 из 37 – 5,4 % и 13 из 58 –
22,4 % соответственно у пациентов с генетической глухотой), а также не
выявлялись признаки аномалий развития среднего и внутреннего уха по
результатам КТ височных костей (0 из 37 – 0 % и 6 из 58 – 10,3 % у
пациентов с генетической глухотой).
Однако при этом у пациентов из 1 группы статистически чаще
выявлялись сведения о недоношенности при рождении по результатам
изучения акушерского анамнеза и документации родильных учреждений (16
из 37 – 43,2 % и 7 из 58 – 12 % у пациентов 2 группы), чаще при проведении
осмотра и дополнительного обследования были выявлены признаки
гипертрофии глоточной миндалины (21 из 37 – 56,7 % в I группе и 11 из 58 –
18,9 % во II группе), секреторного среднего отита (16 из 37 – 43,2 % в I
группе и 7 из 58 – 12 % во II группе).
При этом, при сравнении изучаемых признаков у пациентов между
двумя подгруппами 1 группы исследования статистической значимости
различий получено не было.
https://t.me/medicina_free
- 73 -
Сведения о наличии случаев глухоты у родственников в предыдущих
поколениях составили 0 из 12 (1А подгруппа) и 2 из 25 – 8 % (1Б подгруппа),
р > 0,05. Недоношенность при рождении: 5 из 12 – 41,6 % (1А подгруппа) и
11 из 25 – 44 % (1Б подгруппа), р > 0,05. Гипертрофия глоточной миндалины
была отмечена у 8 из 12 – 66,7 % (1А подгруппа) и 13 из 25 – 52 % (1Б
подгруппа), р > 0,05. Секреторный отит был обнаружен у 6 из 12 – 50 % (1А
подгруппа) и 10 из 25 – 40 % (1Б подгруппа), р > 0,05.
Таким образом, группа пациентов с врожденной цитомегаловирусной
инфекцией на предоперационном диагностическом этапе характеризуется
сравнительно более частыми случаями недоношенности при рождении, более
частым наличием сопутствующей гипертрофии глоточной миндалины и
секреторного среднего отита по сравнению с остальными пациентами. Все
указанные факторы можно объяснить нейротропным и лимфотропным
действием вирусного агента, способствующего развитию и поддержанию
хронического воспалительного процесса в органах лимфоэпителиальной
системы, и как следствие, в полости среднего уха.
Однако у них сравнительно реже выявляются случаи отягощенного по
глухоте наследственного семейного анамнеза, а также случаи аномалии
развития височной кости.
При этом важно отметить, что частота обнаружения соответствующих
признаков у пациентов из двух подгрупп А и Б 1 группы исследования
статистически значимо не отличалась. Это позволяет сделать заключение об
отсутствии клинически значимых различий, а также возможности
рассмотрения данных пациентов как группу со сходными свойствами.
3.2.1.2 Хирургический этап
В сравнение продолжительности оперативного вмешательства среди
пациентов из 1 и 2 групп исследования были включены только пациенты,
прооперированные одним и тем же хирургом (см. главу «Материалы и
методы исследования»). В связи с этим в размер 1 группы составил 26
https://t.me/medicina_free
- 74 -
человек (n1 = 26), 2 группы – 35 человек (n2 = 35). При этом распределение
исследуемого признака в обеих группах оказалось не противоречащим
нормальному распределению (W1 = 0,95711, W2 = 0,97614 по результатам
теста Шапиро-Уилка) (см. рис. 2). В связи с этим статистическая значимость
различий в обеих группах оценивалась с помощью критерия Стьюдента (Т)
для независимых выборок.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в первой
группе составила t1 = 35,62 ± 7,75 минут, степень вариабельности c1 – 6,46 %,
во второй группе t2 = 26,82 ± 6,2 минут со степенью вариабельности c2 – 9,62
%. Т = 4,13, p < 0,05.
Рис. 2 Продолжительность оперативного лечения (в минутах) пациентов
с ЦМВ-инфекцией и генетической глухотой
При этом средняя продолжительность оперативного вмешательства у
пациентов 1А и 1Б подгрупп первой группы исследования составили 32,7 ±
9,2 минут и 36,82 ± 8,45 минут соответственно, U = 51, (критическое
значение – 45), p > 0,05. Статистическая значимость различий оценивалась с
помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Таким образом, продолжительность операции у пациентов с
цитомегаловирусной инфекцией в целом оказалась более продолжительной,
https://t.me/medicina_free
- 75 -
чем у пациентов с генетической глухотой. Различия показателей
статистически значимы. Различия показателей между пациентами 1А и 1Б
подгрупп статистически не значимы.
При сравнении интраоперационных находок у пациентов из 1 и 2 групп
исследования были получены следующие результаты – см. таб. 12
Таб. 12 Интраоперационные находки у пациентов 1 и 2 групп
исследования
Отличительный признак
Группа 1
Группа 2
p-уровень
значимости
Грануляционная
трансформация слизистой
оболочки
15 (37)
40,5 %
4 (58)
6,8 %
p = 0,000088
1А
1Б
4 (12)
33,3 %
11 (25)
44 %
Секреторный отит
16 (37)
43 %
7 (58)
12 %
p = 0,000593
1А
1Б
6 (12)
50 %
10 (25)
40 %
Диффузное кровотечение
15 (37)
40,5 %
6 (58)
10,3 %
р = 0,002751
1А
1Б
5 (12)
41,6 %
10 (25)
40 %
https://t.me/medicina_free
- 76 -
Аномалии развития
среднего и/или
внутреннего уха
0 (37)
0 %
7 (58)
12 %
p = 0,02721
У пациентов с врожденной ЦМВ-инфекцией интраоперационно не
обнаруживались признаки аномалии развития среднего и внутреннего уха (0
из 37 и 7 из 58 – 12 % у пациентов с генетической глухотой), но при этом
чаще встречались случаи грануляционной трансформации слизистой
оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка (15 из 37 – 40,5
% против 4 из 58 – 6,8 % у пациентов 2 группы), секреторного отита (16 из 37
– 43 %, против 7 из 58 – 12 %), а также диффузного кровотечения из сосудов
слизистой (15 из 37 – 40,5 %, против 6 из 58 – 10,3 %).
При этом, при сравнении изучаемых признаков у пациентов между
подгруппами 1А и 1Б первой группы исследования разница оказалась
статистически не значимой.
Грануляционная трансформация слизистой оболочки была обнаружена у
4 из 12 пациентов – 33,3 % (1А подгруппа) и 11 из 25 – 44 % (1Б подгруппа),
р>0,05. Признаки секреторного отита были выявлены интраоперационно у 6
из 12 – 50 % (1А подгруппа) и 10 из 25 – 40 % (1Б подгруппа), р>0,05.
Диффузное кровотечение было отмечено у 5 из 12 пациентов – 41,6 % (1А
подгруппа) и 10 из 25 – 40 % (1Б подгруппа), р>0,05.
Таким образом, пациенты с врожденной ЦМВ-инфекцией на
хирургическом этапе характеризуются сравнительно большей
продолжительностью проведения оперативного вмешательства, связанной с
более частым наличием грануляционной трансформации слизистой оболочки
среднего уха, возникновением более частых интраоперационных диффузных
кровотечений, а также признаков секреторного отита. При этом пациенты из
подгрупп 1А и 1Б не имеют значимых отличий проведения оперативного
лечения.
https://t.me/medicina_free
- 77 -
Полученные результаты можно также объяснить особенностями влияния
вирусного агента. Персистенция вируса в органах лимфоэпителиального
кольца является фактором риска нарушения вентиляции барабанной полости,
что и приводит к возникновению, а затем и поддержанию воспалительного
процесса. Данное обстоятельство, а также склонность пациентов с
персистирующими герпес-вирусными инфекциями к более частой патологии
гемостаза в свою очередь и обуславливают сравнительно большую
продолжительность оперативного вмешательства и большую трудоёмкость
его выполнения.
3.2.1.3 Послеоперационный этап
В послеоперационном периоде у пациентов с врожденной
цитомегаловирусной инфекцией также были обнаружены отличительные
особенности (см. таб. 13)
Таб. 13 Отличительные признаки в послеоперационном периоде у
пациентов 1 и 2 группы
Отличительный признак
Группа 1
Группа 2
p-уровень
значимости
Гематома области
установки корпуса
импланта
13 (37)
35 %
5 (58)
8,6 %
p = 0,00146
1А
1Б
5 (12)
41,6 %
8 (25)
32 %
Послеоперационная
лихорадка (выше +38,0 ° С)
11 (37)
29,7 %
6 (58)
10,3 %
p = 0,01349
1А
1Б
https://t.me/medicina_free
- 78 -
3 (12)
25 %
8 (25)
32 %
Отоликворея
0 (37)
0 (58)
p = 1
Парез лицевого нерва
0 (37)
0 (58)
p = 1
Стойкие вестибулярные
нарушения
0 (37)
0 (58)
p = 1
У пациентов из 1 группы исследования статистически чаще
обнаруживались признаки гематом заушной области (13 из 37 – 35 %, против
5 из 58 – 8,6 %), а также регистрировалось наличие послеоперационной
лихорадки выше + 38,0 °С (11 из 37 – 29,7 %, против 6 из 58 – 10,3 %).
В обеих группах исследования случаев послеоперационной отоликвореи,
пареза лицевого нерва и стойких вестибулярных нарушений зафиксировано
не было.
При этом у пациентов из подгруппы 1А и подгруппы 1Б первой группы
исследования частота обнаружения рассматриваемых признаков оказалась
статистически не значимой. Гематома области установки корпуса импланта
была обнаружена у 5 из 12 пациентов – 41,6 % (1А подгруппа) и 8 из 25
пациентов – 32 % (1Б подгруппа), р>0,05. Послеоперационная лихорадка
была выявлена у 3 из 12 пациентов – 25 % (1А подгруппа) и 8 из 25
пациентов – 32 % (1Б подгруппа), р>0,05.
Таким образом, на послеоперационном этапе пациенты с врожденной
цитомегаловирусной инфекцией по сравнению с другими пациентами
характеризуются более частым возникновением гематом области установки
кохлеарного импланта, а также возникновением послеоперационной
лихорадки. При этом пациенты двух подгрупп первой группы исследования
так же продемонстрировали статистически не значимые различия между друг
другом.
https://t.me/medicina_free
- 79 -
В связи с этим важно отметить, что по результатам анализа всех звеньев
хирургического этапа кохлеарной имплантации пациенты с
цитомегаловирусной инфекцией продемонстрировали статистически
значимые отличия от пациентов с наследственной глухотой. Однако внутри
собственной группы (1 группы исследования) значимых отличительных
признаков выявлено не было, в связи с чем можно сформулировать
заключение о возможности рассмотрения данных пациентов как единой
группы исследования со схожими характерными признаками.
3.2.1.4 Оригинальный способ кохлеарной имплантации у пациентов с
цитомегаловирусной инфекцией.
Сложность выполнения оперативного вмешательства у пациентов с
врожденной цитомегаловирусной инфекцией заключается в их тенденции к
системному нарушению гемостаза и, как следствие, неминуемому развитию
распространенного интраоперационного кровотечения. Кровотечение крайне
нежелательно при выполнении оперативных вмешательств,
сопровождающихся вскрытием структур внутреннего уха из-за высокого
риска проникновения крови и элементов костной стружки в просвет
спирального канала улитки, что зачастую может быть ассоциировано с
потерей сенсорных остатков. В связи с этим важным является формирование
механической защиты просвета спирального канала улитки в ходе
выполнения кохлеарной имплантации с целью профилактики попадания
элементов крови внутрь сенсорных структур.
На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ сотрудниками отдела
диагностики и реабилитации нарушений слуха был изобретен оригинальный
способ проведения кохлеарной имплантации для пациентов с врожденной
цитомегаловирусной инфекцией, учитывающий необходимые требования.
Для достижения поставленных целей в способе кохлеарной имплантации,
включающем заушный доступ, выполнение антромастоидотомии, задней
тимпанотомии, визуализации ниши окна улитки, формируют ложе корпуса
https://t.me/medicina_free
- 80 -
импланта, удаляют костный навес над окном улитки до появления мембраны.
Перед выполнением дальнейших манипуляций над мембраной окна улитки
производят промывание антромастоидальной и барабанной полости
физиологическим раствором. Данное промывание является необходимым,
так как способствует удалению сформированных и накопленных за время
операции кровяных сгустков и фрагментов костной стружки, что снижает
вероятность контакта электрода импланта с ними и риск проникновения
вышеуказанных структур в просвет спирального канала улитки в
последующем.
После обнаружения мембраны окна улитки, замеряют её диаметр и
диаметр проксимального кольца электрода импланта. Затем изготавливают
специальный индивидуальный силиконовый протектор, сформированный из
силиконового переходника на медицинский аспиратор, на боковой
поверхности которого создают вертикальный надрез для его дальнейшего
извлечения. Причем диаметр его просвета равен диаметру проксимального
кольца электрода импланта, а наружный диаметр его основания на 1,0 мм
превышает диаметр мембраны окна улитки (см. рис. 3).
а б
Рис. 3 Индивидуальный силиконовый протектор (вид сбоку – (а) и вид
сверху – (б))
После промывания антромастоидальной и барабанной полостей на их
стенки, в том числе, вокруг краев задней тимпанотомии, укладывают
гемостатическую губку (см. рис. 4), и после вскрытия мембраны окна улитки
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана