Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4922_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 101 -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение этиологического спектра врожденной глухоты имеет большое
значение для развития реабилитационных технологий слуха и всей
оториноларингологии в целом [11,44]. Её актуальность не ограничивается
формальным накоплением академических знаний, но и имеет прямую связь с
практическим здравоохранением, в том числе простирающимся за пределы
одной медицинской специальности. К наиболее актуальным практическим
возможностям относятся:
Составление эпидемиологической статистики с последующим
накоплением обобщенных сведений, важных для
организационных мероприятий здравоохранения [39]
Возможность для более широкого и подробного консультирования
пациентов в вопросах планирования семьи, в том числе
разрешения внутрисемейных конфликтов [27,125]
Своевременное планирование оптимальных реабилитационных
мероприятий по восстановлению слуха и развитию речи с
возможностью использования персонифицированного подхода к
пациентам
Оптимизация диагностических процедур и непосредственных
лечебных мероприятий
Раннее выявление сопутствующей наследственной и
инфекционной патологии
Возможности более качественной реабилитации сенсорных
функций пациентов с целью достижения нормальных показателей
социальной, психологической и трудовой адаптации [3].
Активное изучение данной темы в России осуществляется на
протяжении последних нескольких лет. В то время как массовые
этиологические исследования врожденной глухоты в странах Западной
Европы и Северной Америки продолжаются уже не первое десятилетие. При
https://t.me/medicina_free
- 102 -
этом актуальность этих научных исследования на данный момент не
подвергается сомнению повсеместно [41,42,132].
Важным ограничительным факторам остается высокая стоимость и
большая наукоёмкость изучения данных аспектов. В связи с этим
наибольший удельный вес научных публикаций, посвященных исследованию
этиологии врожденной глухоты, ограничивается экономически развитыми
странами. Именно поэтому для получения более достоверных данных о
распространении и этиологическом составе врожденной глухоты в мире
требуются более широкие масштабы изучения.
В текущем диссертационном исследовании на примере обследования
100 пациентов получены результаты этиологического спектра врожденной
глухоты, которые имеют ряд особенностей:
1) наследственная тугоухость суммарно преобладает над инфекционной;
2) самым распространенным этиологическим фактором врожденной
глухоты оказались мутации в гене GJB2;
3) второй самой распространенной причиной – врожденная
цитомегаловирусная инфекция, имеющая значительное преобладание над
последующими за ней пунктами;
4) случаи синдромальной наследственной глухоты составили 15 % от
общего числа обследованных и около 26 % от всех генетических причин
5) самыми распространенными генетическими синдромами оказались:
синдром Ашера, синдром Ваарденбурга и синдром Пендреда, при этом были
выявлены случаи очень редких синдромальных состояний: синдром
Альстрёма, CHARGE-синдром и синдром Феингольда.
6) в исследовании были выявлены 5 пациентов, этиологический фактор
у которых достоверно обнаружить не удалось.
Преобладание генетической патологии над инфекционной является
общей чертой большинства спектральных исследований, как в России, так и
во всем мире [26, 65, 113]. Помимо этого, лидирующие позиции мутаций в
гене GJB2 также соотносятся с результатами отечественных и зарубежных
https://t.me/medicina_free
- 103 -
научных работ [25, 91]. При этом вариант мутации с.35delG, самый частый в
структуре мутаций этого гена, коррелирует с показателями европейских
стран и России, однако не совпадает с результатами последних исследований
в КНР, где самым частым вариантом в местной популяции оказалась мутация
с.235delC [142].
Наиболее важной особенностью в полученных нами результатах
является большой удельный вес пациентов с врожденной
цитомегаловирусной инфекцией. Несмотря на то, что данный
этиологический фактор, предсказуемо, занял второе место по
распространенности, его заметное преобладание над случаями
синдромальной и несиндромальной (исключая GJB2-ассоциированные
мутации) глухотой расходятся с большинством данных мировой литературы.
Данное отличие возможно объяснить несколькими причинами: во-первых,
согласно эпидемиологической статистике распространенность ЦМВ-
инфекции среди жителей в странах Западной Европы, Северной Америки,
Японии и Австралии значительно уступает соответствующим показателям в
России [93,103,121,123]. Во-вторых, вследствие отсутствия в России
обязательной скрининговой программы выявления врожденной
цитомегаловирусной инфекции получение достоверных данных о её
истинном распространении в нашей стране сильно затруднено. Поэтому
данный аспект этой проблемы нуждается в дальнейшем изучении с целью
получения более точных данных.
Распространенность случаев наследственной синдромальной глухоты
суммарно мало отличается от показателей других исследований [49]. Состав
наиболее распространенных вариантов синдромальных состояний также
близок к соответствию [28,40,70]. Синдромы Ашера, Ваарденбурга и
Пендреда в различных исследованиях занимают различные порядковые
положения, однако большинство авторов сходятся во мнении об их
сравнительно более важной эпидемиологической роли [71,90].
https://t.me/medicina_free
- 104 -
Синдромы Фейнгольда, CHARGE-синдром и синдром Альстрёма
являются исключительно редкими и далеко не всегда попадают в
статистические данные этиологического спектра врожденной глухоты. В
большинстве научных работ они описаны как индивидуальные клинические
случаи [102,110,131]. Появление данных состояний в нашей статистике
может быть объяснено особенностями распространения наследственных
заболеваний в России в целом: Россия является крупной многонациональной,
многоконфессиональной страной с интенсивной внутренней и внешней
миграционной динамикой. Данное обстоятельство также обуславливают
высокую актуальность дальнейшего изучения этиологического, в том числе
наследственного, спектра заболеваний.
Не смотря на бурное развитие диагностических, в частности
серологических и молекулярно-генетических, технологий установить
причину врожденной глухоты у некоторых пациентов не представляется
возможным. Данная проблема остается платформой для широкой дискуссии
по всему миру. Однако стоит отметить, что по сравнению с исторически
дебютными исследованиями врожденной глухоты, количество случаев
неустановленной этиологии уменьшаются во всем мире [105].
Так или иначе, наиболее важной целью нашей научно работы является
не только изучение причин и механизмов развития врожденной глухоты, но и
оценка её влияния на проведение реабилитационных мероприятий.
Именно поэтому в соответствии с задачами нашего исследования мы
проспективно проанализировали особенности проведения кохлеарной
имплантации на предоперационном этапе, этапе выполнения хирургического
вмешательства, а также в послеоперационном периоде у пациентов с
различной этиологией врожденной глухоты.
У пациентов с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (1 группа
исследования, n = 37) нам удалось выявить характерные отличительные
черты на каждом из этих этапов. При проведении предоперационного
обследования установлено, что данная группа пациентов чаще ассоциирована
https://t.me/medicina_free
- 105 -
с недоношенностью при рождении (p<0,01), а также чаще имеет
сопутствующую патологию со стороны органов лимфо-глоточного кольца –
гипертрофию глоточной миндалины (p<0,01) и сопровождающую её
секреторный отит (p<0,01). Данные особенности, обусловленные влиянием
вирусного агента, в том числе приобретенная патология системы гемостаза,
широко известны в научной литературе и подробно изучены отечественными
авторами [30, 31]. Однако во многом именно эти проявления нашли своё
отражение в особенностях проведения оперативного вмешательства. У
пациентов с ЦМВ по результатам нашего исследования интраоперационно
более часто встречалась грануляционная трансформация слизистой оболочки
барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка (p<0,01),
интраоперационные кровотечения (p<0,01), требующие проведения
обстоятельного гемостаза как отдельного этапа операции, остаточная
секреторная жидкость в барабанной полости (p<0,01). Все перечисленные
факторы обусловили и сравнительно большую продолжительность
оперативного вмешательства у данной группы пациентов (tср. = 35,62 ± 7,75
минут, p<0,05). В послеоперационном периоде отмечалась более частая
ассоциация врожденной цитомегаловирусной инфекции с формированием
гематомы в области установки корпуса импланта (p<0,01), а также
послеоперационной лихорадкой (с температурой тела выше + 38 °С) (p<0,01).
Выявленные нами характерные черты таких пациентов послужили
почвой для разработки оригинального способа выполнения кохлеарной
имплантации у детей с цитомегаловирусной инфекцией. Важно отметить, что
указанные нами интраоперационные особенности являются фактором риска
потери естественных остатков слуха [141]. Поэтому нами была предпринята
попытка создания технического решения, позволяющего сохранить
рездуальный слух у данной группы пациентов. Основной задачей стала
разработка системы защиты окна улитки от попадания в просвет её
спирального канала клеток крови и фрагментов костной стружки. Согласно
данным научной литературы попытки технического решения этой проблемы
https://t.me/medicina_free
- 106 -
уже предпринимались ранее [59,60,88]. Однако они имели ряд недостатков,
которые были устранены в нашем оригинальном способе.
Пациенты с генетически обусловленной глухотой (2 группа
исследования, n = 58) в ходе выполнения дальнейшего исследования были
разделены нами на две подгруппы: 2А – пациенты с несиндромальной
наследственной глухотой (n = 43) и 2Б – пациенты с синдромальной
наследственной глухотой (n = 15). По результатам изучения особенностей
хирургического этапа кохлеарной имплантации нами было установлено, что
пациенты с наследственной глухотой, помимо очевидной анамнестической
связи с наследственным семейным анамнезом глухоты в предыдущих
поколениях (p<0,01), чаще ассоциированы с выявлением аномалий развития
среднего и внутреннего уха (p<0,01). В мировой научной литературе также
прослеживается такая закономерность, однако вопрос о более частой
ассоциации с синдромальными или несинромальными формами тугоухости
остается открытым [68, 143]. В нашем исследовании аномалии развития были
обнаружены в обеих подгруппах, однако, с заметным перевесом в сторону
пациентов с синдромальными состояниями (p<0,01).
В научной литературе также описаны случаи обнаружения аномалий
развития височных костей у пациентов с врожденной цитомегаловирусной
инфекцией [69]. Однако, в сущности, остается не очень понятной роль
вирусного агента в механизме её развития. Согласно общеизвестным
данным, цитомегаловирус является хронически персистирующим ДНК-
содержащим вирусом, способным обмениваться участками генетического
кода с клетками хозяина [45]. В связи с этим вопрос о непосредственном
цитопатическом влиянии вируса на эмбриональном этапе развития или же
его опосредованном действии через геном человека остается поводом для
дальнейшего изучения.
Оценку результатов слухоречевого развития детей с различной
этиологией врожденной глухоты после выполнения им моноуральной
кохлеарной имплантации мы проводили в два этапа: первый раз – спустя 7
https://t.me/medicina_free
- 107 -
дней после первичного подключения речевого процессора, второй – через 6
месяцев. Для этого мы использовали тест-опросник «Оценка слухового
поведения ребенка раннего возраста», разработанный профессором И. В.
Королевой в 2005 г, который позволяет определить слуховой возраст ребенка
с точностью до 1 мес. с соотнесением уровня развития слуховых реакций на
звуки и речь детей с нормальным слухом до 2 лет. По результатам нашего
исследования пациенты с разной этиологией врожденной глухоты спустя 7
дней после получения ими первого слухового опыта не продемонстрировали
различий в показателях (p>0,05). Но уже спустя 6 месяцев пациенты с
врожденной цитомегаловирусной инфекцией продемонстрировали более
низкие результата слухоречевого развития по сравнению с пациентами с
генетически обусловленной глухотой (p<0,05). Причем данное отставание
можно объяснить более низким приростом показателей за счет ответов на
речевые раздражители (24 % баллов за счет ответы на речевые
раздражители). Данный феномен можно объяснить нейротропным влиянием
вируса, снижающим когнитивные функции ребенка, в том числе при
формировании речи. Более низкие результаты слухоречевой реабилитации у
детей с цитомегаловирусной инфекцией были ни раз отмечены как
отечественными, так и зарубежными специалистами [80,134]. Однако
большинство авторов акцентируют свое внимание на том, что кохлеарная
имплантация, даже несмотря на это, остается оптимальным методом
компенсации потери слуха у данной группы детей [98].
Все полученные нами данные по изучению особенностей кохлеарной
имплантации у пациентов с различной этиологией врожденной глухоты были
проанализированы с целью создания единого алгоритма диагностических и
реабилитационных мероприятий. Идея создания данного алгоритма
базируется на попытке внедрения персонифицировнного подхода к ведению
пациентов с врожденной глухотой, исходя из природы и механизмов
развития их заболевания в каждом конкретном случае. Получившаяся схема
https://t.me/medicina_free
- 108 -
мероприятий имеет следующие преимущества по сравнению с
общепринятым подходом:
1) внедрение скринингового обследования пациентов с подозрением на
глухоту по результатам ОАЭ для раннего выявления врожденной
цитомегаловирусной инфекции и мутаций в гене GJB2 с целью
своевременного планирования лечебных и реабилитационных мероприятий
2) оптимизация диагностических процедур с целью получения
максимального количества клинически значимой информации с экономией
расходов на нецелесообразные исследования
3) итоговый выбор оптимального способа слухоречевой реабилитации с
учетом индивидуальных особенностей заболевания пациента.
Таким образом, исследование особенностей кохлеарной имплантации у
пациентов с различной этиологией врожденной глухоты является высоко
актуальной темой современной оториноларингологии. Не смотря на все
высокие достижения последних лет в сфере диагностики и развития
хирургических технологий, на сегодняшний день остается большое
количества вопросов, требующих дальнейшего более широкого и детального
изучения. Особенную актуальность данной сфере предает бурное развитие
технологий геномного редактирования, связанных с надеждами на появление
генетической терапии наследственных заболеваний. Данные технологии
предположительно смогут помочь в расширении арсенала реабилитационных
средств у пациентов с врожденной глухотой.
https://t.me/medicina_free
- 109 -
ВЫВОДЫ
1. Этиологический спектр врожденной глухоты у кандидатов на
выполнение кохлеарной имплантации имеет сложную структуру, состоящую
из пациентов с генетически обусловленной врожденной глухотой (58 %): как
несиндромальной (43 %), так и синдромальной (15 %), а также пациентов с
инфекционной патологией – врожденной цитомегаловирусной инфекцией (37
%). При этом лидирующим этиологическим фактором в данном спектре
является мутация в гене GJB2 (40 %), самым частым вариантом которой
является с.35delG (аллельная частота – 86,25 %). В 5 % случаев причину
врожденной глухоты не удалось установить.
2. Пациенты с врожденной цитомегаловирусной инфекцией имеют
отличительные признаки проведения хирургического этапа кохлеарной
имплантации, включающие особенности предоперационного обследования:
более частая ассоциация с недоношенностью при рождении (p<0,01),
наличием сопутствующей гипертрофии глоточной миндалины (p<0,01),
секреторных отитов (p<0,01); особенности выполнения оперативного
вмешательства: сравнительно большую продолжительность операции (tср. =
35,62 ± 7,75 минут, p<0,05) за счет более частой встречаемости
грануляционной трансформации слизистой оболочки барабанной полости и
ячеек сосцевидного отростка (p<0,01), интраоперационных кровотечений
(p<0,01); а также особенности послеоперационного периода: более частое
возникновение гематом области установки корпуса импланта (p<0,01),
развитие послеоперационной лихорадки выше + 38 °С (p<0,05).
3. Пациенты с генетически обусловленной врожденной глухотой имеют
характерные особенности проведения хирургического этапа кохлеарной
имплантации. Пациенты с наследственной синдромальной глухотой чаще
ассоциированы с наличием аномалий развития среднего и/или внутреннего
уха, как по результатам предоперационного обследования – КТ височных
костей (p<0,01), так и по результатам интраоперационных находок (p<0,01), а
https://t.me/medicina_free
- 110 -
также, как следствие, более частым развитием интраоперационных
осложнений, связанных с возникновением отоликвореи. При этом пациенты с
несиндромальной наследственной глухотой значительно реже имеют
значимые отличительные признаки хирургического этапа кохлеарной
имплантации в виде аномалий развития (p<0,01) или воспалительных
изменений структур височной кости (p<0,01), что и обуславливает
сравнительно меньшую продолжительность выполнения оперативного
вмешательства (tср. = 26,82 ± 6,2 минут, p<0,05), а также возможность
выполнения хирургического лечения по общим правилам.
4. Использование двухуровневой системы защиты окна улитки от
попадания форменных элементов крови и костной стружки в просвет
спирального канала улитки по разработанному способу кохлеарной
имплантации у пациентов с врожденной цитомегаловирусной инфекцией
позволяет минимизировать травматизацию внутренних структур улитки.
5. Разработан алгоритм организации диагностических и
реабилитационных медицинских мероприятий, включающий ранний
этиологический поиск фактора врожденной глухоты, а также выбор тактики
предоперационных обследований и тактики лечения; разработанный
алгоритм позволяет реализовать персонифицированный подход к пациентам
с различной этиологией врожденной глухоты с целью достижения
оптимальных результатов слухоречевой реабилитации.
6. Пациенты с врожденной цитомегаловирусной инфекцией спустя 6
месяцев после подключения речевого процессора демонстрируют более
низкие показатели слухоречевого развития (13,78 ± 1,21 балла тестирования
Littlears, p = 0,011) за счет более медленного прогресса в отношении реакций
на речевые раздражители (24 % баллов за счет ответы на речевые
раздражители), а также развития артикуляционного речевого аппарата, что и
обуславливает гетерогенность результатов слухоречевой реабилитации у
пациентов с различной этиологией врожденной глухоты.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана