Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
требующей участия другого, здорового человека. Перекрестное кровообращение неминуемо
связано для донора с определенным риском». И действительно, такой риск был: хотя об этом
и не сообщали в прессе, несколько хирургов, плохо разбирающихся в данной методике,
попытались, используя ее, оперировать, и это привело к страшным последствиям. В
Британии перекрестное кровообращение было признано настолько опасным, что его
запретили законодательно, и даже думать о подобных процедурах было нельзя. Один из
младших хирургов в подчинении Джона Гиббона, Джордж Хаупт, заметил, что такая
операция была единственной известной процедурой, показатель смертности по которой
теоретически мог достигать двухсот процентов.
Все сорок пять доноров Лиллехая выжили, хотя один едва не умер, когда его сердце
остановилось вскоре после завершения операции. Хирург незамедлительно вскрыл ему
грудную клетку, чтобы сделать прямой массаж сердца, но тут же вздохнул с облегчением,
когда увидел, что оно возобновило свою работу без его помощи. Этот чуть не
закончившийся трагедией случай, а также тот факт, что метод перекрестного
кровообращения не подходил для взрослых пациентов, убедили врачей попробовать другие
способы. Двое коллег Лиллехая из его отделения, Гилберт Кэмпбелл и Норман Крисп,
экспериментировали с идеей, впервые примененной Сергеем Брюхоненко в изначальном
варианте его автожектора, – использовать в качестве оксигенатора легкие животных.
Кэмпбелл и Крисп провели несколько операций на детях, осуществляя искусственное
кровообращение с помощью собачьих легких, однако большинство их пациентов умерли. В
начале 1955 года в больницу Лиллехая поступил тринадцатилетний мальчик по имени
Кельвин Ричмонд. Его сбил грузовик, в результате чего образовался травматический дефект
предсердной перегородки. Семье мальчика предложили выбрать между методом
перекрестного кровообращения и использованием собачьих легких, и они выбрали второй
вариант. Большую собаку погрузили в наркоз и удалили ей одно легкое. Орган поместили в
пластиковый цилиндр, где он продувался чистым кислородом. Кровь Кельвина
перекачивалась через легкое собаки в течение двадцати минут, пока Лиллехай зашивал дыру
между предсердиями. Удивительно, но мальчик полностью поправился.
Но этот успех был редким исключением. Ярким показателем ненадежности данного
метода стала работа Уильяма Мустарда из Госпиталя для больных детей в Торонто, прямо
через дорогу от которого находилось отделение Бигелоу. В 1952 году он прооперировал
семерых детей с врожденными пороками сердца, перекачивая их кровь с помощью насоса
через легкие макаки-резус: больше часа эти маленькие пациенты дышали через обезьяньи
легкие. Никто из детей не прожил после операции дольше нескольких часов, и когда
Мустард несколько лет спустя наконец отказался от этой методики, лишь трое из двадцати
одного его пациента были еще живы и в добром здравии.
* * *
Таким образом, к 1955 году были испробованы несколько методов проведения операции
на открытом сердце, у каждого из которых обнаружились серьезные недостатки. К концу
десятилетия, однако, уже ни у кого не оставалось сомнений в том, какой метод был лучшим.
И хотя Гиббон отказался от дальнейшего использования своего аппарата искусственного
кровообращения, другие хирурги решили продолжить его дело. Так, Викинг Бьорк из
Швеции разработал искусственное легкое, в котором кровь насыщалась кислородом,
собираясь в виде тонкой пленки на вращающихся дисках. Свои собственные исследования
проводили и другие американские ученые: Дональд Кирклин из клиники Майо в Миннесоте
встретился с Гиббоном и с его благословения (а также с помощью его инженеров)
сконструировал копию его устройства. Будучи аскетичным и дотошным человеком, Кирклин
уделял невероятное внимание деталям, и его усердный труд себя оправдал: двадцать четыре
из его первых сорока пациентов выжили, и он заключил, что аппарат искусственного
кровообращения является «надежным и безопасным» медицинским оборудованием.
72
Кирклин сделал многое, чтобы убедить хирургическое сообщество в пользе аппарата
искусственного кровообращения, зато Ричард де Вол превратил его из дорогостоящего
новшества в доступное и практичное устройство. В начале 1954 года он начал работать в
лаборатории Лиллехая и отвечал за работу насоса во время первых операций с применением
перекрестного кровообращения. По просьбе Лиллехая де Вол стал изучать возможность
искусственного кровообращения и в результате придумал схему, которая кардинально
отличалась от используемой Гиббоном. Его оксигенатор состоял из вертикального
пластикового цилиндра высотой шестьдесят сантиметров, кровь под давлением проходила
через этот цилиндр снизу-вверх, а с помощью восемнадцати шприцев для подкожных
инъекций, расположенных у основания цилиндра, в нее вводились пузырьки воздуха. Первые
исследователи остерегались подобного метода насыщения крови кислородом из-за серьезной
опасности, которую представляли для организма человека газовые пузырьки. Де Вол нашел
простой способ устранить этот риск: установленный в верхней части оксигенатора
специальный резервуар задерживал всю образующуюся пену, кровь спускалась через
спиральную трубку и по дороге избавлялась от всех попавших в нее пузырьков воздуха.
Своей простотой устройство де Вола произвело настоящую революцию в
кардиохирургии. Трубка – а также средство против образования пены, которым она
обрабатывалась, – были позаимствованы из молочной промышленности. Предназначены они
были, соответственно, для работы с молоком, а не с кровью. Вообще, ни одна деталь для
этого аппарата не была произведена специально, и по оценкам де Вола, стоимость
изготовления всего устройства составляла не более пятнадцати долларов. Другим первым
аппаратам искусственного кровообращения на подготовку требовалось двое суток – более
450 металлических и стеклянных деталей нужно было тщательно очистить. В машине де
Вола не было движущихся деталей, ее легко было собирать и стерилизовать, и для ее
обслуживания не требовалось целой армии инженеров. Первая операция с применением
нового оксигенатора была проведена в мае 1955 года, и к началу следующего года де Вол
вместе с Лиллехаем сделали ее девяносто четырем пациентам со всевозможными
патологиями сердца. Результаты были настолько хорошими, что в статье, посвященной этим
операциям, де Вол с уверенностью заявил: «Судя по этому опыту, очевидно, что
восстановительной хирургии на открытом сердце суждено занять важное место в медицине».
Это был тот самый толчок, который был так нужен, чтобы хирургия на открытом сердце
развивалась дальше: хирурги со всего мира приезжали, чтобы увидеть Лиллехая и де Вола за
работой, а после возвращались домой и собирали собственные аппараты. Вскоре появилась
еще более простая версия оксигенатора де Вола: себестоимость производства этого
устройства из двух спаянных листов пластика была всего несколько центов, его запросто
можно было запустить в массовое производство, и предполагалось, что оно будет
одноразовым. Вскоре после этого в конструкцию аппарата значительное улучшение внес
Уильям Кольф, американец голландского происхождения, первым применивший
искусственный диализ. При прямом взаимодействии крови с кислородом ее клетки
повреждались, и Кольф разработал оксигенатор нового типа, в котором кровь удерживалась
отдельно от газа с помощью полупроницаемой мембраны. Газовый обмен проходил через
этот защитный барьер. В 1970-х годах мембранный оксигенатор был доведен до
совершенства и с тех пор стал стандартным устройством для всех операционных.
Когда безопасность искусственного кровообращения была доказана, развитие технологии
пошло семимильными шагами. В медицинских кругах вовсю обсуждали этот аппарат,
называя его на профессиональном жаргоне просто насосом. В 1955 году операции на
открытом сердце проводили всего в двух больницах во всем мире, а два года спустя на
крупнейшей конференции в Чикаго на тему искусственного кровообращения присутствовали
представители уже более двухсот двадцати клиник. Собравшиеся специалисты обсуждали
несколько различных конструкций аппарата. В следующем году Рассел Брок заметил, что
теперь «количество вариантов устройства почти сравнялось с числом моделей легковых
автомобилей».
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
73
Консенсус в отношении искусственного кровообращения был наконец достигнут – мечта
Джона Гиббона стала явью. Но если метод перекрестного кровообращения вскоре стал
совсем ненужным, то от гипотермии никто отказываться не собирался. Свон продолжал – и
весьма успешно – использовать гипотермию вплоть до начала 1960-х, а другие хирурги
считали ее ценным дополнением к аппарату искусственного кровообращения. Через
оксигенатор кровь проходила медленнее, чем через сердце и легкие, в результате пациент,
подключенный к аппарату, медленно задыхался от нехватки кислорода, а у хирургов было
лишь ограниченное время на проведение операции. Гипотермия же позволяла продлить
операционный период. Два итальянских хирурга в 1953 году впервые предложили
объединить обе методики, а пять лет спустя хирурги из Университета Дьюка в Северной
Каролине воплотили эту идею в жизнь, прооперировав таким образом сорок девять
пациентов. Сначала оперируемого охлаждали пакетами со льдом или холодными
полотенцами, однако контролировать температуру тела в данном случае оказалось непростой
задачей. Тогда врачи придумали способ получше: кровь, проходя через аппарат
искусственного кровообращения, охлаждалась за счет теплообмена до 30°C. Таким образом,
охлаждение тела пациента происходило не снаружи, а изнутри. На снижение температуры до
желаемого значения уходило несколько минут, и обратный процесс нагревания крови тоже
занимал столько же времени. Результаты были многообещающими – показатель
выживаемости пациентов в критическом состоянии составил 75 процентов.
Еще один способ применения гипотермии придумал Норман Шамвэй, хирург из
Нью-Йорка, – его работа стала будущим фундаментом для операций по пересадке сердца. В
1959 году он наглядно доказал, что местное охлаждение сердца солевым раствором
температурой 4°C позволяло безопасно продлить время проведения операции до одного часа.
Местная или общая гипотермия – либо комбинация двух методик – в итоге получили
всеобщее одобрение и широко используются и по сей день.
В 1950-х годах в арсенал хирургов было добавлено еще одно оружие, благодаря которому
хирурги смогли вплотную подойти к более серьезным хирургическим вмешательствам с
возможностью останавливать сердце. Впервые такой радикальный способ был предложен
еще в 1851 году. Шотландский хирург Джеймс Вардроп обратил внимание, что с помощью
искусственного дыхания можно возвращать к жизни мертвых на вид животных и
предположил, что этим можно воспользоваться в терапевтических целях: «То, насколько
вообще может быть целесообразно повторять подобные эксперименты, временно лишая
человека жизни с целью его излечения, а затем воскрешая после подавления болезни,
подлежит самому серьезному обсуждению».
Его слова оказались пророческими. Оперировать остановленное сердце гораздо проще,
чем бьющееся. Немногим более столетия спустя один из ведущих британских
кардиохирургов, Дэнис Мерлоз, принялся развивать эту идею: «Наиболее ценный вклад… в
хирургию открытого сердца в целом был бы сделан, если бы мы научились по собственному
усмотрению останавливать и снова запускать сердце». Отталкиваясь от наблюдений, что
соли калия приводят к остановке сердечных сокращений, Мерлоз экспериментировал на
сердцах целого зверинца: собаках, кроликах, морских свинках, котятах и щенках. Он
обнаружил, что вводимый в аорту раствор цитрата калия попадает через коронарные артерии
в сердечную мышцу, быстро вызывая ее остановку. Нормальное сердцебиение
восстанавливалось без какого-либо дополнительного вмешательства, когда соль разносилась
по кровотоку.
Вскоре после этого Мерлоз стал первым человеком, намеренно спровоцировавшим
остановку сердца у человека. Когда пациент был подключен к аппарату искусственного
кровообращения, ему ввели раствор калия, и его сердце остановилось. Аорта была пережата,
чтобы предотвратить дальнейшее попадание крови в сердечную мышцу, что позволяло
Мерлозу оперировать на полностью неподвижном и обескровленном органе. Закончив, он
убрал зажим, и сердцебиение, к облегчению всей хирургической бригады, самопроизвольно
возобновилось.
74
Эта методика называется «кардиоплегия», что в переводе с греческого означает «паралич
сердца». Поначалу к ней относились с некоторой долей подозрения – многие хирурги были
обеспокоены тем, что химикаты, вводимые в организм, могут вызвать долгосрочные
повреждения сердечной мышцы. Лишь единицы отваживались делать операции согласно
этой методике. В 1970-х годах, после того как молодого биохимика Дэвида Херза
пригласили в качестве зрителя на операцию на открытом сердце в Больнице Святого Фомы в
Лондоне, протокол этой процедуры был значительно усовершенствован. Херз был
шокирован примитивностью мер, предпринимаемых для защиты сердечной мышцы во время
операции, – делалась только перфузия коронарных артерий охлажденной кровью. Он решил
заняться поиском подходящих альтернатив и после нескольких лет исследований подобрал
детально проработанное сочетание препаратов, которые значительно улучшали способность
сердца выдерживать полную остановку в течение девяноста и более минут. Херз подробно
описал микроскопические изменения, происходящие с сердечной мышцей в результате
кардиоплегии, а также вызывающие их биохимические механизмы, тем самым
продемонстрировав безопасность данного метода и доказав его оптимальность.
Разработанное им сочетание препаратов, прозванное раствором святого Томаса, и по сей
день остается основой кардиохирургии.
Даже в наши дни с искусственным кровообращением связаны определенные сложности.
Некоторые из первых хирургов, использовавших насос, быстро поняли, что в результате
контакта крови с пластиком и другим синтетическим материалом ее свойства меняются и
избежать этого невозможно. В 1960-х медики начали обращать внимание на набор
симптомов, плохо поддающихся лечению, которые наблюдались у пациентов после
подключения к аппарату искусственного кровообращения. Это явление получило название
«постперфузионный синдром». В своей статье, увидевшей свет в 1983 году и имевшей
особое значение, британский хирург Стивен Уэстаби заявил, что «губительные последствия
применения аппарата искусственного кровообращения… оказали существенное влияние на
количество смертей и осложнений в кардиохирургии за последние тридцать лет». Эта
проблема так и не была полностью решена: один из хирургов, с которым я разговаривал,
заметил, что, как бы парадоксально это ни звучало, поддерживая в пациенте жизнь, аппарат
искусственного кровообращения одновременно «медленно его убивает». В наши дни время
использования аппарата искусственного кровообращения сводят к минимуму, а для лечения
некоторых патологий изобрели новые методики, позволяющие полностью от него
отказаться. Тем не менее искусственное кровообращение стало незаменимым методом в
арсенале кардиохирурга: ежегодно по всему миру проводится более миллиона операций на
открытом сердце.
Несмотря на недостатки, изобретение Джона Гиббона стало очень важным шагом вперед,
в котором кардиохирургия так нуждалась, – это был самый большой скачок в истории этой
области медицины. Еще в 1950 году с помощью скальпеля можно было вылечить очень
незначительное количество сердечных патологий. Десять лет спустя началась эра операций
на открытом сердце, и почти не осталось заболеваний, которые хирурги не брались бы
вылечить. В очень скором времени без аппаратов искусственного кровообращения было уже
не обойтись. Тем не менее полученная возможность беспрепятственно вскрывать сердце
была только началом: теперь хирургам предстояло разобраться, что делать и на что они
способны, получив доступ внутрь сердца.
5. Резиновые шарики и свиные клапаны
Портленд, 21 сентября 1960 года
В июне 1970 года вышедший на пенсию логист из Спокана, штат Вашингтон, упал с
лестницы, когда красил собственный дом, и при падении получил смертельную травму. В
общем-то в смерти Филипа Амундсона не было ничего примечательного: тысячи
американцев ежегодно умирают в результате несчастных случаев. Тот факт, однако, что он
дожил до шестидесяти двух лет и был в достаточно хорошей форме, чтобы вообще забраться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
75
на лестницу, был настоящим медицинским чудом. Десятью годами ранее он был
безнадежным инвалидом, которого мучила сильнейшая одышка, стоило ему сделать хоть
пару шагов. Перенесенная в детстве инфекция привела к необратимому повреждению одного
из клапанов в его сердце, и в итоге оно начало плохо работать. Безуспешно испробовав все
возможные варианты лечения, кардиолог Амундсона сказал ему, что единственная надежда
на спасение – это экспериментальная операция, придуманная молодым хирургом по имени
Альберт Старр. Эксперименты на животных дали многообещающие результаты, однако
единственный человек, на ком операция была опробована, умер через несколько часов после.
Двадцать первого сентября 1960 года Старр удалил неисправный митральный клапан
Амундсона и заменил его протезом, который представлял собой шарик из силиконового
каучука, заключенный в пластиковый каркас. Клапан начал работать безотказно, как будто
специально был создан для сердца Амундсона: уже несколько часов спустя он сидел в
кровати и разговаривал с медсестрами. Замена митрального клапана в сердце человека была
невиданным достижением, а использование искусственного протеза делало эту операцию
еще более выдающейся. Такой поворот дел сулил возможность выздоровления сотням тысяч
пациентов, прежде считавшихся неизлечимыми, и руководство больницы прекрасно
понимало, что мировые СМИ заинтересуются всем происходящим. Однако операцию в
течение трех недель держали в секрете – именно столько времени было необходимо, чтобы
убедиться, что Амундсон поправится. К середине октября опасность миновала, и тогда эта
история попала на передовицы газет. «Сердечный клапан заменили резиновым шариком», –
гласил типичный заголовок, сопровождавшийся фотографией невозмутимого Амундсона,
державшего в руках макет спасшего его устройства.
Несколько хирургов прежде уже ставили искусственные клапаны, однако результаты
этих операций варьировались от смерти пациента до незначительного улучшения его
состояния – никому не удавалось добиться успеха, подобного тому, которого достиг Старр.
Всеобщее волнение вокруг этой операции лишний раз доказывало, что событие это было
чем-то грандиозным. Операции предшествовали два года многообещающих экспериментов
на животных, и Старр надеялся, что у кардиохирургов наконец появится в распоряжении
надежный и долговечный искусственный клапан, с помощью которого они спасут жизни
тысячам людей. Устройство, разработанное бывшим инженером Лоуэллем Эдвардсом,
превзошло самые смелые ожидания. За три года его поставили более чем шести тысячам
больных, многие из которых прожили после операции еще не один десяток лет. Когда через
десять лет после операции Филип Амундсон умер в результате несчастного случая, его
клапан по-прежнему идеально работал. Но это не было чем-то исключительным: в 2014 году
сообщалось про 67-летнюю женщину из Пенсильвании с клапаном Старра – Эдвардса,
которая была живой и здоровой спустя 48 лет после операции.
Создание «запасной детали» для человеческого сердца стало триумфом инженерного
дела – вместе с тем даже самые сложные искусственные клапаны не сравнятся с теми,
которые даны нам от природы. В человеческом сердце их четыре, и выполняют они простую
функцию: разрешают крови течь только в нужном направлении. Каждый состоит из трех или
четырех створок (двух в случае митрального клапана) из волокнистой соединительной ткани
и прикреплены к фиброзному кольцу. Створки клапана сходятся в центре и подобно
лепесткам цветка плотно закрывают отверстие клапана, не давая крови течь в обратном
направлении. В нужный момент эти створки молниеносно раскрываются, пуская кровь в
следующую камеру сердца или в кровеносный сосуд, после чего снова закрываются, не
позволяя ей утечь обратно.
Сердце часто сравнивают с насосом, однако более правильно было бы говорить про два
насоса, работающих параллельно. Первый насос (правая сторона сердца) посылает
лишенную кислорода кровь в легкие, в то время как второй насос (левая сторона сердца)
проталкивает вновь насыщенную кислородом кровь по всему телу. Каждый из насосов
состоит из двух камер: резервуара, называемого предсердием, и напорной камеры,
именуемой желудочком.
76
Каждый удар сердца состоит из двух фаз. Во время первой – диастолы – сердце
наполняется кровью, а в ходе второй фазы – систолы – кровь из него выталкивается наружу.
В начале диастолы сердечная мышца находится в расслабленном состоянии, и, завершившая
свое путешествие по организму, кровь втекает в правое предсердие, подобно наполняющей
резервуар воде. Отсюда через трехстворчатый клапан кровь просачивается в пустой правый
желудочек. По окончании диастолы мышцы предсердия сокращаются, повышая давление в
этой камере и проталкивая всю кровь через трехстворчатый клапан в желудочек. Доли
секунды спустя начинается систола, и теперь сокращаются мышцы желудочка.
Происходящее в точности повторяет процесс выдавливания кетчупа из пластиковой
бутылки: в результате сжатия содержимого давление возрастает, и оно проталкивается
наружу. С повышением давления трехстворчатый клапан плотно закрывается, и тогда
открывается легочный клапан. Подобно выдавленному в тарелку кетчупу, кровь
устремляется из правого желудочка в легочную артерию, откуда потом поступает в легкие.
В то время как кровь, лишенная кислорода, проходит через правую часть сердца,
практически аналогичный процесс происходит и в его левой половине. Вновь обогащенная
кислородом кровь возвращается из легких через легочные вены и попадает в левый
желудочек. В ходе диастолы она втекает через митральный клапан в левый желудочек, а
когда начинается систола и желудочек сокращается, то митральный клапан закрывается, и
кровь под большим давлением проталкивается через аортальный клапан в аорту, откуда уже
разносится по всему организму. Когда организм находится в состоянии покоя, на весь этот
цикл, состоящий из диастолы и систолы, уходит порядка секунды.
Если прислонить ухо к груди здорового человека, то можно услышать знакомый
ритмичный стук сердца – тук-тук, тук-тук, тук-тук. Первый «тук», более тихий, вызван
закрытием митрального и трехстворчатого клапанов в начале систолы. Что же касается
второго, более громкого «тука», то с таким звуком по завершении систолы захлопываются
аортальный и легочный клапаны. Иногда врач может услышать через стетоскоп какие-то
дополнительные звуки – так называемые шумы, – которые чаще всего свидетельствуют о
наличии проблемы. Одна из причин появления таких шумов – сужение сердечного клапана,
из-за чего он не может должным образом открываться (так называемый стеноз). Кроме того,
клапан по какой-то причине может перестать плотно закрываться, из-за чего кровь начинает
перетекать обратно (это явление носит название «регургитация»).
Восстановление или замена клапанов человеческого сердца было одной из самых
трудных проблем хирургии двадцатого века, для разрешения которой – после того как было
одобрено проведение подобных операций на людях – потребовалось больше шести лет.
Впервые предположение, что неисправные клапаны могут поддаваться хирургическому
лечению, было высказано Гербертом Милтоном, главврачом больницы Каср Эль Айни в
Каире. В 1897 году, через год после того, как Людвиг Рен впервые успешно прооперировал
сердце после ранения, Милтон написал в The Lancet, чтобы рассказать о придуманном им
новом методе вскрытия грудной клетки. Это событие само по себе было очень важным, так
как рекомендуемая им методика – он предлагал для доступа к грудной полости распиливать
грудину – в настоящий момент применяется в операциях на открытом сердце чаще всего. Но
в 1897 году проводилось мало операций со вскрытием грудной полости и требующих столь
серьезного вмешательства, так что Милтон описал обстоятельства, в которых такой подход
может пригодиться, в том числе для удаления инородных предметов из легких. «Как только
будет найден безопасный путь, откроются громадные возможности для хирургического
вмешательства, – написал он. – Кардиохирургия все еще находится в зачаточном состоянии,
однако не нужно обладать большой фантазией, чтобы представить потенциальные
возможности хирургического лечения как минимум некоторых заболеваний сердечных
клапанов».
Почему Милтон, размышляя о том, какие операции могут проводиться на сердце,
подумал в первую очередь о клапанах? Отчасти потому, что эта проблема была самой
актуальной. В конце девятнадцатого века специалисты многое знали о заболеваниях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
77
клапанов сердца, их симптомах и сопровождающих их звуках, которые можно было
услышать через стетоскоп. Причем недостатка в таких пациентах не было: на врачей
обрушилась настоящая эпидемия болезней сердечных клапанов, вызванных инфекцией –
острой ревматической лихорадкой, которая – по крайней мере, в развитых странах, – в наши
дни практически не встречается.
История острой ревматической лихорадки – любопытный пример болезни,
трансформирующейся прямо у нас на глазах. Патогенные организмы, вроде вирусов,
размножаются с такой ошеломительной скоростью, что мутации способны появляться на
удивление быстро, и это зачастую приводит к изменению характера вызываемой ими
болезни. Когда врачи писали про острую ревматическую лихорадку в восемнадцатом веке, то
среди симптомов обычно были жар и боли в суставах, или «ревматизм». Но где-то к началу
девятнадцатого века патоген, судя по всему, эволюционировал и теперь начал поражать
ткани сердца. Еще позже болезнь сфокусировалась на мозге, вызывая странные
непроизвольные подергивания, прозванные хореей Сиденгама, или пляской святого Витта.
Теперь нам известно, что в роли патогена в данном случае выступала бактерия под
названием «стрептококк пиогенный» (Streptococcus pyogenes). Обычно она не вызывает
ничего серьезнее ангины, однако у некоторых пациентов вырабатываемые иммунной
системой антитела для борьбы с инфекцией приводили к воспалению различных тканей
организма, вызывая симптомы ревматической лихорадки. В развитых странах болезнь стала
начиная с 1900-х годов постепенно отступать, но в более бедных регионах она продолжает
оставаться серьезной проблемой, ежегодно приводящей более чем к 250 000 смертей.
Первым, кто связал заболевание сердца и острую ревматическую лихорадку, был Дэвид
Питкерн, шотландский врач, работавший в больнице Святого Варфоломея в Лондоне. В 1788
году он заметил, что у пациентов с ревматической лихорадкой чаще наблюдаются симптомы
сердечных заболеваний, и выдвинул предположение, что у обоих заболеваний была одна и та
же причина, которую он назвал ревматизмом сердца. Эта теория привлекла большое
внимание в 1812 году, когда Уильям Чарльз Уэлс опубликовал подробное исследование,
однозначно подтверждавшее наличие этой связи. Круг интересов Уэлса был необычайно
широким: он разгадал загадку появления росы, а также почти за пятьдесят лет до Дарвина
предложил теорию естественного отбора. Одним из пациентов, указанных в его
исторической статье, была молодая женщина, которая умерла в 1807 году от заболевания
сердца через несколько месяцев после того, как слегла с ревматической лихорадкой. В
результате вскрытия внутри ее сердца были найдены напоминающие бородавки наросты,
некоторые из которых находились на митральном и аортальном клапанах. Эти наросты как
раз и есть характерный симптом ревматического поражения сердца. Выводы Уэлса были
подтверждены многими другими врачами: в 1909 году один врач из больницы Святого
Варфоломея сообщил, что у девяноста девяти из ста его пациентов с ревматической
лихорадкой также наблюдались повреждения сердечных клапанов.
Острая ревматическая лихорадка была распространенным недугом и порождала толпы
пациентов с неизлечимыми заболеваниями сердца. Особенно удручающим был тот факт, что
среди них было много детей – а этот факт сильно менял ситуацию, когда болезни сердца
были в основном приобретенными с возрастом и поражали, как правило, пожилых людей. В
1898 году лондонский врач Дэниэл Сэмвейс выдвинул осторожное предположение. Написав
в журнал The Lancet, он предсказал, что в будущем митральный стеноз – вызванное
ревматическими наростами сужение просвета митрального клапана – могут научиться
лечить, делая с помощью скальпеля «простой надрез» у отверстия клапана. Сэмвейс
посчитал, что если бы была возможность получить доступ внутрь сердца, то небольшой
надрез одной из створок клапана увеличил бы размер его просвета, тем самым усилив и
кровоток через него. Его идея осталась практически незамеченной, однако четыре года
спустя, когда знаменитый хирург сэр Томас Лаудер Брантон сделал похожее предположение,
все сразу же ею очень заинтересовались.
78
Митральный стеноз – тяжелое заболевание, вызывающее ужасную одышку, усталость и
боль в груди. Лаудер Брантон чувствовал себя бессильным из-за невозможности облегчить
страдания таких пациентов и мучился еще сильнее оттого, что знал, что во время вскрытия
разрезать суженный клапан не представляло никакого труда. Тогда почему же нельзя
проделать то же самое на живом пациенте? Он был очень осторожен, высказывая свое
предположение, и отметил, что операцию следует предпринимать только после успешных
экспериментов на животных. Тем не менее его слова вызвали негодование: в редакционной
статье, опубликованной в The Lancet, презрительно заметили, что Лаудер Брантон «в своих
исследованиях ограничился лишь моргом». Его от души распекали за предложение
потенциально опасной операции без предварительного проведения собственных
экспериментов с целью подтверждения возможности ее проведения. Не обошлось, однако, и
без поддержки: Дэниэл Сэмвейс написал в защиту своего коллеги, заявив, что и он тоже
думал в этом направлении.
Какое-то время мнения по этому вопросу были весьма разными. Великий Рудольф Матас,
первопроходец в операциях на аневризмах, полагал, что подобная идея «не является такой
уж несбыточной мечтой, как считают многие». Людвиг Рен отнесся к этой затее
неодобрительно, написав в 1913 году, что с точки зрения хирургии сердце является «noli me
tangere» – неприкосновенным (лат.). Вместе с тем его взгляды уже тогда были устаревшими
– еще за год до этого два французских хирурга пробовали прооперировать человека. Теодор
Тюфье попытался ослабить стеноз аорты с помощью хитрого неинвазивного метода: вместо
того чтобы разрезать сердце, он надавил на стенку аорты мизинцем, чтобы протолкнуть
основание сосуда внутрь аортального клапана с целью расширить его просвет. Состояние
пациента улучшилось, однако лишь временно. Соотечественник Тюфье Юджин Дуайен
попробовал более радикальный способ – оперируя маленькую девочку, он, пытаясь
расширить суженный легочный клапан, вставил инструмент через стенку сердца, и
пациентка вскоре после этого умерла.
Одна из проблем, с которой сталкивались хирурги, была в том, что они не видели, что
делают: о вскрытии сердца до изобретения аппарата искусственного кровообращения не
могло быть и речи, но это случилось только несколько десятилетий спустя. А в начале 1920-х
годов, чтобы как-то решить проблему, два исследователя из Вашингтонского университета в
Сент-Луисе Эвартс Грейам и Дафф Аллен разработали инструмент, с помощью которого
можно было заглянуть внутрь сердца, – кардиоскоп. Он представлял собой металлическую
трубку размером с авторучку, в которой были размещены линзы и маленькая лампочка.
Предполагалось, что хирург сделает надрез между двумя ребрами, чтобы обнажить сердце,
после чего вставит через небольшое отверстие в сердечной стенке кардиоскоп. Склонившись
над грудной клеткой пациента и приложив глаз к этой миниатюрной подзорной трубе, врач
смог бы наблюдать за всем, что происходит в сердце. Картинка, однако, была довольно
мутной, так как кровь непрозрачна, а линзы должны были непосредственно касаться того
участка, который нужно было разглядеть. Инструмент был оснащен узким лезвием, с
помощью которого можно было разрезать створки неисправного клапана. Результаты
использования этого новшества были противоречивыми: с помощью кардиоскопа были
сделаны надрезы митрального клапана у двадцати двух собак, что доказывало
жизнеспособность методики, однако, когда в августе 1923 года Аллен прооперировал трех
пациентов с митральным стенозом, все они в итоге умерли. Разочаровавшись, он забросил
свои исследования.
Несколькими месяцами ранее хирург из Бостона Эллиот Катлер провел первую операцию
на митральном клапане человека, потратив предыдущие несколько лет на тщательную
подготовку к ней у себя в лаборатории. Катлер решил, что простого надреза в неисправном
клапане недостаточно, потому что он со временем может зарасти. Вместо этого он
предложил вырезать небольшой участок одной из створок. Чтобы сделать это, он попросил
молодого научного сотрудника по имени Клод Бек разработать новый инструмент, который
назвали «кардиовальвулотом». Он был оснащен режущим захватом, который должен был
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
79
удержать отсеченный участок ткани, не дав ей попасть в кровоток. Весной 1923 года коллега
Катлера Самюэль Левин сообщил, что нашел идеального кандидата для операции. Им
оказалась 12-летняя девочка с сильнейшим митральным стенозом, ставшим следствием
острой ревматической лихорадки, которой она переболела двумя годами ранее. Последние
полгода она была прикована к постели, а ее сердце начало отказывать: через суженный
клапан проходило так мало крови, что давление по одну сторону от него стало угрожающе
высоким, и в результате сердце больше не могло перекачивать необходимое количество
крови.
Двадцатого мая в 8.45 утра Катлер провел операцию. Кардиовальвулотом еще не был
готов к использованию, так что вместо него Катлер использовал длинный тонкий нож со
слегка загнутым лезвием. Предположив, что сердце лучше перенесет травму, если сначала
его осторожно потрогать, Катлер поместил под него свою руку и перевернул, чтобы
посмотреть на сердце с обратной стороны – пожалуй, он был первым хирургом, сделавшим
это. Он капнул адреналин прямо на сердце, чтобы оно забилось более энергично, а затем
погрузил нож в левый желудочек. Он аккуратно проталкивал инструмент, пока не наткнулся
на препятствие, принятое им за митральный клапан, повернул лезвие и сделал два
небольших надреза на створках клапана – по крайней мере, он на это надеялся. Проделав эту
жутковатую процедуру абсолютно вслепую, он вынул нож и наложил швы на
образовавшееся в стенке сердца отверстие. Операция заняла немногим более часа.
Поначалу девочка демонстрировала тревожные признаки осложнений, однако четыре дня
спустя она, к всеобщему удивлению, пошла на поправку. Врачи были настолько довольны ее
состоянием, что разрешили ей встать с кровати и удивить всех своим появлением на
торжестве в честь десятилетия больницы, которое как раз шло полным ходом на первом
этаже. Катлер был доволен состоянием девочки, однако не стал торопиться с выводами
относительно успеха операции. Он не знал, что именно он сделал, а также помогло ли это на
самом деле. Как бы то ни было, девочке не суждено было прожить долго – два года спустя
она умерла от воспаления легких. Тем не менее операция доказала, что пациент может
пережить хирургическое вмешательство прямо на камерах сердца. Для Катлера этого было
достаточно, чтобы продолжать свои исследования, и с помощью кардиовальвулотома он
прооперировал еще семь пациентов. Никто, однако, не прожил и недели после операции, и в
1929 году Катлер отказался от этой методики, сочтя ее слишком опасной.
Это было первое из многих подобных разочарований: за следующие несколько
десятилетий тщательно продуманная идея не раз приводила к фиаско. Хирурги раз за разом
заходили в тупик, прежде чем выйти на нужный путь, – они, бывало, увлекались собственной
изобретательностью и рвались поскорее провести сложные операции задолго до развития
анестезии и прочих технологий нужного уровня. Это, конечно, были неизбежные следствия
прогресса. Правда, расплачиваться за них приходилось человеческими жизнями.
Большинство пациентов, давая согласие на проведение экспериментальной операции,
понимали, что медицина пока не может предложить им что-то еще и лучше хоть что-то, чем
ничего, но все это было слабым утешением для их родных, которым ненадолго давали
надежду на то, что их близкие могут все-таки поправиться, а в результате они умирали.
Через два года после первой операции Катлера лондонский хирург по имени Генри
Суттар попробовал другую методику. Прежде чем заняться медициной, Суттар изучал
математику и инженерное дело, и они, очевидно, оказали существенное влияние на его
мышление. «Эта проблема, по большому счету, технического характера», – написал он и
подошел к задаче восстановления работоспособности клапанов сердца, словно инженер,
которому нужно было починить неисправный насос. В марте 1925 года его познакомили с
Лили Хайн, больной девятилетней девочкой, выросшей в трущобах района Бетнал-Грин, где
для процветания ревматической лихорадки были созданы идеальные антисанитарные
условия. Болезнь не пощадила ее митральный клапан: он не мог полностью ни открыться, ни
закрыться – стеноз и регургитация присутствовали одновременно.
80
Суттар думал, что может помочь ей хотя бы со стенозом, и 6 мая 1925 года он провел
смелую операцию по разделению сросшихся створок клапана. Вскрыв Лили грудную клетку,
он сделал небольшой разрез на левом ушке предсердия
[18]
, складке сердечной мышцы,
выступающей из левого предсердия. Быстрым движением он просунул в отверстие палец,
чтобы изучить внутреннюю поверхность предсердия. Его сразу же поразило то, насколько
богатую информацию можно получить, просто водя пальцем по внутренней поверхности
сердца: ощупав створки митрального клапана, он мысленно представил себе их состояние, в
то время как поступавшая в неправильном направлении кровь дала понять, что они не
закрываются должным образом. Изначально он собирался разрезать сросшиеся створки
скальпелем, однако теперь забеспокоился, что это может усугубить регургитацию. Тогда он
стал импровизировать и вставил в просвет клапана, чтобы расширить его, палец. Когда он
вынул палец из бьющегося сердца девочки, случилось нечто ужасное: наложенный шов
соскочил и фонтан крови взметнулся вверх. Сохраняя полное хладнокровие, Суттар
остановил кровь, зажав ушко предсердия большим и указательным пальцами, а его ассистент
в этот момент плотно зашил отверстие шелковыми нитками.
Лили Хайн отправили выздоравливать за город, и шесть недель спустя она заявила, что
чувствует себя гораздо лучше. Операция, однако, оказывает еще и сильное психологическое
влияние, так что пациенты зачастую преувеличивают ее эффективность: Суттар отметил, что
по объективным критериям общее состояние его пациентки сильно не улучшилось. И все же
он был уверен в надежности этой процедуры. Правда, несмотря на это, Суттару больше не
выпало возможности повторить операцию и тем самым окончательно доказать ее пользу.
Большинство кардиологов той эпохи полагали (ошибочно), что ревматическая лихорадка
изначально вызывалась заболеванием сердечной мышцы, а в этом случае в операциях на
клапанах не было никакого смысла. Лондонские специалисты отказались отправлять к
Суттару новых пациентов. Так завершилась очередная глава в истории экспериментальной
кардиохирургии: не имея возможности продемонстрировать ощутимые результаты своей
работы, немногочисленные хирурги, готовые проводить подобные операции, решили, что
пробовать дальше нет никакого смысла.
Много лет спустя Суттар признал, что был «пожалуй, чересчур авантюристом». И
действительно, жизнь показала, что он на двадцать лет опередил свое время – только в
1940-х годах в хирургическом лечении клапанов сердца действительно удалось достичь
прогресса. В 1946 году Гораций Смити, молодой хирург из Северной Каролины, разработал
вальвулотом – режущий инструмент, напоминающий тот, что был изготовлен Эллиотом
Катлером двадцатью годами ранее. Он был похож на большой металлический шприц с
поршнем на одном конце и режущим захватом на другом. Режущий захват вставлялся в
цилиндр инструмента, который вводили в сердце. Когда хирург оттягивал поршень, режущие
кромки «откусывали» часть створки клапана, не давая ей при этом попасть в кровоток.
Для Смити борьба против болезней сердечных клапанов была глубоко личным делом: он
сам страдал от аортального стеноза, о чем узнал, еще будучи студентом-медиком, когда
впервые прослушал свое сердце с помощью стетоскопа. Его эксперименты на собаках с
использованием вальвулотома прошли успешно, и, когда он доложил о своих исследованиях
на собрании Американской коллегии хирургов в сентябре 1947 года, его рассказ произвел
большое впечатление: после серии успешных операций на синюшных детях, прошумевших
тремя годами ранее, журналисты изголодались по новым достижениям кардиохирургии.
Одной из тех, кто прочитал газетные репортажи, была Бетти Ли Вулридж, 21-летняя девушка
из Огайо. Она написала Смити, объяснив, что у нее митральный стеноз и, по прогнозам
врачей, ей оставалось не больше года. Она умоляла его попробовать операцию на ней:
«Зачем использовать собак, когда можно прооперировать человека? Даже если со мной
что-то случится, этот опыт сможет помочь кому-то еще».
Смити поначалу не хотел в это ввязываться, однако от миссис Вулридж просто так было
не отделаться. В последний день января 1948 года он ее прооперировал, вырезав из ее сердца
небольшой фрагмент пораженного стенозом митрального клапана. Десять дней спустя ее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана