Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
диагностировали аневризму аорты, и врач, поставивший диагноз, ничуть не удивился, когда
узнал, что пациент ранее лечился от сифилиса.
К моменту прибытия в Хьюстон шериф был в весьма удручающем состоянии как с
физической, так и с эмоциональной точки зрения. Подобно солдатам, вынужденным жить с
куском шрапнели в сердце, он переживал, что аневризма может в любой момент убить его.
Рентген обнаружил большое пульсирующее образование за сердцем – настолько большое,
что оно сместило в сторону желудок и пищевод, а также начало разрушать позвоночник.
Прогноз был неутешительным: никогда прежде ни один пациент с аневризмой подобного
размера не выживал. И тем не менее три недели спустя шериф покинул больницу полностью
здоровым, а через пару месяцев вернулся к своей работе. Исцелившее его хирургическое
вмешательство стало первым в серии гениальных операций, которые обеспечили Дебейки
известность и подготовили почву для стремительного прогресса кардиохирургии
следующего десятилетия. Кроме того, на тот момент это было величайшее достижение в
области медицины, которая насчитывала уже почти две тысячи лет.
Древние врачи не раз писали про кровеносные сосуды, правда, в основе их работ и
лежало ошибочное представление, будто вены и артерии помимо крови переносят еще и
пневму – живой дух, вдыхаемый вместе с воздухом. Как бы то ни было, греческие хирурги
второго века нашей эры не только оставили описание аневризмы, но и разработали настолько
замысловатую операцию для ее лечения, что осуществить ее впервые смогли только почти
1800 лет спустя. Очень мало известно про Антилла, которого выдающийся канадский врач и
специалист по истории медицины сэр Уильям Ослер назвал «одним из самых бесстрашных и
одаренных хирургов всех времен». В своем трактате «О медицине» Антилл обозначил
различие между травматическими аневризмами и аневризмами, вызванными болезнью, а
также дал совет относительно того, какие из них операбельные. Аневризмы артерий в шее,
подмышке и паху он посчитал слишком опасными для хирургического вмешательства,
объяснив это большим размером затронутых артерий, однако описал процедуру, которую
можно применять для любых других сосудов в организме. Суть ее заключалась в том, что на
коже, прямо над артерией, делался разрез, окружающие ткани аккуратно отодвигались, и
артерию перевязывали с помощью нитей по обе стороны от аневризмы. Потом аневризму
вскрывали, чтобы освободить ее от крови и кровяных сгустков, и обкладывали ватой. После
такой операции перевязанный участок артерии навсегда терял свои функции, однако
организм должен был вскоре компенсировать этот изъян. В любом случае это было
определенно лучше, чем позволить аневризме прорваться. Альтернативный метод был
предложен Галеном, почти современником Антилла. Он рекомендовал сжимать аневризму
снаружи через кожу, пока она не исчезнет.
Это был чрезвычайно ценный вклад в медицину, но подобные методы лечения были
применимы, увы, лишь к аневризмам небольших артерий, расположенных неглубоко. Более
того, о том, что аорта тоже склонна к формированию аневризм, не было известно вплоть до
1552 года, когда французский врач Жан Фернель при вскрытии обнаружил, что аневризмы
могут образовываться и внутри грудной полости. Его современник Андреас Везалий,
величайший медик эпохи Возрождения, тоже описывал такие аневризмы. Считается, что он
был первым, кто диагностировал аневризмы аорты у живого пациента.
Лечение же аневризм – это уже совсем другой вопрос. Амбруаз Паре, хирург
французского короля Генри II, описал характерный звук, с которым кровь проходит через
аневризму, как «отчетливое шипение, которое слышно, если приложить к ней ухо». Этот
звук сегодня называют просто шумом, он вызван турбулентным течением крови внутри
аневризмы. Когда стало возможно, Паре рекомендовал провести предложенную Антиллом
операцию. Вместе с тем он признал тот факт, что расположенные глубоко внутри аневризмы
неизлечимы, и привел в качестве примера историю портного, «который во время игры в
теннис внезапно упал и умер из-за аневризмы артериозной вены [аорты], когда кровеносный
сосуд прорвало». Отметив, что у людей, погибших такой смертью, в анамнезе нередко
42
обнаруживались ранее перенесенные венерические заболевания, он рекомендовал диету из
«творога и молодых сыров», а также употребление ячменного отвара с семенами мака.
Никакого реального прогресса в лечении аневризм не было вплоть до восемнадцатого
века, пока этой проблемой не занялись братья Уильям и Джон Хантер из Шотландии.
Уильям, старший из них, был врачом и анатомом. В своей подробной работе об аневризмах,
в основе которой главным образом лежал его опыт по вскрытию трупов, он описал
трагическую смерть корсетного мастера, про которого вы читали выше. Его брат Джон начал
карьеру в качестве ассистента Уильяма в его анатомической школе в Сохо, и, вероятно,
поэтому он заинтересовался возможностью устранять аневризмы хирургическим путем.
Уильям был весьма выдающейся личностью, уважаемым учителем и опытным акушером
своего поколения, однако его имя померкло в лучах славы младшего брата.
Джон Хантер был не только талантливым врачом, но и влиятельным
ученым-экспериментатором – он проводил новаторские исследования по пересадке органов
и изучал эффект плацебо. Глубочайший интерес к строению и функциям организма привел
его к изучению различий в анатомии человека и животных, за долгие годы своей работы он
собрал огромную коллекцию из более чем пятнадцати тысяч образцов, включающих
несколько сотен видов животных и растений. После его смерти это собрание было
приобретено британским правительством, и, хотя немалая часть коллекции погибла во время
авианалета в 1941 году, анатомическая коллекция по-прежнему составляет основу
экспозиции Хантеровского музея Королевской коллегии хирургов в Лондоне и считается
одной из лучших в мире.
Среди артефактов музея есть напоминание об одном из величайших достижений, которое
сделало Джона Хантера самым известным хирургом своей эпохи: препарированный
кровеносный сосуд, взятый из ноги человека после операции, разработанной в 1780-х для
лечения аневризм. Хантер часто проводил описанную Антиллом процедуру, но с каждым
разом все больше сокрушался по поводу того, что даже с помощью этой операции никак не
удается добраться до подколенной артерии, расположенной глубоко в бедре. Большинство
хирургов предпочитали ампутировать ногу, но Хантер считал такое решение гротескным
признанием собственной неудачи и благодаря опытам на собаках разработал альтернативную
процедуру. На человеке она впервые была опробована в декабре 1785 года – Хантер взялся
оперировать сорокапятилетнего кучера с многолетней аневризмой подколенной артерии
[12]
.
Его нога распухла и покрылась коричневыми пятнами, однако, несмотря на дискомфорт, он
умолял Хантера не ампутировать ногу и не лишать его тем самым способности работать,
иначе он останется без всякого источника дохода.
Хантер начал с того, что сделал надрез вдоль внутренней линии бедра несчастного
кучера, потом с помощью скальпеля освободил артерию от окружающих тканей. Он
понимал, что традиционный метод, заключающийся в перевязывании артерии над
аневризмой, в данном случае был обречен на провал, поскольку этот участок артерии с
большой вероятностью тоже был ослабленным и лигатура просто прорвала бы стенки
сосуда, вызвав обширное кровоизлияние. Вместо этого он наложил четыре лигатуры из
хлопка вокруг артерии немного выше аневризмы, где кровеносный сосуд был все еще
здоровым и крепким
[13]
. Идея данной процедуры была проста: если лишить аневризму
доступа крови, то она перестанет увеличиваться в размере, содержащаяся в ней кровь
свернется и со временем попросту рассосется. После длительного периода выздоровления,
осложнившегося кровотечением и инфекцией, состояние пациента все же значительно
улучшилось, и к июлю он вернулся на работу кучером наемного экипажа. Следующие три
пациента Хантера пережили операционное вмешательство еще лучше, и через пять лет после
операции все они продолжали жить нормальной жизнью.
Хантеровская операция на аневризме быстро превратилась в стандартную процедуру.
Ученик Хантера сэр Эстли Купер – выдающийся хирург следующего поколения – назвал ее
«одним из величайших триумфов нашей науки». А в 1817 году Купер стал первым в истории
хирургом, наложившим лигатуру на аорту по методу Хантера. Его пациентом был Чарльз
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43
Хатсон, швейцар тридцати восьми лет, которого доставили в больницу Гая с отеком в паху.
При пальпации Купер нащупал пульсацию – явный признак того, что перед ним была крайне
раздутая аневризма, а не опухоль. Он понимал, что пораженная артерия расположена
глубоко в брюшной полости, из-за чего любое хирургическое вмешательство было
сопряжено с огромным риском. На протяжении нескольких недель он пробовал менее
радикальные, традиционные методы лечения, в том числе кровопускание и сдавливание
места отека. Но когда аневризма начала кровоточить прямо через кожу, у него не осталось
выбора, кроме операции.
Купер начал с того, что ввел своему пациенту дозу опиума – больше никаких
обезболивающих на протяжении всей операции тот не получал – и разрезал ему живот. Уже
это, должно быть, было крайне болезненно, однако, судя по рассказу самого хирурга,
дальнейшие его действия были еще большей пыткой: «Сделав разрез достаточного размера,
чтобы вставить в живот свои пальцы, я просунул их между кишками к позвоночнику и
нащупал сильно увеличенную аорту, которая невероятно сильно пульсировала». Расчистив
кончиками пальцев пространство за ней, он умудрился обхватить сосуд лигатурой и
перевязать его. Свободный конец лигатуры он пропустил между петлями кишечника и
оставил висеть снаружи на случай, если ее понадобится затянуть еще туже. Пациент умер
несколькими днями позже, однако Купер продемонстрировал, что нет ничего невозможного,
и эта его рискованная операция была сразу же отмечена как очередная веха в истории
хирургии: аорта пациента вместе с завязанной вокруг нее лигатурой по-прежнему хранится в
музее патологической анатомии Гордона при Королевском колледже Лондона.
Мало кто отваживался повторить эту операцию, и хотя на тему аневризмы аорты
написали множество статей, очередной шаг в лечении аневризмы был сделан гораздо позже
– когда врачи стали замечать, что состояние некоторых пациентов улучшалось после
появления первых симптомов болезни. Объясняли они это тем, что внутри аневризмы
формировались кровяные сгустки, благодаря чему оказываемое потоком крови давление на
ее стенки падало. В 1827 году шотландский врач Александр Монро написал про одного
такого пациента, прожившего некоторое время с аневризмой аорты, которая была «размером
с голову ребенка». Он рекомендовал лечение аневризм с помощью мер, направленных на
стимуляцию свертывания крови внутри аневризмы, таких как кровопускание, постельный
режим и диетическое питание.
Свертывание крови называлось природным лекарством от аневризмы, и на протяжении
десятилетий большинство специалистов предпочитало использовать этот консервативный
метод, пока хирург Чарльз Мур не провел одну хитроумную операцию (она потом, вплоть до
1940-х годов, была в ходу). Двадцатого февраля 1863 года Чарльза Мура попросили
осмотреть пациента с крупной аневризмой аорты, которая начала уже проступать между
ребрами. Мур знал, что хирургии было пока еще не под силу заниматься самой аортой, и
решил, что в качестве альтернативного способа можно попробовать воспользоваться
естественным защитным механизмом организма. Инородные предметы в кровотоке, как
правило, провоцируют свертывание крови, так как быстро оказываются окружены и
изолированы тромбоцитами – клетками крови, специально приспособленными для этого.
Мур полагал, что если ему удастся поместить в аневризму подходящий по размеру предмет,
то кровь, столкнувшись с ним, быстро свернется. Он понимал, что чем больше будет
площадь поверхности этого предмета, тем больше крови свернется. Подходящий материал
нашелся быстро: «Если внутрь аневризмы поместить большое количество проволоки и
завернуть ее там витками, то вокруг нее вскоре начнет активно собираться фибрин
[волокнистый белок, участвующий в процессе свертывания крови]».
К сожалению, пациент Мура, вероятно, не желая, чтобы на нем ставили опыты,
выписался из больницы. Так что, прежде чем выпала новая возможность проверить теорию
на практике, прошел почти целый год. Седьмого января 1864 года Мур прооперировал
Даниэля Д., парня двадцати семи лет с гигантской аневризмой, которая выступала из груди
почти на восемь сантиметров. Никакой потребности в разрезе или анестезии не было: Мур
44
просто вставил в аневризму небольшую трубку, через которую пропустил невероятные
двадцать четыре метра стальной проволоки, свернув ее витками внутри аневризматического
мешка. Пациент прожил после этого лишь четыре дня: операция была проведена слишком
поздно, чтобы его спасти. Вскрытие, однако, показало, что аневризма уже была наполнена
«фибриновым коагулянтом, окружившим проволочные витки», тем самым подтвердив
правильность теории Мура.
Другие хирурги быстро оценили изящную простоту данной процедуры и начали
использовать ее в разных вариациях. Так, вместо проволоки пробовали применять кетгут,
шелк и конский волос, а два хирурга из Италии даже поместили в аневризму горсть часовых
пружин – данный эксперимент, однако, закончился летальным исходом, потому что одна из
них попала в сердце. Использовали также проволоку из меди и серебра – вплоть до
шестидесяти метров за раз, – а начиная с 1870-х годов через витки пробовали пропускать
электрический ток, чтобы нагреть их, тем самым ускорив свертывание крови. В середине
1930-х годов американец Артур Блэйкмор модифицировал этот метод, применив тонкую
эмалированную проволоку из сплава меди и серебра. Тщательно контролируя проходящий
через проволоку ток, он нагревал ее до 80°C – температуры, оптимальной для свертывания
крови. Полученные им предварительные результаты были обнадеживающими – состояние
шести пациентов из одиннадцати улучшилось, – однако из-за дальнейших неудач его
методика так и не получила широкого распространения.
Были предложены разные альтернативы: одни хирурги пробовали вводить в аневризму
желатин и другие жидкости, чтобы стимулировать свертывание крови, а другие накладывали
на отходящие от дуги аорты артерии лигатуры с целью замедлить кровоток аневризмы. Для
таких операций применялось много разного и странного материала, в том числе сухожилия
кенгуру и аорта быка – хирурги пытались найти вещество, которое было бы прочнее хлопка,
но при этом в достаточной степени схожее с естественными тканями организма, чтобы не
провоцировать воспалительный процесс. Один хирург в 1887 году в «Британском
медицинском журнале» по-прежнему рекомендовал в качестве действенного метода
кровопускание – процедуру, которая уже тогда была весьма устаревшей. Все эти способы
лечения были похожи на отчаяние: нужен был какой-то радикально новый подход.
Любопытно, что именно древняя медицина – а именно, возвращение к методу Антилла –
указала путь вперед. В январе 1888 года молодого американца по имени Манюэль Харрис
случайно подстрелили во время охоты на кроликов. Два месяца спустя он попал в
благотворительную больницу в Новом Орлеане – на левой руке у него образовалась большая
опухоль. Лечением его занялся двадцатисемилетний хирург Рудольф Матас – аккуратная
бородка и очки в стальной оправе придавали ему необычайно важный вид и делали похожим
на венского интеллектуала. Он был сыном эмигрантов из Испании, вырос на плантации в
Луизиане и стал уважаемым ученым благодаря невероятной тяге к знаниям – настолько
сильной, что однажды даже пришлось укреплять фундамент его дома, чтобы здание не
просело под тяжестью книг, хранящихся в его библиотеке. Осмотрев своего пациента, Матас
обнаружил, что свинцовая дробь стала причиной образования крупной аневризмы плечевой
артерии – главного кровеносного сосуда плечевого сустава.
Сначала Матас попытался остановить рост аневризмы путем сдавливания, но это не
помогло. Тогда он наложил на артерию лигатуру, однако это также ни к чему не привело.
Так как единственной альтернативой была ампутация руки, Матас решил провести
повторную операцию. Поместив на артерию, прямо под аневризмой, вторую лигатуру, он
разрезал мешок аневризмы и удалил из него кровяной сгусток. Теперь было видно, что кровь
продолжает поступать в аневризму, несмотря на лигатуры, поэтому он перетянул аневризму
с двух сторон шелковой нитью и зашил внешний разрез. Пациент полностью поправился.
Матас, однако, в своем отчете об операции не стал приписывать это достижение себе: он
отметил, что всего лишь следовал учению Антилла, и еще добавил, что ему сильно помогло
«появление анестезии, позволяющей хирургу работать спокойно и обдуманно», чего не было
у его предшественников. В итоге интерес к такого рода операциям опять проснулся.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45
Но несмотря на успех, Матас почти 15 лет не решался эту операцию повторить. После
того как ему попалось несколько похожих случаев, он провел их тщательное исследование и
в 1903 году описал свою методику коллегам. Он назвал процедуру «эндоаневризморафия» –
вот такое неуклюжее название получило одно из величайших достижений, ставшее
прорывом в сосудистой хирургии. Суть предложенной Матасом операции заключалась в том,
что аневризму вскрывали, затем ее нижние края подворачивали и сшивали, чтобы
восстановить нормальный диаметр артерии. Чтобы понять, что такое данная процедура,
представьте, что бережливый сосудистый хирург покупает дешевый садовый шланг, стенки
которого на одном из участков оказываются ослабленными. Под давлением воды пластмасса
на этом слабом участке начинает раздуваться, и формируется «аневризма». Если она
прорвется, то шланг будет навсегда испорчен. Поэтому сосудистый хирург принимает
решение починить его путем проведения эндоаневризморафии. Выключив воду, он делает
разрез вдоль раздутого участка шланга, после чего сшивает получившиеся края вместе,
чтобы диаметр сосуда снова был одинаковым по всей длине.
Матас доказал, что хирург при лечении аневризмы вовсе не обязан полагаться
исключительно на паллиативные меры. Тем не менее, хотя эндоаневризморафия и стала
стандартным методом лечения периферических кровеносных сосудов, она по-прежнему
была слишком опасной. Так, применять ее на аорте было затруднительно, так как в ней
невозможно останавливать кровоток надолго. И все же Матас добился существенного, пусть
и единичным случаем, успеха в лечении таких патологий. В 1923 году, сделав операцию,
напоминающую ту, что была проведена за столетие до этого Эстли Купером, Матас вылечил
молодую женщину, здоровье которой было сильно подорвано сифилисом. У нее была
крупная аневризма абдоминальной аорты, которая начала подтекать. Так как располагалась
она в самой нижней части артерии, под почками, то Матас решился на хирургическое
вмешательство. Он плотно обмотал аорту прямо над аневризмой двумя кусками
хлопчатобумажной ленты, чтобы остановить идущий через нее кровоток. Это было
радикальное вмешательство, в результате которого ноги женщины лишились большей части
кровоснабжения, но все же они получали достаточное количество крови через другие, менее
крупные сосуды. Аневризма значительно уменьшилась в размерах, и женщина прожила еще
больше года, прежде чем умерла от туберкулеза, не имевшего к аневризме никакого
отношения.
Эта методика перевязки аорты была испробована и другими хирургами, правда,
результаты были неоднозначными. Вплоть до 1950-х годов не существовало абсолютно
надежного и эффективного лечения аортальной аневризмы, хотя и было протестировано
несколько новых методик. Некоторое время был даже популярен метод, заключавшийся в
обматывании их целлофаном, что, казалось, способствовало замедлению их роста. В декабре
1948 года Альберт Эйнштейн стал самым известным пациентом, подвергшимся подобному
лечению аневризмы абдоминальной аорты. Операцию он перенес на удивление хорошо и
уже через несколько недель смог вернуться к своей работе. Следующие шесть лет его
здоровье оставалось в порядке, а к моменту, когда в апреле 1955 года изначально
беспокоившие его симптомы опять вернулись, хирургия достигла уже такого уровня, что
болезнь можно было вылечить окончательно. Врачи рекомендовали Эйнштейну повторную
операцию, но знаменитый пациент не согласился – ему уже исполнилось семьдесят шесть
лет, и экспериментов со здоровьем с него было довольно. Он сказал хирургу Джону Гленну:
«Я хочу сам решить, когда мне уйти. Нелепо продлевать жизнь искусственным путем. Я
прожил достаточно, пора уходить. Я сделаю это со вкусом». Он мирно скончался несколько
дней спустя в больнице Принстонского университета.
* * *
Все попытки лечения аневризмы обходными путями так и не увенчались успехом.
Больше всего хирурги хотели, чтобы была возможность просто вырезать их, но это была
весьма пугающая затея, связанная с чудовищными рисками. Тем не менее за несколько
46
десятилетий все основные трудности, связанные с подобными операциями, одна за другой
были преодолены. Первый шаг на этом долгом пути был сделан в начале двадцатого века
французом Теодором Тюфье, предприимчивым хирургом, ставшим одним из пионеров во
многих областях медицины. В 1901 году его попросили взглянуть на сорокалетнюю
женщину, поступившую в парижскую больницу Отель-Дье с жалобами на боль в груди.
Недавно у нее между ребрами появилась пульсирующая опухоль размером с голубиное яйцо:
рентген показал, что это была лишь небольшая часть аневризмы дуги аорты размером с
большой кулак. Тюфье полагал, что только операция может ее спасти, и объяснил женщине и
ее родным, что ничего подобного ранее никто не предпринимал. Заручившись ее согласием,
12 декабря он провел операцию.
Вскрыв грудную клетку, Тюфье обнаружил, что аневризма уже впилась женщине в ребра,
ее стенки были угрожающе тонкими и она была на грани разрыва. Не все, однако, выглядело
так безнадежно. Отверстие, соединяющее наполненный кровью мешок с аортой, было
небольшим, и Тюфье решил, что может легко его перевязать. Внимательно наблюдая за
пульсом и дыханием пациентки, он наложил на основание аневризмы лигатуру из кетгута,
после чего она, лишенная доступа крови, сразу же сдулась. Обрадовавшись, Тюфье решил,
что операцию можно заканчивать. К сожалению, он допустил роковую ошибку. Вместо того
чтобы полностью вырезать аневризматический мешок, Тюфье оставил его на месте,
посчитав, что он поможет сдержать возможное кровотечение, тем самым подстраховавшись
на будущее. Увы, это был фатальный просчет с его стороны: две недели спустя женщина
умерла оттого, что произошло омертвение оставленной им ткани.
На протяжении последующих четырех десятилетий хирурги, напуганные неудачным
исходом проведенной Тюфье операции, главным образом избегали такого радикального
подхода в лечении аневризм. Вместо этого они предпочитали вводить внутрь проволоки или
накладывать лигатуру поперек аорты. Результаты подобных вмешательств были настолько
печальными, что в 1940 году американский специалист Иван Биггер был вынужден признать:
«вплоть до настоящего времени все виды лечения приносили лишь неудовлетворительные
результаты». Стремительный прогресс лечения врожденных пороков сердца, который
пришелся на 1940-е годы, оказал важнейшее влияние на дальнейшее развитие событий.
Вплоть до того, как Кларенс Крафурд в 1944 году успешно вылечил пациента с коарктацией
аорты, большинство специалистов были убеждены, что остановка кровотока в верхней части
аорты приведет к скоропостижной смерти пациента. Осознание того, что это не так, придало
им необходимую уверенность, чтобы напрямую взяться за аорту.
В 1947 году Харрис Шумахер, хирург из Йеля, оперировал восьмилетнего мальчика,
которому диагностировали коарктацию аорты. Вскрыв грудную клетку пациента и
тщательно отодвинув окружающие сердце ткани, он смог разглядеть характерное сужение
аорты, однако прямо под ним – и совершенно неожиданно – оказалась крупная аневризма.
Смысла отменять операцию не было никакого, и Шумахер пережал аорту выше и ниже места
сужения, после чего отрезал трехсантиметровый участок сосуда вместе с аневризмой. Затем
он сшил вместе два конца аорты и медленно убрал зажимы, чтобы восстановить кровоток по
отремонтированному сосуду. Его пациент поправился. Это была совершенно
незапланированная операция по удалению аневризмы аорты, которая благодаря
самообладанию Шумахера и готовности идти нестандартным путем увенчалась успехом.
Шумахер учился у основоположника детской кардиохирургии Альфреда Блэлока. Другим
хирургом, успешно прооперировавшим в те годы аневризму, тоже оказался воспитанник
Блэлока, что было, в общем-то, неудивительно. У Дентона Кули, который юным студентом в
1944 году присутствовал на первой операции, на синюшном ребенке, опыт с аневризмой
оказался особенно драматичным. В 1949 году он ассистировал своему старшему коллеге,
хирургу Гранту Варду, который оперировал пациента, перенесшего лечение рака грудины.
Во время предыдущей операции пораженная раковыми клетками кость была заменена на
металлическую пластину, которая впоследствии и стала причиной осложнения. Когда
хирурги удалили ее, чтобы осмотреть грудную полость пациента, оттуда внезапно хлынула
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47
струя крови, да с такой силой, что забрызгала потолок. Доктор Вард мгновенно засунул
левую руку в грудную полость и пальцами остановил кровотечение.
Кровь под таким давлением могла идти только из аорты, и когда Кули заглянул в
открытую грудную клетку, то увидел огромную аневризму, которая уже разорвалась. Это
ужасное происшествие выходило далеко за пределы его знаний и опыта, и ему ничего не
оставалось, как начать импровизировать, воспользовавшись участком грудной мышцы,
чтобы заделать дыру. Несколько тревожных минут спустя кровавый фонтан удалось
обуздать, и Вард смог вытащить свой палец. Это, однако, было лишь временное решение
проблемы: надолго кровь таким способом было не удержать. Хирурги переглянулись, гадая,
что делать дальше. Кули предложил поставить на аорту зажим, чтобы временно остановить
кровоток, – это дало бы им несколько минут, чтобы зашить дыру. Ввиду отсутствия другой
разумной альтернативы они решили поступить именно так. В результате состояние их
пациента стабилизировалось, и несколько часов спустя его вернули в отделение. В
дальнейшем Кули, используя эту незамысловатую методику, прооперировал в больнице
Джона Хопкинса еще несколько пациентов с аневризмой: пережимая аорту, он удалял
аневризму и восстанавливал стенки сосуда. Этот метод прозвали «зажать и зашить», и он
стал первым успешным способом удаления аневризм. Этот ранний эпизод в карьере Кули,
когда он оперировал на пределе того, что считалось возможным, оказался бесценным
опытом и особенно пригодился, когда в 1951 году он покинул Балтимор и устроился на
новую работу в Хьюстоне.
* * *
Сегодня Методистская больница находится в самом центре Медицинского центра Техаса,
обширного комплекса из двадцати одной больницы, занимающего территорию площадью
более двух с половиной квадратных километров. В 1948 году, когда Майкл Дебейки был
назначен главой здешнего хирургического отделения, с медициной в Хьюстоне дела были
совсем плохи. Он оказался там единственным высококвалифицированным хирургом и
пришел в ужас, когда обнаружил, что местные малоопытные врачи общей практики
пытались проводить невероятно сложные операции с предсказуемыми и весьма печальными
последствиями. За последующие несколько лет он реформировал отделение, уволив
неквалифицированных врачей и взяв на работу самых талантливых молодых хирургов, каких
только смог разыскать. Дентон Кули стал для больницы удачной находкой: пройдя
стажировку у Альфреда Блэлока, он работал с Расселом Броком в Лондоне и успел
обзавестись репутацией ловкого хирурга с блистательной техникой работы.
Переезд в Хьюстон свел вместе двух величайших хирургов двадцатого века. Вместе с тем
Кули и Дебейки были полной противоположностью друг друга. Кули, учась в Техасском
университете, был заядлым спортсменом и показывал неплохие результаты в баскетболе, а
еще он был активным участником студенческого братства – инициалы UT, выжженные на
груди раскаленным утюгом во время церемонии посвящения в братство, на всю жизнь
остались ему напоминанием о буйных студенческих годах. Сложно было найти кого-то более
непохожего на Дебейки – ярко выраженного южанина ливанского происхождения, который
имел привычку вставать в четыре утра и почти не брал выходных, – чем этот приветливый и
вальяжный техасец. В биографическом очерке, напечатанном в 1965 году в «Таймс»,
Дебейки назвали «техасским торнадо», что очень верно подчеркивало его темперамент. Во
время утреннего обхода он носился по этажам больницы, буквально перескакивая через
ступеньки, а младшие врачи и студенты с трудом за ним поспевали. С пациентами он был
добр и внимателен, а вот подчиненным не прощал ни малейшего проступка – если кто-то на
мгновение отвлекался во время операции, то мог получить строгий выговор не в самых
лестных выражениях или вовсе быть выгнанным из операционной. Не раз
врачи-практиканты, будучи выставленными за дверь, обидевшись, уходили из больницы и
больше туда никогда не возвращались. Пожалуй, размолвка между этими двумя яркими
48
личностями была всего лишь вопросом времени. И все же более чем за десять лет
совместной работы они успели сделать для хирургии больше, чем кто-либо еще.
Одиннадцатого июня 1951 года, в свой первый день на новом месте, Кули сопровождал
Дебейки на утреннем обходе. У одного из пациентов, сорокашестилетнего мужчины, была
аневризма – настолько большая, что, казалось, она вот-вот прорвется через кожу у него на
груди. Дебейки спросил у своего нового сотрудника, что, как ему кажется, следует сделать. К
его удивлению, Кули ответил, что прежде уже сталкивался с данной проблемой и что, как
ему кажется, он может установить на аорту зажим, удалить аневризму и восстановить
кровеносный сосуд. Впечатленный, Дебейки предложил ему попробовать, и когда на
следующий день он зашел в операционную, то обнаружил, что его младший коллега уже
успешно вырезал повреждение и теперь занимался восстановлением аорты. Пациент
полностью поправился.
В своих воспоминаниях Кули указывает на то, что эта операция, проведенная в июне
1951 года, стала первой успешной операцией на аневризме такого типа в мире. Хирурги, как
мы уже с вами видели, порой бывают крайне одержимы идеей быть первыми, и в данном
случае мы видим яркий тому пример: Дебейки любил говорить, что сам уже провел похожую
процедуру тремя годами ранее, в то время как его учитель Элтон Окснер еще в 1944 году
сообщал о проведенной им успешной операции в Новом Орлеане. Подобные
противоречивые заявления были обычным делом. Еще больше ситуацию усложняло то, что
старший хирург больницы на протяжении многих лет имел право указывать свое имя в
любой публикации, которая была подготовлена в его отделении, независимо от того,
участвовал ли он лично в описываемой в ней операции или нет. Это часто приводило к тому,
что сразу два хирурга в одной и той же больнице приписывали себе «первенство»,
совершенно не задумываясь о том, с какими трудностями придется столкнуться в будущем
историкам медицины.
В 1952 году подобные разногласия еще не успели подпортить отношения между Дебейки
и Кули, когда они проводили совместное исследование предыдущих попыток лечения
аневризмы аорты, в том числе и своих собственных. Они обратили внимание, что
большинство хирургов «были озабочены скорее паллиативным, чем радикальным лечением,
вследствие чего результаты были весьма неутешительными». Тем самым они в весьма
мягкой форме дали понять, что хирургия к тому времени так и не смогла найти надежный и
эффективный способ лечения этой смертельно опасной болезни. Они поклялись применять
более агрессивный подход, идеальным результатом которого было бы полное удаление
аневризматического мешка, другими словами – полное излечение.
Таков был настрой обоих хирургов, когда в канун Нового года к ним поступил шериф из
Арканзаса. Уже установив наличие у него крупной аневризмы, они провели более детальное
обследование, сделав три дня спустя аортограмму. Во время этой процедуры в аорту
вводится краситель, после чего делается рентгеновский снимок, что позволяет хирургу
отчетливо увидеть очертания кровеносного сосуда. В результате процедуры была
обнаружена обширная аневризма, с обеих сторон которой был слой запекшейся крови,
сдвигающий аорту в сторону. При этом снимок обнаружил и куда более существенную
проблему.
Есть два основных типа аневризмы: мешкообразный и веретенообразный.
Мешкообразная аневризма представляет собой вздутие в виде пузыря, получающееся из
одного ослабленного участка в стенке кровеносного сосуда. Именно аневризмы такого рода
удавалось успешно оперировать в первую очередь: когда основание мешка было достаточно
узким, хирурги просто пережимали его и удаляли сам мешок. Аневризмы второго типа были
куда более проблематичными. Веретенообразные аневризмы поражают артерию по всей ее
окружности, и аневризматический мешок в данном случае не просто прикреплен к аорте, а
является ее частью. Именно это хирурги и увидели на той аортограмме: удаление такой
аневризмы было чрезвычайно сложной задачей, так как для этого нужно было вырезать
довольно большой участок аорты. Шумахеру как-то удалось удалить аневризму, вырезав
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49
несколько сантиметров сосуда и сшив вместе оставшиеся концы, однако в данном случае
речь шла об отрезке длиной в целых двадцать сантиметров. Если его вырезать, то на месте
кровеносного сосуда останется зияющая пустота. И врачам нужно было придумать, чем ее
заполнить.
Пятого января шерифа с помощью эфира ввели в наркоз и положили на правый бок.
Дебейки сделал на его груди разрез и приподнял одно из легких, обнажив аневризму.
Двадцатисантиметровый участок аорты раздулся, став и в диаметре почти двадцать
сантиметров, и сосуд стал похож на растянутый живот змеи, проглотившей саму себя.
Аневризма прилипла к позвоночнику и располагалась в крайне неудачном месте, там, где
аорта проходит через диафрагму, плотный слой мышечной ткани, разделяющий грудную и
брюшную полости. Чтобы подобраться к аневризме, Дебейки пришлось удалить пациенту
селезенку, а потом разрезать диафрагму. Он ввел в аорту антикоагулянт гепарин, после чего
пережал сосуд ниже и выше аневризмы. Следующим шагом было отделение
аневризматического мешка от окружающих его тканей – при этом важно было не повредить
деликатные структуры организма, к которым она прикрепилась.
Пока он занимался этой задачей, один из его ассистентов осматривал содержимое
небольшой стеклянной банки: в ней лежал кусок аорты, взятый из тела двадцатиоднолетнего
мужчины, погибшего шестью днями ранее в автомобильной аварии. Вскоре после его смерти
этот участок аорты был у него вырезан и помещен в солевой раствор с большим количеством
антибиотиков для профилактики инфекции, а затем заморожен. Именно этим имплантатом и
предполагалось заменить вырезанный поврежденный участок аорты шерифа. Ассистент
подогнал его до нужной длины и передал Дебейки, который к этому моменту уже удалил
большой участок аорты, в том числе и часть аневризмы.
Имплантат поместили между двумя концами перерезанной аорты, и Дебейки, работая
кропотливо, но очень быстро, пришил имплантат. К тому времени, как он закончил, зажимы
находились на аорте уже не меньше сорока пяти минут. Постепенно, чтобы не перегрузить
кровеносную систему пациента, зажимы были сняты, и через восстановленную аорту
потекла кровь. Дебейки вместе с коллегами тщательно осмотрели аорту на предмет
протечки: несмотря на высокое давление в сосуде, все было настолько хорошо подогнано,
что лишь несколько капель крови просочилось сквозь швы. Теперь, когда кровообращение
было восстановлено, хирурги могли спокойно удалить оставшуюся часть аневризмы вместе с
ее содержимым. Она была такой огромной, что после нее осталась большая полость, из-за
которой Дебейки начал очень переживать – он волновался, что выступающие в это
пространство острые межпозвоночные хрящи могут проткнуть имплантат. Чтобы
подстраховаться, он в качестве защитной повязки пришил вокруг имплантата сальник –
кусок жировой ткани, обычно покрывающий содержимое брюшной полости.
К моменту, когда Дебейки восстановил диафрагму, заменил ребро и зашил разрез на
груди, операция длилась уже четыре с половиной часа. Состояние пациента было
стабильным, даже при том, что на следующий день у него случился частичный коллапс
легкого – проблема была быстро решена, и уже шесть дней спустя он смог встать с кровати.
Он преобразился: боли ушли, а кровообращение кардинально улучшилось. Через какие-то
две недели после столь обширного хирургического вмешательства он выписался из
больницы домой, а месяц спустя вернулся на работу.
Этого шерифа, однако, Майкл Дебейки тогда видел не в последний раз. В августе 1962
года он вернулся в Методистскую больницу с раком легких. Аортограмма показала, что
сосудистый имплантат по-прежнему нормально функционирует: операция оказалась
полностью успешной. Дебейки подарил ему дополнительные десять лет жизни, однако на
этот раз уже мало чем мог помочь. Он удалил пораженное опухолью легкое, однако
несколько месяцев спустя болезнь все-таки забрала шерифа.
И тем не менее то, что он прожил так долго, несомненно, было везением. Впервые
трансплантацию участка артерии, так называемую «аллотрансплантацию», провел в 1945
году Роберт Гросс – чтобы восстановить сосуд у пациента с коарктацией аорты, он
50
воспользовался донорским участком артерии, взятым у трупа. Затем, в 1949 году, то же
проделал и другой хирург, Генри Сван, чтобы заменить участок аорты с аневризмой. Но
вскоре, увы, начались проблемы: после пересадки сосуды начинали разрушаться, и
несколько пациентов умерло оттого, что швы на аорте стали кровоточить.
Аллотрансплантаты хранились всего несколько недель, да и раздобыть их было непростой
задачей. Дебейки с коллегами повезло – им удалось договориться с государственным
медицинским экспертом, и теперь у них был доступ к сосудистым трансплантатам,
получаемым от умерших, которых вскрывали в другой местной больнице. Но брали они их
без согласия родных, и в наши дни это полностью противоречило бы врачебной этике. Было
предпринято несколько попыток создать региональный банк артерий, подобно тому, как
существуют банки крови, однако хирурги отказались от этой затеи, когда поняли, что им
нужно нечто более долговечное, чем сосуды, взятые у умерших. Дебейки даже
экспериментировал с кровеносными сосудами, полученными от животных, в том числе
лошадей и жирафов, чьи аорты были особенно прочными, однако организм человека эти
ткани отторгал. Он и другие его коллеги значительно продвинулись вперед, но на самом деле
хирургам были нужны искусственные кровеносные сосуды, которые можно было
изготавливать на заказ.
* * *
В 1901 году молодой француз по имени Алексис Каррель обратился к оптовому
поставщику швейных принадлежностей в Лионе Ассаду. Он хотел раздобыть необычайно
тонкие иголки и нитки, а оборудование для изготовления кружев оказалось именно тем, что
ему было нужно. Карреля уже научила вышивке одна местная швея, мадам Лерудье, однако
интересовала его не починка одежды, а ремонт человеческих тканей. Впервые в истории (но
далеко не последний раз), галантерейным товарам выпала участь сыграть неожиданно
важную роль в развитии сосудистой хирургии.
К таким действиям Карреля подтолкнуло одно трагическое политическое убийство. Он
учился на медицинском факультете Лионского университета, когда в июне 1894 года в город
с визитом приехал французский президент Мари Сади Карно. Когда президент покинул
Дворец биржи, молодой итальянский анархист подошел к его экипажу и ударил его ножом.
Лезвие разорвало одну из воротных вен – крупных кровеносных сосудов, снабжающих
кровью печень, – и хотя Карно незамедлительно доставили в больницу, ранение оказалось
смертельным. Врачи понимали, что ничем не могут помочь, и просто беспомощно
наблюдали, как раненый умирает от обильной кровопотери. В Лионе начались массовые
волнения, в результате которых жители разгромили все итальянские кафе и бары в городе,
желая отомстить за смерть президента. Карреля убийство тоже разгневало, однако его
реакция была куда более конструктивной: осознав, что хирургия в ее текущем состоянии
бессильна против таких серьезных ран, он решил как-то исправить ситуацию.
К моменту убийства Сади Карно никому из хирургов еще не удавалось успешно
восстановить полностью поврежденный кровеносный сосуд. Один из учителей Карреля,
Мэтью Жабулей, был заинтересован данной проблемой, и в 1895 году он провел успешные
эксперименты на обезьянах и собаках, разрезая и затем сшивая их сонные артерии. Каррелю
вскоре удалось усовершенствовать методику своего учителя – он стал использовать
крошечне иглы и тончайшие шелковые нитки, покрытые вазелином, который запечатывал
отверстия каждого стежка. Затем он разработал хитрый и весьма надежный метод
соединения разрезанных краев кровеносного сосуда, названный им триангуляцией: сосуды
сначала соединялись тремя стежками, сделанными на равном расстоянии друг от друга по их
окружности. После этого ассистент натягивал эти нитки, превращая круглое сечение сосуда в
треугольное, и с каждой стороны этого треугольника накладывались еще стежки – так шить
было проще, чем пытаться наложить шов вокруг круглой поверхности сосуда. Когда эти три
нитки отпускались, к кровеносному сосуду возвращалась его естественная форма, а оба
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана