Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
вытащить его они не успели: осколок засосало в сердце, и в итоге он попал в артерию,
расположенную аж за мочевым пузырем. Оттуда они в результате его и извлекли.
В 1921 году Рудольф Матас, один из титанов медицины двадцатых годов, назвал эти
операции по извлечению инородных предметов одним из главных триумфов хирургии. В
мирное время, однако, надобности в подобном опыте особо не было, и вплоть до начала
Второй мировой войны, ознаменовавшейся подвигами Дуайта Харкена, ни одному из
хирургов больше не доводилось на регулярной основе испытывать эйфорию и одновременно
чувство леденящего ужаса от прикосновения к бьющемуся сердцу.
* * *
Вечером 18 февраля 1945 года Харкен написал жене Анне письмо из казармы в
Глостершире. На следующий день ему предстояло оперировать Лероя Рорбаха, и он
переживал: «Если я убью этого человека, то меня следует считать не смельчаком, а
безрассудным авантюристом, а кардиохирургия окажется отброшена назад на многие
десятилетия. Если я преуспею, то кардиохирургия спокойно продолжит свое развитие». С
чего такое волнение? Ведь в удалении пули из сердца не было ровным счетом ничего нового,
да и сам Харкен проделывал подобные операции прежде неоднократно. На этот раз, однако,
все было иначе: о молодом американском хирурге, у которого все пациенты оставались
живы, поползли слухи, и лучшие лондонские хирурги прибыли, чтобы собственными
глазами убедиться, правду ли про него говорят. Это был не просто очередной случай: он
понимал, что именно по нему все будут судить о будущем его специальности. Но все прошло
успешно и без проблем. Два года спустя в Америке коллеги Харкена сидели перед экраном
кинотеатра и с благоговением наблюдали, как хирург проводит ту самую операцию. Многих
вдохновил пример Харкена, и они решили пойти по его стопам.
Невероятная результативность операций, проводимых Харкеном в бараке в Котсуолде,
стала кульминацией полувекового прогресса – за этот период хирурги смогли победить
связанные с сердцем традиционные страхи и научились лечить этот орган, как делали со
всеми другими частями и тканями человеческого организма. Теперь они знали, что сердце
можно брать в руки, манипулировать им и даже зашивать раны на нем, не опасаясь
внезапной смерти пациента. Тем не менее ранения в сердце были большой редкостью даже в
военное время. А что насчет миллионов живых людей с неисправными сердечными
клапанами и закупоренными артериями? Что насчет тысяч детей, ежегодно появляющихся на
свет с врожденными сердечными аномалиями? Все эти проблемы громко взывали к
революции в хирургии. Так получилось, что революция эта уже началась несколькими
месяцами ранее в операционной по другую сторону Атлантики, и Дуайту Харкену
предстояло и дальше играть в ней ведущую роль.
2. Синюшные дети
Балтимор, 29 ноября 1944 года
Как-то в ноябре 1944 года заведующий отделением хирургии в больнице Джона
Хопкинса в Балтиморе Алфред Блэлок сидел глубоко задумавшись в своем кабинете. Как
всегда, он закурил: даже потеряв в начале своей карьеры два года из-за туберкулеза, он так и
не сумел отказаться от привычки выкуривать по две пачки в день. Аккуратно причесанный, в
безукоризненном костюме в тонкую белую полоску и в очках в изящной оправе, его запросто
можно было спутать с преуспевающим адвокатом, но он в свои сорок пять был известен как
один из самых передовых клинических исследователей в Америке. Несколькими годами
ранее он совершил революцию в лечении циркуляторного шока, смертельно опасного
состояния, при котором из-за потери крови сердце оказывается не в состоянии перекачивать
достаточное для организма количество жидкости. Шок был одним из главных убийц в
22
военное время, как правило, становясь последствием ранения шрапнелью или при взрыве.
Эксперименты Блэлока привели к повсеместному применению переливания крови и плазмы
для лечения людей с тяжелыми ранениями, что помогло спасти жизни тысячам
военнослужащих в годы Второй мировой войны.
Одного этого достижения было достаточно, чтобы обеспечить Блэлоку достойное
место в пантеоне медицинской истории, однако в тот день он был ужасно разочарован. Когда
в кабинет зашел его старший резидент
4
Уильям Лонгмайр, он обнаружил своего начальника
сидящим с несчастным видом за грудой книг. За последние недели Блэлок сделал серию
амбициозных и невероятно сложных операций пациентам с тяжелыми болезнями брюшной
полости: ни одна из них не увенчалась успехом, а большинство оперируемых умерли. «Билл,
я в смятении, – сказал он Лонгмайру. Что бы я ни делал, у меня ничего не выходит». Блэлоку
отчаянно хотелось оставить особый след в истории хирургии, тем самым доказав коллегам,
которые выражали недовольство, что как исследователь он, может, и компетентный, однако
врач из него довольно посредственный, что он чего-то да стоит. Он решил бросить все
усилия на разработку новых методов лечения заболеваний поджелудочной железы и
кишечника. Но он никак не мог знать, что всего через несколько дней ему предстоит
провести новую и совершенно другую операцию, которая принесет ему небывалую славу и
сделает больницу Джона Хопкинса местом паломничества для пациентов и хирургов со
всего мира.
Вскоре после их разговора Блэлок вызвал Лонгмайра на третий этаж больницы и
подвел его к кроватке, в которой находился один из самых юных пациентов больницы. Это
была девочка по имени Эйлин Саксон, родившаяся в этой же больнице. Сейчас ей было год и
три месяца, и она была ужасно больна – лишь кислородная палатка не давала ей умереть.
Лонгмайр был в шоке от ее состояния. Она была необычайно маленькой для своего возраста,
но первым делом в глаза бросался цвет ее кожи. Она была мертвенно-бледной, а ее губы и
кончики пальцев были темно-синего цвета. Эйлин страдала от врожденного заболевания под
названием «тетрада Фалло»: детей, которые родились с этим пороком, называли синюшными
детьми, и для них мало что можно было сделать. Синий оттенок кожи Эйлин – так
называемый цианоз – был результатом того, что кровь в ее организме обходила легкие
стороной и циркулировала по телу, так и не будучи насыщенной кислородом. Половина всех
детей с таким диагнозом умирали, не дожив до трех лет, а менее четверти из них удавалось
дожить до десяти лет. Тем, кому доводилось прожить хоть сколько-нибудь, были обречены
на крайне жалкое существование. Большинство врачей были уверены, что малейшее
волнение может быть фатальным для таких детей, и поэтому любые повседневные занятия –
посещение школы, игры на свежем воздухе, походы в кино и даже поездки на
автотранспорте – чаще всего оказывались под запретом. Будущее Эйлин выглядело довольно
мрачно.
Когда Блэлок сказал своему подчиненному, что намерен опробовать на девочке новую
операцию, Лонгмайр был в ужасе: с учетом ее состояния было глупо рассчитывать, что она
переживет наркоз, не говоря уже про операцию, которая никогда прежде не проводилась.
Главный анестезиолог, Остин Ламонт, пришел к такому же выводу. Услышав о замысле
Блэлока, он наотрез отказался принимать участие в его затее, и операцию отменили. Однако
один из коллег Ламонта, Мерел Хармель, оказался готовым пойти на такой риск, и операцию
в итоге просто перенесли на следующий день.
Ранним утром в среду 29 ноября маленькую Эйлин забрали в комнату под номером 706
– операционную на седьмом этаже, которую годы спустя будут называть просто комнатой
сердца. Основную часть освещения обеспечивали два просторных окна – летом их обычно
открывали нараспашку, чтобы хоть немного передохнуть от знойной жары Мэриленда. Здесь
была небольшая смотровая площадка с видом на операционный стол, и несколько человек из
4
В США резидентура является аналогом интернатуры и ординатуры в Великобритании. – Прим. редактора.
23
персонала больницы уже свешивались с любопытством через перила – до них дошли слухи,
что в этот день должно произойти нечто выдающееся. Изучая лица собравшихся зрителей,
Блэлок увидел своего лаборанта, которого тут же позвал: «Вивен, тебе лучше спуститься
сюда».
В свои тридцать с небольшим Вивен Томас был талантливым фельдшером хирургии с
весьма тонким пониманием анатомии и физиологии человека – причем почти все он изучил
самостоятельно. Томас планировал стать врачом, но его надежда поступить в университет
рухнула вместе с биржевым крахом и банкротством банка, в котором он держал все свои
сбережения. Тогда он устроился на работу в лабораторию Блэлока в Нэшвилле, руководство
которой платило ему скудное жалованье и ставило в один ряд с уборщиками, поскольку он
был чернокожим. Скоро он стал настолько незаменим для исследовательской работы
Блэлока, что когда хирург перебрался в Балтимор, он настоял на том, чтобы больница Джона
Хопкинса приняла на работу и Томаса. Так как у него не было медицинского образования,
Томас обычно не контактировал с пациентами. Он работал главным образом с подопытными
животными, на которых проводил физиологические эксперименты, помогая разрабатывать
новые хирургические методики. Прооперировав сотни собак и отточив каждую мельчайшую
деталь, он довел до совершенства операцию, которую Блэлок намеревался в этот день
провести.
Вместе с тем идея оперировать этого безнадежно больного ребенка принадлежала
кое-кому другому – Хелен Тоссиг. Она тоже стояла в ожидании в операционной, была
детским кардиологом и занималась Эйлин Саксон. Подобно Томасу, в начале своей карьеры
она столкнулась с немалым количеством чужих предубеждений и личных неудач.
Студенткой ее отказались принимать в Гарвардскую медицинскую школу на том основании,
что она была женщиной, однако это не помешало ей стать ведущим мировым экспертом по
врожденным порокам сердца. Практически полностью оглохнув после тридцати, она
научилась диагностировать редкие заболевания, пользуясь вместо стетоскопа руками.
Томас и Тоссиг не должны были принимать в операции непосредственного участия,
однако Блэлок в значительной степени полагался на их экспертное мнение. Ассистирующая
ему хирургическая бригада состояла из молодых и уже зарекомендовавших себя врачей:
среди них были Уильям Лонгмайр и Уильям Мюллер, два выдающихся протеже Блэлока,
готовящихся вскоре получить должность профессора. У операционного стола, готовый
внутривенно ввести пациентке нужные препараты, стоял двадцатилетний интерн. Его
карьера в будущем затмила достижения всех присутствующих на этой операции врачей:
звали его Дентон Кули – ему предстояло стать одним из самых знаменитых в мире хирургов,
первым, кто имплантировал человеку искусственное сердце.
Атмосфера в операционной была далека от оптимистичной. Лонгмайр был убежден,
что девочка умрет, да и Кули не сомневался, что операция обернется «большим несчастьем».
Мерел Хармель надел на лицо Эйлин маску и капнул на нее эфиром. Это был довольно
примитивный способ введения пациента в наркоз, использовавшийся со времен рассвета
анестезии в 1840-х годах. Кроме того, он был еще и опасным, так как контролировать
глубину и продолжительность наркоза было очень сложно. Когда Эйлин уснула под
действием эфира, Блэлок с коллегами – всего их было восемь – обступили крошечное тельце.
Как отметил Вивен Томас, она была настолько маленькой, что было сложно поверить, что
под стерильными простынями лежит пациент.
Блэлок сделал первый разрез слева – от грудины до подмышки. Когда он начал
разрезать мышцы, чтобы получить доступ к сердцу, из маленьких артерий начала сочиться
кровь. Вид ее поразил хирургов: вместо свободно текущей ярко-красной жидкости, которую
они привыкли видеть, перед ними была вязкая субстанция темно-синего цвета. Лонгмайр
сравнил ее с фиолетовой патокой, и будь его воля, если бы главным был он, операцию
немедленно отменили бы.
Именно цвет крови Эйлин, внушающий столь сильную тревогу, и был причиной ее
болезненности. Мы привыкли, рассуждая о движении крови, говорить о «циркуляции», но на
24
самом деле, в организме два круга кровообращения – большой и малый. Когда кровь
совершает круг, проходя через все тело, большая часть содержащегося в ней кислорода
раздается по пути разным органам и тканям – в результате по возвращении в сердце кровь
приобретает синеватый оттенок. После этого правая сторона сердца закачивает эту кровь в
легкие, где она проходит через крошечные кровеносные сосуды, которые позволяют
кислороду из легких попасть в красные кровяные тельца. Одновременно с этим углекислый
газ – токсичный побочный продукт процессов, протекающих в клетках тела, – движется в
противоположном направлении, а затем выдыхается. Вновь обогащенная кислородом кровь –
теперь ярко-красного цвета – направляется обратно в левую часть сердца, откуда потом
опять разносится по всему организму. Таким образом, кровь проходит через сердце дважды:
сначала в рамках малого круга кровообращения через легкие, а потом в конце большого
круга кровообращения, который снабжает кислородом все наши органы.
При тетраде Фалло эта четко отлаженная система полностью выходит из строя. У
людей с этим пороком имеются четыре различные сердечные аномалии, две из которых
ответственны за характерную бледность кожи. В то время как в здоровом сердце правая и
левая стороны разделены перегородкой, при тетраде они оказываются соединены большим
отверстием – эта патология именуется дефектом перегородки. В результате насыщенная
кислородом кровь из легких свободно смешивается с синюшной, лишенной кислорода
кровью, поступающей из всего организма. Помимо этого, легочная артерия – кровеносный
сосуд, по которому кровь закачивается в легкие, – оказывается очень сильно суженной, что
приводит к значительному снижению кровотока. При сокращении сердца пациента с
тетрадой Фалло лишь небольшая часть бедной кислородом крови в правом желудочке
оказывается в состоянии протиснуться через суженную легочную артерию к легким.
Большая же ее часть вместо этого проходит через отверстие в перегородке, снова попадая в
большой круг кровообращения. Из-за того, что лишь незначительная часть крови
пропускается через легкие, у синюшных детей она чрезвычайно мало насыщена кислородом,
что приводит к затрудненному дыханию, задержке роста, а также характерному для этого
недуга нездоровому цвету кожи.
Блэлок не мог полностью исправить эту проблему, однако надеялся с помощью
операции улучшить состояние Эйлин. Обнажив ее сердце вместе с магистральными
кровеносными сосудами, он планировал перенаправить в другую сторону одну из артерий,
снабжающую кровью левую руку, чтобы та направляла кровь обратно в легкие. Тем самым
он рассчитывал увеличить общий уровень насыщения крови кислородом. На языке хирургов
подобная процедура, в которой кровь перенаправляется туда, где она нужнее всего,
называется шунтированием. Пройдут годы, и операция Блэлока будет повсеместно известна
как «шунтирование Блэлока – Тоссиг»
5
.
Итак, первая проблема была в том, чтобы определить нужный кровеносный сосуд. Если
вы никогда не заглядывали внутрь человеческого тела, то вам будет сложно представить,
насколько мало наши внутренности напоминают то аккуратное расположение нервов и
сосудов, которое можно увидеть на иллюстрации из учебника. Тело каждого пациента
устроено по-разному: размеры и даже форма артерий могут значительно варьироваться, а
кровеносные сосуды настолько плотно прижаты друг к другу, что различить их практически
невозможно. Кроме того, они плотно окружены тканью, которую приходится аккуратно,
миллиметр за миллиметром, разрезать, чтобы вообще их увидеть. Блэлоку понадобилось
какое-то время, чтобы убедиться, что он нашел именно те две артерии, которые были ему
нужны.
Первой из них была левая легочная артерия, которая переносила кровь от сердца к
левому легкому. В ходе операции этот сосуд предполагалось изолировать на целых полчаса,
5
Неоднократно высказывалось мнение, что с учетом важного вклада Вивена Томаса операцию следовало бы
назвать шунтированием Блэлока – Тоссиг – Томаса. – Прим. автора.
25
в течение которых Эйлин должна была дышать только одним легким. Для пациента, и без
того страдающего от нехватки кислорода, это было огромным риском, так что Блэлок
временно пережал артерию, чтобы посмотреть, насколько хорошо ребенок это перенесет. К
всеобщей тревоге, ее кожа еще больше посинела – казалось, ее жизнь угасала прямо на
глазах. Хармел попробовал вставить девочке в трахею трубку, чтобы напрямую доставлять
кислород в функционирующее легкое, однако у него ничего не вышло: интубационных
трубок столь малого размера тогда еще не производили, а единственное устройство, которое
было в распоряжении – мочевой катетер, – оказалось для этих целей совершенно
неподходящим.
В воздухе повисла атмосфера тревожного ожидания, пока хирург думал, как поступить.
Но тут, к всеобщему облегчению, цвет кожи Эйлин внезапно стал чуть более свежим – стало
понятно, что теперь врачи могли продолжать. Стараясь быть максимально осторожным,
Блэлок освободил вторую артерию от окружающих ее тканей. Для него это была
неизведанная территория: хотя он не раз видел, как Вивен Томас проделывал эти
манипуляции, оперируя собак, сам он делать подобное никогда не пробовал. Он поставил
Томаса – специалиста, за плечами которого было две сотни пробных операций, – на стул
позади себя, откуда тот мог наблюдать за ходом операции и давать свои рекомендации.
Время от времени Блэлок обращался к своему ассистенту за советом: такой длины артерии
хватит? Эту часть сосуда надо пережать?
Кровеносные сосуды Эйлин были еще меньше, чем у собак, которых оперировал
Томас: нужная Блэлоку артерия была не толще спички. Это была артерия, которая снабжала
кровью ее левую руку – то есть левая подключичная артерия. Изолировав участок сосуда с
помощью зажимов, чтобы по нему не текла кровь, он принялся резать его скальпелем.
Сделав небольшой надрез сбоку на легочной артерии, он приступил к самой сложной части
операции. С помощью иглы и шелковой нити ему предстояло присоединить подключичную
артерию к легочной. Накладывая швы, следовало быть невероятно точным, однако
имевшиеся в распоряжении Блэлока инструменты плохо подходили для столь тонкой
работы. Ничего подобного с крошечными кровеносными сосудами маленького ребенка
прежде никто не делал: используемые Блэлоком игла и щипцы предназначались для
оперирования взрослых и казались до ужаса громоздкими, как если бы он пытался починить
швейцарские часы с помощью гаечного ключа, позаимствованного у водопроводчика.
По прошествии, казалось, целой вечности две артерии были наконец соединены.
Теоретически часть крови, выходящей из сердца, должна была направляться в
подключичную артерию, а затем возвращаться обратно в левое легкое Эйлин, что должно
было способствовать дополнительному насыщению кислородом. Кровеносный сосуд этот,
однако, был настолько крохотным, что Блэлок не был уверен, сможет ли операция ей хоть
как-то помочь. Он отпустил зажим, и кровь впервые потекла по соединенным сосудам.
Убедившись в отсутствии кровотечения, он закрыл грудную клетку и зашил внешний разрез.
Операция длилась в общей сложности немногим больше полутора часов. Хотя никаких
явных улучшений состояния Эйлин и не наблюдалось, девочка все же выжила
6
. После
операции, однако, возникли осложнения, и следующие две недели жизнь маленькой девочки
висела на волоске. Когда ее состояние наконец стабилизировалось, она быстро пошла на
поправку, и 25 января, почти через два месяца после операции, ее выписали домой. Хелен
Тоссиг с удивлением и радостью обнаружила, что девочка начала набирать вес, а приступы
цианоза стали менее выраженными. Ее родители были счастливы: если прежде девочка была
слишком слабой, чтобы появляться с ней на улице, то теперь она вовсю училась ходить, и
6
Рассказывая про эту операцию, Кули и Уильям Мюллер в один голос утверждали, что цвет кожи Эйлин
заметно улучшился в считаные минуты. В журнальной же статье Блэлока и Тоссиг, в основу которой лег
составленный в день операции отчет, говорилось обратное. Судя по всему, Кули и Мюллер перепутали эту
первую операцию с третьей, в которой действительно наблюдалось резкое изменение цвета кожи пациента. –
Прим. автора.
26
они могли брать ее с собой на прогулку в местный парк. Операция определенно увенчалась
успехом, пускай и не столь грандиозным, как планировалось
7
.
Такой успех внушал оптимизм и способствовал продолжению работы в данном
направлении. Третьего февраля Блэлок прооперировал второго пациента – на этот раз
девочку девяти лет. Когда она только прибыла в больницу, то могла пройти лишь десять
метров, после чего, задыхаясь, останавливалась. Через месяц после операции девочка
спокойно преодолевала расстояние в два раза больше, не испытывая при этом какого-либо
дискомфорта. Результаты операций вселяли все больше надежды – самое лучшее, однако,
было впереди. Седьмого февраля 1945 года в больницу Джона Хопкинса положили
шестилетнего мальчика в крайне тяжелом состоянии. Он страдал от сильнейшего истощения
и уже после нескольких шагов останавливался, чтобы перевести дыхание. Осмотрев его,
Тоссиг отметила, что у него был ярко выраженный цианоз. В медкарте пациента она
написала, что его щеки изнутри были темно-багрового цвета. Его родители были решительно
настроены и соглашались пойти на любой риск, лишь бы спасти своего сына, и три дня
спустя Блэлок провел операцию. На этот раз он решил использовать безымянную артерию,
снабжающую кровью руку, голову и шею. Сначала он разрезал артерию прямо под местом ее
разветвления на две части, одна из которых снабжала голову, другая – левую руку. Наглухо
зашив ее верхний конец, он присоединил нижнюю часть артерии, ту, что была ближе к
сердцу, к правой легочной артерии. Этот новый круг кровообращения должен был
переправлять часть бедной кислородом крови мальчика обратно в легкие для
дополнительной подпитки. Но когда он снял зажимы, поток крови хлынул из оставшегося
незамеченным отверстия между швами. Тогда он быстро вернул зажимы на место, чтобы
остановить кровь, и зашил отверстие дополнительным стежком. На этот раз соединение
получилось идеальным, и когда в сосуд пустили кровь, она беспрепятственно по нему
потекла.
Как только в правое легкое пациента впервые за последний час начала поступать кровь,
произошло нечто невероятное. Мерел Хармель, анестезиолог, неожиданно вскрикнул:
«Смотрите! Теперь у него чудесный цвет!» Блэлок и Тоссиг подошли к изголовью
операционного стола и с удивлением обнаружили перед собой розовощекого мальчика с
красными губами. Уже несколько минут спустя он очнулся и попросился встать из кровати.
Всех присутствующих в операционной охватила бурная радость. Наблюдавшая за ходом
операции молоденькая студентка медицинского факультета Мэри Аллен Энгл была
настолько тронута, что сразу же решила быть кардиологом и стала в результате одним из
ведущих специалистов в своей области. Следующие несколько дней медсестрам, привыкшим
ухаживать за детьми в критическом состоянии, приходилось иметь дело с пациентом,
которому отчаянно хотелось бегать и играть. Эта трансформация была настоящим чудом: в
своих заметках Хелен Тоссиг отметила, что «из несчастного плаксивого ребенка он
превратился в счастливого мальчугана с улыбкой на губах».
Это резкое изменение цвета кожи – с болезненно-синего на здоровый розовый – было
бесспорным доказательством успеха как для врачебного сообщества, так и для широкой
общественности. Блэлок и Тоссиг написали отчет о трех своих пациентах для «Журнала
американской медицинской ассоциации». Прежде чем статью успели напечатать, одному
журналисту из американского информационного агентства «Ассошиэйтед пресс» каким-то
образом попала в руки ее копия. Осознав всю значимость произошедшего, он без
промедления опубликовал эту историю. Издатели набросились на нее и публиковали эту
новость наперегонки: во времена, когда газеты были переполнены рассказами об ужасных
смертях американских граждан на полях военных сражений в Европе, это была редкая и
такая нужная доза хороших новостей – счастливая история про безнадежно больного
7
Несмотря на первоначальное улучшение ее состояния, Эйлин Саксон прожила лишь несколько месяцев:
симптомы вернулись, а повторная операция оказалась неудачной. Позже стало очевидно, что детям младше
трех лет данная процедура приносит лишь временную пользу. – Прим. автора.
27
ребенка, которого чудесным образом вернули к жизни.
Это событие взбудоражило медицинское сообщество, которое оказалось совершенно не
готовым к нему. Тетрада Фалло было одним из самых распространенных врожденных
заболеваний сердца – оно диагностировалось у одного ребенка на 24 000 новорожденных. В
одних только США были тысячи детей, которых эта новая операция могла бы спасти, – до
этого они считались инвалидами, которым медицина, увы, помочь была не в силах. К
семейным врачам, ничего не знавшим о революционной операции Блэлока, внезапно начали
наведываться родители с требованием дать им направление в балтиморскую больницу. Дети
начали прибывать в больницу Джона Хопкинса со всей страны, а затем и из-за рубежа, и
вскоре поток пациентов невозможно было остановить. Не каждые родители могли позволить
себе такую операцию, и в некоторых местных газетах в маленьких городах печатали
призывы о помощи в сборе средств. Такие пациенты частенько появлялись на пороге
больницы с местным журналистом, таскающимся за ними по пятам, и хирургам приходилось
без конца отвечать на вопросы непрошеных представителей прессы.
Несколько месяцев спустя все кровати в детском отделении больницы Джона Хопкинса
оказались заняты, и маленьких пациентов стали размещать в отделениях для взрослых. Это
был утомительный период для Блэлока и его коллег: они оперировали все дни напролет, и их
регулярно вызывали в отделение еще и ночью. Они работали почти без выходных. Целые
делегации хирургов с завидной частотой прибывали из-за границы, чтобы понаблюдать за
ходом операций и разузнать, какое оборудование необходимо, чтобы проводить такие же
операции самостоятельно у себя дома.
Еще более горячий прием ждал Блэлока в Европе. Его пригласили провести месяц в
больнице Гая в Лондоне, и 22 августа 1947 года Блэлок вместе с женой Мэри отправился на
лайнере «Мавритания» в Англию. Весь предыдущий день он провел в судорожных попытках
раздобыть месячный запас сигарет «Вайсрой», которых за океаном было не достать. Во
время своего непродолжительного пребывания в больнице Гая Блэлок успешно
прооперировал десять синюшных детей. Его визит получил широкую огласку: одна женщина
из Севенокса, что в графстве Кент, миссис Галлард, прочитала про знаменитого
американского кардиохирурга и сразу же села на поезд до Лондона, чтобы лично попросить
доктора прооперировать ее восьмилетнего сына Роджера, прикованного к инвалидной
коляске. Четыре месяца спустя местные газеты сообщили, что теперь ребенок мог вовсю
бегать и играть со своими друзьями. Его мать объяснила журналистам, видимо, не совсем
точно, что хирург «вырезал Роджеру сердце и, пока оно лежало, пульсируя, у него в руках,
переделал его». Демонстрируя аналогичное весьма смутное представление о деталях
операции, «Дейли мейл» в своей статье месяц спустя заявила, что во время другой операции
он «достал из пациента сердце и массировал его».
Ближе к концу своего визита Блэлок прочитал вместе с Хелен лекцию в битком
набитом зале Британской медицинской ассоциации. Их презентация закончилась весьма
эффектно: темноту зала внезапно разрезал направленный луч прожектора, выхватил из
присутствующих медсестру, сидящую на стуле с двухлетним ребенком на коленях,
ангельского вида и совершенно здорового, и всем сообщили, что всего неделю назад Блэлок
прооперировал эту маленькую девочку. Ведущий британский хирург тех дней Рассел Брок
сравнил эту сцену с картиной с изображением Мадонны, назвав ее идеальной кульминацией
впечатляющей лекции, посвященной эпохальному вкладу в развитие медицины.
Блэлок продолжил свою поездку («Королевский визит», как его окрестил один из
младших врачей) по Европе и посетил несколько больниц в Швеции и Франции. Он оставил
в Европе ценнейшее наследие: при больнице Гая в Лондоне была организована «Клиника для
синюшных детей», и уже несколько месяцев спустя придуманную им операцию успешно
проводили во многих медицинских центрах по всему континенту. Когда его самолет
приземлился в Америке, Блэлок сказал жене, что к ним относились, как к богам, но теперь
им предстояло вновь спуститься с небес на землю. И он не преувеличивал: в Балтиморе его
ждала огромная очередь накопившихся за время его отсутствия пациентов. А два года
28
спустя, в честь проведения тысячной операции, был заказан фотографический портрет
Блэлока.
Несмотря на сотни спасенных жизней, работа Блэлока, Тоссиг и Томаса тоже
подвергалась ожесточенной критике. Защитники прав животных негодовали по поводу того,
какое чудовищное количество экспериментов над животными проводилось в лабораториях
больницы Джона Хопкинса. Они безустанно боролись за то, чтобы положить им конец.
Экспериментальная хирургия на подопытных животных уже давно была довольно обычным
делом при разработке новых методов оперативного вмешательства. Сердце и магистральные
кровеносные сосуды собаки по размеру похожи на человеческие, а бездомных животных
было достаточно: большинство городов буквально кишело стаями никому не нужных
дворняг. Вместе с тем некоторые из экспериментов медиков были все же сомнительной
ценности и влекли за собой ненужные страдания и жертвы. Так, в 1901 году один из
родоначальников кардиохирургии, Бенджамин Меррилл Рикетс, поставил у себя в
лаборатории в Цинциннати эксперименты на сорока пяти собаках, целенаправленно
травмируя им сердце и окружающие его ткани. «Цель была в том, чтобы спровоцировать как
можно больше осложнений», – объяснял он и в этом вполне преуспел: подавляющее
большинство животных в результате таких опытов умерли.
К 1940-м годам подход исследователей стал куда более гуманным, и хирургические
эксперименты Вивена Томаса на животных проводились под общей анестезией, а тех собак,
у которых развивались осложнения, усыпляли так, чтобы не причинять им страданий. И тем
не менее все равно были предприняты многократные попытки положить конец его
исследованиям – активисты общества защиты животных то и дело досаждали персоналу
лаборатории и поставщикам подопытных животных. Национальное движение в защиту прав
животных возникло в 1880-х годах, и позже его членам удалось представить в конгрессе
законопроект, запрещающий эксперименты на животных. Закон не приняли, однако
энергичные местные кампании против опытов на животных продолжались во многих штатах.
В феврале 1946 года, когда конгресс рассматривал новый законопроект против
экспериментов на животных, Блэлок выступил перед комитетом палаты представителей в
качестве свидетеля, приведя вместе с собой троих своих маленьких пациентов. Он объяснил,
что, если бы не было опытов и подопытных животных, никому из этих детей выжить не
удалось бы. Против такого аргумента спорить было трудно, и законопроект снова отклонили.
Местные активисты в Балтиморе оказались более упорными, и им удалось добиться
запрета на использование в медицинских исследованиях бродячих собак, пока не выяснится,
что у них точно нет хозяина. Лишившись свободного доступа к подопытным животным,
больницы принялись скупать их в соседних штатах, а когда и это было запрещено
законодательно, ситуация достигла апогея. Тогда городской совет Балтимора объявил о
проведении всенародного голосования – широко известного как «собачий референдум» – с
целью решить, следует ли запрещать проведение медицинских экспериментов над
животными. Сторонники использования подопытных животных в медицинских целях,
стремясь склонить общественность в свою сторону, решили надавить на эмоции. Во время
выступления Хелен Тоссиг на открытом заседании ее окружал целый отряд бывших
пациентов: здоровых, улыбающихся детей, многие из которых принесли с собой своих
домашних собак. Главной звездой кампании стала игривая и фотогеничная дворняжка по
имени Анна, пережившая одну из первых пробных операций Вивена Томаса. Она появилась
в одном образовательном фильме, а затем ее фотографировали для журнала Life вместе с
одним из детей, спасенных благодаря этой операции. Результатом референдума стала
однозначная победа врачей: активистов поддержал лишь только каждый пятый житель.
Чтобы отметить победу, Блэлок заказал портрет знаменитой собаки, который и по сей день
висит для всеобщего обозрения в больнице.
* * *
29
Ни одна другая операция прежде не привлекала внимание публики с такой силой, как
успех Блэлок с синюшным ребенком в 1944 году. Большинство современных хирургов
впоследствии согласилось с Расселом Броком в том, что именно этот момент положил
начало современной кардиохирургии, хотя Блэлок оперировал и не на самом органе, а на
окружающих его кровеносных сосудах. Об излечении пациентов речи тоже не шло:
процедура носила сугубо паллиативный характер, улучшая качество их жизни, но при этом
ничего не делая с первопричиной заболевания. Лишь десять лет спустя другой хирург,
Кларенс Уолтон Лиллехай, смог впервые вылечить ребенка с цианозом.
Тетрада Фалло – это лишь одна из широкого спектра сердечных патологий, многие из
которых в то время рисовали еще более мрачные перспективы для пациентов, и не было
никакой надежды на выздоровление. Борьба с врожденными болезнями только начиналась,
однако Блэлок нанес весьма сокрушительный удар по их бастиону. Чтобы дать вам
почувствовать всю значимость его достижения, приведем цитату шотландского кардиолога
Джеймса Маккензи про врожденные пороки сердца из его учебника «Болезни сердца»,
опубликованного в 1908 году: «Если сердце нормально поддерживает циркуляцию крови, то
никакого лечения не требуется. В более же серьезных случаях никакое специальное лечение,
помимо заботы о комфорте и питании ребенка, не принесет существенной пользы». В своем
труде на несколько сотен страниц Маккензи лишь пару листов уделил врожденным порокам
сердца, а их лечению – и вовсе два скудных предложения. Другим специалистам тоже нечего
было к этому добавить: они рекомендовали родителям таких детей держать их в тепле и по
возможности перебраться в более благоприятный климат. В своей лекции в детской
больнице на Грейт-Ормонд-стрит Фредерик Пойнтон советовал откармливать таких детей
словно рождественскую индейку: «Никакая одежда не сидит так хорошо и не сохраняет
тепло так эффективно, как толстая прослойка жировой ткани».
Из-за того, что на рубеже двадцатого века детям с врожденными пороками сердца
практически ничем нельзя было помочь, исследования в этой области стали крайне
непопулярными, а знания по отдельным болезням практически полностью отсутствовали. В
своих диагнозах врачи обычно ограничивались словосочетанием «порок развития сердца»,
даже не пытаясь вдаваться в подробности. Это было в некотором смысле странно, так как
уже были сделаны огромные успехи в понимании других заболеваний сердца, причем
врожденные болезни были одними из первых, распознанных врачами. Так, одна глиняная
дощечка из Вавилона возрастом более двух с половиной тысяч лет, когда-то хранившаяся в
Ниневийской библиотеке, а теперь ставшая частью коллекции Британского музея, ссылается,
как предполагается, на врожденный порок сердца: «Когда у женщины рождается ребенок с
раскрытым сердцем и без кожи, страну ждут бедствия». Судя по всему, речь идет об эктопии
сердца – редчайшем пороке развития, при котором сердце формируется снаружи грудной
клетки и выступает из груди, где видно, как оно пульсирует. В древних цивилизациях
подобные уродства часто считались злым предзнаменованием, сулящим нечто важное и
ужасное, заслуживающим того, чтобы быть задокументированным.
На ранних этапах развития современной медицине тоже было свойственно
неподдельное любопытство к разного рода уродствам. В дебютном выпуске первого
научного журнала «Философские труды Королевского общества», увидевшем свет в 1665
году, содержалась статья Роберта Бойля под заголовком «История про одного очень
странного и уродливого теленка». Одаренные люди и уроды – это была излюбленная тема
журнала в первые годы его существования, а дефекты развития у мертворожденных
младенцев вызывали особенно живой интерес. На основе описания одного такого случая,
вышедшего под заголовком «Чудовищный человеческий плод без головы, сердца, легких,
желудка, селезенки, поджелудочной, печени и почек» был составлен памфлет, получивший
широкое распространение. Именно в одной из подобных статей и была впервые описана
тетрада Фалло.
Датский ученый семнадцатого века Николас Стено чем только не занимался и за свою
карьеру успел внести существенный вклад в анатомию и геологию, а после стал епископом.
30
Самым же известным его достижением стало доказательство того, что сердце состоит из
мышечной ткани. В 1673 году он опубликовал отчет о вскрытии мертворожденного ребенка
с сенсационным заголовком «Чудовищный эмбрион, вскрытый в окрестностях Парижа». У
ребенка наблюдался ряд отклонений, среди которых были заячья губа и волчья пасть, а
также сросшиеся пальцы на одной руке; часть внутренних органов выходила через отверстие
в животе, из-за чего их было видно снаружи. Когда Стено вместе с коллегами опросил мать
ребенка, она предположила, что все эти уродства были следствием ее пристрастия к рагу из
кролика. Больше всего, однако, их интересовало не это: «Необычная форма выходящих из
сердца артерий привлекла внимание нашего начальника». Стено был поражен формой
легочной артерии, которая была гораздо уже, чем обычно. Заинтригованный, он, когда
вскрыл сердце, обнаружил в нем дефект перегородки – дыру в стенке, разделяющей левый и
правый желудочки. Кроме того, аорта – главная артерия, снабжающая кровью весь
организм, – отходила не от левого желудочка, как положено, а соединялась одновременно с
левым и правым желудочками.
Эти пороки развития сердца – суженная легочная артерия (так называемый стеноз
легочной артерии), дефект межжелудочковой перегородки, а также декстропозиция аорты –
были тремя из четырех дефектов, характерных для тетрады Фалло. Еще один, четвертый,
который Стено не упомянул, заключается в утолщении стенки правого желудочка – медики
называют его гипертрофией правого желудочка – вследствие того, что сердцу приходится с
огромным усилием проталкивать кровь через суженную легочную артерию
8
. Это открытие
привело Стено в полное замешательство. «Что касается причины данного явления, то по
этому поводу мне сказать нечего», – заключил он.
К концу девятнадцатого века по меньшей мере семеро исследователей описали это
сочетание дефектов развития сердца и вызываемые ими симптомы. Поэтому немного
странно, что эта болезнь названа в честь малоизвестного французского врача, проводившего
свои исследования на целых два столетия позже Стено. В 1888 году Этьен-Луи Артур Фалло
опубликовал длинную статью на основе своих наблюдений за тремя молодыми людьми с
цианозом в своей больнице в Марселе. Первые два пациента умерли, и в результате вскрытия
он обнаружил в их сердце четыре характерные патологии. Когда вскоре после этого в
больницу положили третьего пациента с идентичными симптомами, Фалло диагностировал и
у него то же самое врожденное заболевание и предсказал обнаружение при вскрытии
соответствующих дефектов развития сердца. Пациент вскоре после этого умер, и Фалло
оказался прав. После этого он занялся тщательным изучением всех задокументированных
случаев цианоза, который он называл синей болезнью. Ранние авторы зачастую путались в
причинах синего цвета кожи своих пациентов, приписывая его только одной сердечной
патологии либо какому-то совсем другому дефекту, отсутствовавшему у других пациентов.
Фалло утверждал, что выявил четыре отдельные характерные черты этой болезни, которые
наблюдались у всех пациентов: стеноз легочной артерии; дефект межжелудочковой
перегородки; гипертрофия правого желудочка; а также декстропозиция аорты. «То
постоянство, с которым встречается эта группа патологий, поражает не меньше, чем их
неизменное присутствие при клиническом синдроме синей болезни», – писал он. Эту группу
из четырех патологий он назвал тетрадой.
В год публикации статьи Фалло на медицинский факультет Университета Макгилла в
Монреале пыталась поступить молодая канадка Мод Абботт. Несмотря на бурную
кампанию, развернутую несколькими важными в городе людьми, факультет отказался
принимать ее на отделение, где до этого момента учились исключительно мужчины. Не
желая сдаваться, Абботт поступила в Университет Бишопс, где, став студенткой первого
женского набора на медицинском факультете, завоевала ряд наград. На протяжении большей
8
При дополнительной нагрузке на сердечную мышцу она становится сильнее и увеличивается в объеме
точно так же, как растут бицепсы у таскающего гантели культуриста.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана