Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Ученые были потрясены, обнаружив, что между двумя группами не было никакой
разницы. Из девяти пациентов, которым была проведена имитация операции, пятеро
отметили значительное улучшение своего самочувствия, а двое снова смогли заниматься
тяжелой физической работой, хотя до «операции» были, по сути, инвалидами. Стало
очевидно, что пользы от операции по перевязке артерий совершенно никакой. Редко когда
можно увидеть настолько поразительную демонстрацию эффекта плацебо, чтобы состояние
пациента улучшалось только за счет того, что он этого ждет. Как сказал кардиохирург
Дональд Эффлер: «Пациенту с болезнью коронарных сосудов поначалу становится лучше
практически от чего угодно: в том числе просто от посещения приемной хирурга». Так раз и
навсегда стало понятно, что врачам следует искать физические доказательства улучшения
состояния пациентов, а не полагаться на их ощущения.
К счастью для Винеберга, веские доказательства эффективности его процедуры не
заставили себя долго ждать. Дональд Эффлер был главой отделения кардиоторакальной
хирургии в Кливлендской клинике. Там в 1958 году один из его коллег, кардиолог Мэйсон
Сонс, разработал методику наблюдения за прохождением крови через коронарную артерию
бьющегося сердца, причем открытие это было сделано совершенно случайно. Однажды
утром Сонс делал аортограмму – рентгеновский снимок аорты. Чтобы сделать контуры
сосуда видимыми, в аорту перед выполнением снимка через катетер вводился специальный
краситель. Сонс не заметил, как кончик катетера соскочил и краситель попал прямо в правую
коронарную артерию. Это была настоящая катастрофа, так как считалось, что попадание
любого инородного вещества в коронарные артерии влечет за собой смерть человека.
Ожидая, что у его пациента остановится сердце, Сонс кинулся к скальпелю, чтобы срочно
вскрыть грудную полость и начать массаж сердца. Оно и правда ненадолго замерло, однако
несколько секунд спустя пациент был более чем живым – он вовсю кашлял. Сонс сразу же
сделал вывод, что в коронарные артерии можно безопасно вводить небольшое количество
красителя, сделав их тем самым видимыми на рентгеновском снимке. Камера для скоростной
киносъемки могла бы затем заснять движение крови через эти сосуды, обозначив места их
закупорки.
Этот метод, получивший название селективной коронарной артериографии, стал
значительным рывком вперед, который позволил не только точно диагностировать
ишемическую болезнь сердца, но и дал возможность Сонсу и его коллегам анализировать
результаты хирургических операций. В 1962 году Эффлер раздумывал над тем, чтобы взять
на вооружение процедуру Винеберга, однако так и не был убежден в ее пользе. По его
просьбе двух пациентов, прооперированных данным способом несколькими годами ранее,
отправили на обследование в клинику.
Изучив рентгеновские снимки сосудистых имплантатов Винеберга, Сонс пришел к
заключению, что тот был абсолютно прав в своих заявлениях: в имплантированной в сердце
внутренней грудной артерии действительно формировалась новая сосудистая сетка,
связывающая ее с коронарными артериями, тем самым увеличивая кровоснабжение
миокарда. После столь наглядного доказательства эффективности операция Винеберга
получила широкое распространение, и хирурги проводили ее вплоть до середины 1970-х
годов. Один из пациентов, которому операцию сделали в 1969 году, прожил еще двадцать
один год без каких-либо неприятных симптомов.
Бек, Винеберг и другие хирурги благодаря своим операциям успешно справились с
задачей восстановления кровоснабжения миокарда, а вот проблема закупоренных
коронарных артерий так и осталась нерешенной. В 1960-х годах хирурги обдумывали
огромное количество новых методик, стараясь переключить свое внимание непосредственно
на пораженные болезнью сосуды. Самый логичный – но при этом крайне рискованный –
подход заключался в том, чтобы просто удалить препятствие, мешающее току крови. Уолтон
Лиллехай в своих экспериментах на трупах в 1956 году продемонстрировал, что это
возможно, – он вскрывал поврежденные сосуды, удалял бляшки и зашивал их обратно.
Позже в тот же год Чарльз Бэйли успешно использовал эту методику – известную как
122
коронарная эндартерэктомия – на пациенте: он удалил холестериновую бляшку размером
семь миллиметров с помощью вставленной через разрез в артерию тонкой канюли.
В отличие от операции Винеберга, после которой требовались месяцы, чтобы
сформировалась новая кровеносная сеть, эндартерэктомия моментально восстанавливала
кровоснабжение, а это значительно повышало шансы данной процедуры помочь пациентам с
коронарным тромбозом. Вместе с тем выскабливание нежных тканей кровеносных сосудов
металлическими инструментами приводило к их повреждению, поэтому был разработан
менее травматичный метод эндартерэктомии с использованием для прочистки закупоренных
артерий струи углекислого газа под большим давлением. Но у обоих подходов был один и
тот же недостаток: коронарные артерии, как правило, сжимались в месте хирургического
вмешательства, а это снова приводило к уменьшению их диаметра. Не было никакого смысла
проводить операцию, если всего через несколько месяцев проблема возвращалась. Оке
Сеннинг придумал способ обойти это затруднение – на место разреза накладывались полоски
любой другой артерии, взятой из организма пациента. Суть процедуры была крайне простой
– все равно что пришить заплатку на протершийся в локте рукав любимого пиджака, –
однако тут требовалась исключительная сноровка, так как «рукав» этот был всего пару
миллиметров шириной. Овладеть этой методикой смогли лишь единицы, но она стала
незаменимым способом восстановления естественного диаметра закупоренной коронарной
артерии после удаления бляшек или тромбов. Оба метода – эндартерэктомия и наложение
заплаток из сосудов – несколько лет занимали свое законное место в арсенале
кардиохирурга, однако вскоре им на смену пришла куда более эффективная операция.
* * *
В 1962 году в Кливлендскую клинику в отделение Эффлера был принят на работу Рене
Фавалоро – молодой аргентинец из деревенской больницы в пампасах. Он родился в городе
Ла-Плата на востоке Аргентины и изучал медицину в городском университете, собираясь
стать хирургом. Однако карьера его в самом начале сильно пострадала от деспотичного
политического режима того времени. В 1949 году ему предложили престижную стажировку,
для участия в которой необходимо было сначала подписать документ о том, что он одобряет
политический режим президента Аргентины Хуанто Перона. Фавалоро отказался
участвовать в подобных манипуляциях и предпочел добровольную ссылку в Хасинто Араус,
маленький бедный городок более чем в шестистах километрах от Ла-Платы. Затем к нему
присоединился и его брат, и вместе они с нуля создали небольшой, но весьма неплохо
оборудованный госпиталь с собственными лабораторией и операционной. Фавалоро провел
тысячи операций и набрался опыта – от родов до хирургии брюшной полости. Несмотря на
жизнь в изоляции, он был в курсе стремительного развития кардиохирургии и двенадцать лет
спустя решил перебраться в Америку, чтобы обучиться этой новой специальности.
Когда Фавалоро приехал в Кливленд, он плохо говорил по-английски и никого там не
знал. И даже при том, что в тридцать девять лет он обладал широчайшим опытом, лицензии
на работу хирургом у него не было, и он был обязан пройти обучение для получения
соответствующей квалификации. Его начальник Дональд Эффлер, однако, был готов
проигнорировать формальности и позволил Рене ассистировать ему в операционной. В
свободное время Фавалоро часами изучал огромный архив рентгеновских снимков Мэйсона
Сонса, чтобы научиться правильно их интерпретировать, и заодно попытался выявить
какие-то повторяющиеся признаки ишемической болезни. Когда он наконец начал работать
штатным хирургом больницы, операция Винеберга считалась предпочтительным вариантом
лечения большинства пациентов, и в 1966 году Фавалоро представил значительно
усовершенствованный ее вариант. Он предложил использовать не одну, а обе внутренние
грудные артерии, тем самым удвоив площадь миокарда, которая получала в этом случае
дополнительное кровоснабжение. Он и его коллеги были все же по-прежнему не до конца
удовлетворены результатами. Эффект после операции Винеберга наступал слишком
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
123
медленно, а эндартерэктомия приводила к множеству осложнений, в том числе и к
формированию тромбов. Пришла пора экспериментировать.
Фавалоро был зачарован успехом сосудистых хирургов из Кливлендской клиники,
которые проводили инновационные операции по восстановлению поврежденных болезнью
кровеносных сосудов. С помощью участков вен, взятых из ноги пациента, они заменяли
артерии, снабжающие кровью почки, а также создавали для крови обходной путь, минуя
закупоренные сосуды конечностей. Взятая у пациента кровь – идеальная замена для
поврежденной артерии, но тут есть одна загвоздка: в большинстве вен, в отличие от артерий,
есть клапаны, которые не дают крови течь в обратном направлении. Поэтому хирургам
следует быть предельно внимательными при установке таких сосудистых имплантатов, так
как кровь через вену будет течь только в одном направлении. Соединение подобным
способом двух кровеносных сосудов называется «анастомоз», что в переводе с греческого
означает «обеспечить новым устьем».
В начале 1967 года Фавалоро стал думать, что использование венозного трансплантата
подобным образом может стать хорошим способом обеспечить сердечную мышцу
дополнительным кровоснабжением. Еще он также обратил внимание, что у значительного
числа пациентов с коронарной недостаточностью наблюдается лишь локальная закупорка
артерии ближе к ее верхнему концу: ниже этого участка сосуды, как правило, были все еще
здоровыми. Сосудистый имплантат, присоединенный ниже места сужения, теоретически мог
бы обеспечить миокард необходимой ему кровью. Эта идея была не такой уж и новаторской,
так как похожую схему предложил Алексис Каррель более чем за полвека до этого. В своей
знаменитой работе по экспериментальной кардиохирургии, опубликованной в 1910 году,
Каррель написал: «В определенных случаях грудной жабы, когда кальцинозу оказывается
подвержено устье коронарных артерий, можно попытаться обеспечить дополнительное
кровообращение для еще работоспособной части артерий». Эти слова оказались самыми
пророческими, особенно если учесть, что говорились они в те времена, когда многие
специалисты считали стенокардию заболеванием желудка. Каррелю удалось соединить
сосудистым имплантатом нисходящую дугу аорты и левую коронарную артерию у собаки,
но животное все же умерло: у Карреля не было аппарата искусственного кровообращения, а
в ходе операции естественное кровообращение приходилось останавливать, и организм
просто не справился.
Гениальность Карреля подчеркивает и тот факт, что в следующие 43 года никто не
решился повторить его операцию по установке шунта. В 1953 году два хирурга в
противоположных уголках земного шара придумали похожую методику подсоединения
новых кровеносных сосудов к коронарным артериям. Владимир Демихов,
ученый-исследователь из Московского института экспериментальной и клинической
хирургии, подвергаемый в свое время гонениям, приобрел известность благодаря серии
странных экспериментов по трансплантации органов. Ему удалось провести ряд операций по
установлению шунта на собаках – некоторые из этих животных прожили потом более двух
лет. Гордон Мюррей, ничего не знавший о его работе, работая у себя в Торонто, использовал
участки сонной артерии, чтобы пустить кровь из аорты собаки в коронарное
кровообращение. Он высказал предположение, что эта методика может оказаться полезной и
для людей, однако большинство его коллег отнеслось к этой идее скептически, полагая, что
коронарная артерия, шириной всего в два миллиметра, слишком мала, чтобы к ней можно
было что-то прикрепить. С оборудованием того времени проводить подобный анастомоз
было действительно чрезвычайно сложно: в распоряжении хирургов была лишь довольно
грубая и толстая плетеная нить из хлопка или шелка. В следующие десять лет появилось
новое поколение хирургических нитей из полимерных материалов, которые были тоньше
человеческого волоса и прочнее стали, они-то и сделали возможным наложение швов с
невиданной прежде точностью.
Хирурги обычно дорожат своим первенством в той или иной сфере медицины и очень
ревностно следят за тем, чтобы их место никто не занял. Тем не менее по поводу того, кто
124
первым провел аортокоронарное шунтирование, существует масса разногласий. В 1960-х
годах не менее пяти хирургов независимо друг от друга разработали и применили на
практике данную процедуру, прооперировав несколько человек. При этом хирург,
считающийся ее общепризнанным изобретателем, сделал это последним. Подобная путаница
стала следствием того, что пионеры кардиохирургии работали в изоляции друг от друга и
ничего не знали про своих коллег, которые занимались похожими исследованиями
где-нибудь в другой стране. Кроме того, некоторые хирурги недооценивали значение своего,
как им казалось, незначительного нововведения.
Первым из них был Роберт Гец, малоизвестный хирург из Нью-Йорка, который 2 мая
1960 года с помощью металлического кольца соединил внутреннюю грудную артерию
пациента с его правой коронарной артерией. Эта операция требовала невероятно слаженной
работы сразу четырех хирургов, каждый из которых играл четко отведенную роль, потому
что на то, чтобы сшить артерии вместе, у них было всего семнадцать секунд. Но в результате
спешка только все замедлила, так как в суматохе хирурги случайно разорвали анастомоз, и
на устранение повреждений ушло еще полторы минуты. Пациент прожил после этого год, но
все равно большинство коллег Геца выступало с резкой критикой сделанной им операции.
Все упоминания об операции таинственным образом исчезли из больничной документации,
и Гецу так и не разрешили провести ее повторно. Два года спустя Дэвид Сабистон, хирург из
Северной Каролины, использовал ножную вену, чтобы обойти закупоренную коронарную
артерию, однако его пациент умер вскоре после этого от инсульта.
Следующая операция в этой серии «первых» стала скорее захватывающей
импровизацией, чем спланированной манипуляцией. В ноябре 1964 года Эдвард Гаррет из
Хьюстона, младший коллега Майкла Дебейки, оперировал водителя грузовика сорока двух
лет, чьи коронарные артерии были на 85 процентов закупорены жировыми отложениями.
Попытки выскоблить бляшки привели к повреждению сосудов, и в отчаянии Гаррет принял
решение применить методику, которую прежде пробовал лишь на животных. Он поспешил
сделать надрез на ноге пациента, удалить участок его подкожной вены, а затем сделал из нее
шунт в обход закупоренного участка. Хотя это и было существенное достижение в хирургии,
Гаррет, судя по всему, недооценил его значимость. Он не делал никаких публичных
заявлений по поводу проведенной им операции и сообщил о ней лишь семь лет спустя, когда
пациент был все еще жив и по-прежнему не испытывал неприятных симптомов.
Работа российского врача Василия Колесова тоже оставалась незамеченной – во всяком
случае, на Западе – в течение нескольких лет. Колесов был военным хирургом, он лечил
людей в блокадном Ленинграде и не понаслышке знал о всех ужасах войны. Он продолжал
оперировать – а делал он это в самых простых условиях, – даже когда немецкие бомбы, как
дождь, сыпались на больницу. Порядка миллиона людей умерло во время блокады –
большинство от голода. А у многих, кто выжил, развились серьезные сердечно-сосудистые
заболевания, что неудивительно, с учетом ужасной нехватки в осажденном городе
продовольствия. Колесов заинтересовался этим диагнозом и, узнав про работу Демихова,
решил на ее основе разработать операцию, которую можно было бы делать людям. Свой
первый коронарный шунт он установил 25 февраля 1964 года, пришив внутреннюю грудную
артерию к ответвлению левой коронарной артерии. Пациент поправился, и Колесов
продолжил делать такие операции на регулярной основе – следующие три года он был
единственным хирургом в мире, который этим занимался. При этом специалисты за
пределами России впервые узнали о его систематических успешных результатах лишь в 1967
году, когда его статьи были переведены и опубликованы в американском журнале
[24]
.
К своей первой пациентке – женщине средних лет – Фавалоро применил методику,
несколько отличавшуюся от тех, что были в ходу до него. Вместо того чтобы прикреплять
новые сосуды к коронарным артериям, он просто использовал отрезок подкожной вены,
чтобы обойти закупоренный участок – вырезал его, а затем поставил на его место
сосудистый трансплантат. Хотя впоследствии он и применял эту методику на более чем
пятидесяти пациентах, она была до невозможности хлопотливой, и в конце концов он решил
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
125
от нее отказаться. Он решил, что будет одновременно и проще, и эффективнее использовать
сосудистый трансплантат, чтобы перенаправлять кровь под большим давлением из аорты в
коронарные артерии напрямую, – точно такой же метод использовался пятью годами ранее в
Хьюстоне, однако из-за молчания Гаррета Фавалоро про ту операцию узнать никак не мог.
Однажды вечером летом 1967 года Юджин Поттенджер, оптовый продавец овощей из
города Де-Кабл, штат Иллинойс, передвигал коробки с продукцией по своему складу, как
вдруг почувствовал странное ощущение в области шеи. Юджин был самым настоящим
образцовым предпринимателем из маленького города – начав свое дело во время Великой
депрессии с небольшой торговой палатки, он превратил его в довольно крупное
предприятие. После того как по совету семейного врача Юджин посетил специалиста, он
испытал настоящий шок: оказалось, что его коронарные артерии почти полностью
закупорены и без операции, по прогнозам врача, ему оставалось жить не более трех месяцев.
Когда Фавалоро предложил ему продлить жизнь с помощью новой операции, Юджин не
задумываясь согласился. И тогда 19 октября 1967 года Фавалоро извлек из бедра Юджина
вену, которую затем использовал для шунтирования правой коронарной артерии и
восстановления кровоснабжения миокарда. С учетом состояния артерий Юджина перед
первой операцией, остается только изумляться тому, что он прожил еще двадцать шесть лет.
Хирурги обычно очень самоуверенны и, когда представляют новые типы операций,
руководствуются больше эмоциями, вместо того чтобы тщательно все продумать. В данном
случае горячий энтузиазм Фавалоро остудила холодная рассудительность Мэйсона Сонса,
который предостерег его от поспешных выводов. Он рекомендовал удостовериться сначала в
функциональности шунта через несколько месяцев после операции. Результаты, однако,
оказались превосходными, и два года спустя Фавалоро и Сонс смогли предоставить данные о
долгосрочных результатах своих первых ста операций из более чем трехсот, проведенных к
тому времени. В 1970 году Фавалоро пригласили принять участие в лондонской
конференции. Все с большим интересом ждали его доклада, и как только хирург вошел в
небольшой зал, сразу стало ясно, что мест на всех не хватит. А когда началось обсуждение,
двери не выдержали и с треском распахнулись – врачи, слушавшие снаружи, волной
хлынули в уже и без того переполненное помещение. Хаос сменили дебаты, как только
Фавалоро кто-то спросил по поводу уровня смертности в связи с его новой процедурой, и он
ответил, что уже прооперировал более тысячи пациентов, а умерло из них менее пяти
процентов. Это был поразительно и подозрительно низкий показатель для новой процедуры,
и проводивший собрание старший кардиолог Чарльз Фридберг выразил свое недоверие.
Фавалоро с жаром ответил, что любой, кто сомневается в его словах, может прийти к нему в
кабинет и собственноручно проверить все данные. Неизвестно, воспользовался ли кто-то его
предложением, но на самом деле в этих показателях не было ничего сомнительного:
операция Фавалоро на самом деле и была такой эффективной, как он ее описывал.
Но Фавалоро не стал обольщаться и, несмотря на успех, продолжил искать способы
усовершенствования разработанной им процедуры. Позже в тот же год он взял на
вооружение одно улучшение, предложенное хирургом из Нью-Йорка по имени Джордж
Грин. Будучи специалистом по лечению головы и шеи, Грин научился зашивать крошечные
кровеносные сосуды с помощью микроскопа, и когда кто-то из коллег рассказал ему про
проблему коронарной хирургии, он понял, что с помощью его методики можно работать с
артериями толщиной до одного миллиметра. Фавалоро сначала использовал для
шунтирования венозные трансплантаты, но Грин обратил его внимание на внутреннюю
грудную артерию. Его метод, впервые опробованный 29 февраля 1968 года, заключался в
пришивании крошечными стежками с помощью микроскопа внутренней грудной артерии к
одной из коронарных. Эта процедура, однако, улучшала кровоснабжение лишь одной
половины сердца, и тогда Грин догадался, что лучшего результата можно добиться, если
добавить венозный трансплантат с другой стороны.
Фавалоро пришел к такому же выводу и даже еще до применения им методики Грина
стал ставить сразу несколько сосудистых трансплантатов на разные участки коронарных
126
артерий. Двойное, тройное и даже четверное коронарное шунтирование стало обычным
делом, особенно в самых тяжелых случаях. В 2004 году бывший президент США Билл
Клинтон стал самым высокопоставленным пациентом, которому сделали четверное
коронарное шунтирование, хотя к тому времени его бывший российский коллега Борис
Ельцин поднял планку еще выше – ему восемью годами ранее в ходе проведенной под
контролем Майкла Дебейки операции поставили сразу пять коронарных шунтов. Но обе эти
операции меркнут на фоне индийского бизнесмена по имени Миталай Дока – в 2012 году он
стал первым в мире человеком, которому в ходе длившейся более одиннадцати часов
операции поставили сразу двенадцать шунтов.
Метод коронарного шунтирования становился популярным феноменально быстро. В
1930 году основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему была острая
ревматическая лихорадка, однако двадцать лет спустя эта болезнь стала сдавать позиции:
мутация сделала ее менее смертоносной, а антибиотики помогли ее излечить. Одна угроза
миновала, однако стала вырисовываться другая. В развитых странах господствовала
ишемическая болезнь сердца, чему способствовало распространение курения, а также
доступность жирных мясных продуктов. Эта проблема особенно остро встала в США, и в
1971 году только там коронарный шунт поставили более чем двадцати тысячам пациентов.
Каждая операция стоила не меньше десяти тысяч долларов (порядка шестидесяти тысяч в
пересчете на современные деньги с учетом инфляции), так что бизнес этот был весьма
прибыльным – особенно в странах, где счета оплачивало не государство, а страховые
компании. Хирурги один за другим покупали себе спортивные автомобили и загородные
дома, в то время как скептики начали задаваться вопросом: кому эти операции приносят
больше пользы – пациентам или самим врачам? Среди них было и самое громкое имя в
кардиохирургии – Кристиан Барнард, предположивший, что если бы эту операцию объявили
нелегальной, то как минимум половина кардиохирургов лишилась бы своей работы. Такая
же точка зрения фигурировала в статье, напечатанной в 1977 году в одном крупном журнале.
В ней говорилось о том, что причиной появления и распространения коронарного
шунтирования стало его «возвеличивание» и «продвижение отдельными людьми и целыми
учреждениями». Более того, высказывались сомнения по поводу эффективности операции.
Так, в ходе одного крупного исследования о результатах первых десяти лет подобных
операций был сделан вывод об отсутствии каких-либо доказательств о долгосрочной
эффективности операции в лечении стенокардии, а также профилактики сердечных
приступов.
Фавалоро эти данные привели в отчаяние, потому что он знал, что они были
ошибочными. Помимо этого, была еще целая группа врачей, публично заявлявших о том, что
они отказываются верить, будто столь простая процедура способна улучшить функцию
сердца, и в своих статьях на эту тему они нисколько не старались скрыть своего предвзятого
отношения. И все же основной проблемой были именно данные. Ученые собрали подробную
статистику по тысячам пациентов, которым было сделано коронарное шунтирование, однако
толку от этих данных не было никакого, пока их нельзя было сравнить с результатами у
пациентов, прошедших какое-то другое лечение. Такое сравнение в то время было вовсе
невозможно, так как никто еще не проводил клинических исследований с настоящей
контрольной группой, от которой можно было бы отталкиваться. Возникла необходимость в
проведении рандоминизированных контролируемых исследований (РКИ), и в 1977 году
были опубликованы результаты первого из них. Суть этих РКИ заключалась в том, что всех
пациентов случайным образом делили на две группы: участникам из одной проводили
полноценное коронарное шунтирование, в то время как пациентам из другой назначали
самую лучшую на тот момент лекарственную терапию. Это позволяло напрямую сравнить
данные о выживаемости и качестве жизни обеих групп. Споры продолжали бушевать до
конца десятилетия, впрочем, это никак не повлияло на количество желающих пройти
операцию. Затем в 1980 году правительство США созвало комиссию, чтобы
проанализировать результаты первых клинических испытаний, проведенных по новому
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
127
протоколу, и специалисты единогласно вынесли решение в пользу коронарного
шунтирования. Они постановили, что операция улучшает качество жизни, уменьшает
ишемию миокарда и повышает уровень выживаемости, а также что она стала «значительным
шагом вперед в лечении пациентов с болезнями коронарных артерий».
За последние 40 лет основные принципы операции остались практически без изменений,
но появились и некоторые нововведения. Многие хирурги с подозрением относились к
методу Джорджа Грина, где предлагалось использовать внутреннюю грудную артерию, до
тех пор, пока опубликованное в 1986 году исследование не доказало, что такой метод дает
лучшие результаты, чем применение одних только венозных имплантатов. В качестве
альтернативы подкожной вене брались и другие сосуды, в том числе лучевая артерия
предплечья. Дальнейшее развитие методики оказалось несколько неожиданным – ведь
хирурги нечасто возвращаются к отвергнутым прежде из-за своей примитивности методам.
Большинство первых операций по коронарному шунтированию проводилось без применения
аппарата искусственного кровообращения – в нем не было необходимости, так как
процедура не подразумевала вскрытия камер сердца. Тем не менее сшивание двух
кровеносных сосудов диаметром в миллиметр – дело не из простых, особенно когда они
пляшут в такт сердцебиению. Так что большинство хирургов в конце концов все же решило
использовать АИК, чтобы оперировать на обездвиженном сердце. Большинство, но не все.
Два хирурга из Южной Америки – бразилец Энио Буффоло и аргентинец Федерико Бенетти
– предпочитали по возможности обходиться без АИК. Экспериментировать с данной
методикой они начали еще в конце 1970-х, однако широкое медицинское сообщество
признало ее только почти два десятка лет спустя, когда были обнародованы невероятно
хорошие результаты по тысячам пациентов, уровень смертности стал минимальным, и после
операции люди жили многие годы. В 1996 году Бенетти пригласили продемонстрировать
свою методику и выступить с речью в больнице Джона Рэдклиффа в Оксфорде. Большинство
присутствующих считало его идеи нелепыми до тех пор, пока один из его пациентов,
прооперированных днем ранее, не вышел на сцену, чтобы поддержать своего хирурга.
Как многие вскоре поняли, аргументы в пользу отказа от аппарата искусственного
кровообращения были весьма убедительны. Губительные последствия длительного
применения АИК были известны еще с 1980-х годов, а любые меры, способные оградить
пациента от нежелательного риска, в медицине всегда приветствовались. Кроме того, отказ
от использования дорогостоящих АИК позволил хирургам проводить гораздо больше
операций в бедных странах мира – метод Бенетти был с особенным энтузиазмом принят в
Азии, где до 95 процентов операций по коронарному шунтированию в наши дни проводятся
без АИК. Методика эта пока еще не достигла такой же преобладающей популярности в
Европе и США, потому что там по сей день не прекращаются споры относительно того,
какой метод все же безопасней. Хотя в ходе недавнего исследования выяснилось, что
проведение операции без АИК действительно для многих пациентов предпочтительней.
* * *
Как-то утром в конце 2015 года мне довелось посетить в Бристоле операционную Джанни
Ангелини, хирурга, сыгравшего одну из решающих ролей в развитии коронарного
шунтирования без использования АИК в Великобритании. Его пациентом был мужчина за
восемьдесят, у которого в прошлом уже было множество проблем со здоровьем. Вплоть до
недавнего времени его бы посчитали слишком старым и больным для такой операции. Когда
я прибыл, он уже лежал на операционным столе под наркозом, покрытый хирургическими
простынями, из-под которых выглядывали левая нога и участок в центре груди. Пока один
хирург вскрывал грудную клетку, с шумом работая электропилой, другой сделал длинный
разрез на ноге и принялся освобождать подкожную вену от окружающих ее тканей. Большая
часть следующего часа ушла на выполнение очень скрупулезной работы – высвобождение
левой грудинной артерии из внутренней стенки грудной полости: воздух наполнился
запахом жженой плоти – это первый ассистент Ангелини методично вырезал
128
электрохирургическим скальпелем артерию из ее ложа под грудной клеткой. Каждая боковая
ветка артерии, чтобы предотвратить кровотечение, была аккуратно пережата металлическим
зажимом. Наконец петля кровеносного сосуда длиной примерно десять сантиметров
свободно свисала из грудной клетки. Ее отрезали у нижнего края и пережали – сосудистый
трансплантат был готов к использованию. К этому времени вену из ноги тоже успешно
достали и наполнили солевым раствором, чтобы сохранить ее в первозданном состоянии до
тех пор, пока она не понадобится.
Только теперь Ангелини вскрыл околосердечную сумку, чтобы обнажить сердце. Это
был не тот крепкий орган безупречного розового цвета, который мы привыкли видеть на
иллюстрациях, а нечто обмякшее, покрытое слоем желтого жира. На публичное обнажение
оно отреагировало нерегулярным ритмом. Ангелини – которого коллеги называют просто
Проф – принялся внимательно осматривать старое сердце, чтобы определить, в какое именно
место коронарного кровообращения подсоединить три сосудистых шунта. Взяв его снизу, он
приподнял сердце на несколько сантиметров и изучил его с обратной стороны. После этого
на столе закрепили специальный инструмент, называемый стабилизатором. У этого
устройства, разработанного самим Ангелини, была металлическая лапка, как у швейной
машинки, которая аккуратно придерживала ту часть сердца, на которую наносились швы,
сводя к минимуму мешающие работать вибрации сердцебиения. Ангелини сделал небольшой
разрез в одной из коронарных артерий и быстрым движением вставил в нее короткую
пластиковую трубку, которая поддерживала кровоток, пока он пришивал над ней новый
кровеносный сосуд. Для первого шунта использовалась внутренняя грудная артерия,
которую хирург подравнял, чтобы обеспечить идеальный стык. До этого момента в
операционной царила оживленная атмосфера – персонал делился друг с другом последними
больничными сплетнями, – однако теперь воцарилась полная тишина, так как Ангелини
приступил к самой кропотливой работе – анастомозу, присоединению артериального
имплантата к крошечной коронарной артерии.
С помощью тончайшей полипропиленовой нити Ангелини наложил стежки по
окружности трансплантата, чтобы прикрепить его к стенке коронарной артерии чуть выше
места надреза. В последний момент он убрал из сосуда пластиковую трубку, затянул швы, и
анастомоз был завершен. Убедившись в том, что сосуды идеально соединены друг с другом
и кровь нигде не протекает, он перешел ко второму шунту. Процесс повторился, только на
этот раз использовался участок вены, взятый из ноги пациента. Один конец имплантата был
закреплен на аорте, второй – на другом участке коронарного кровообращения. Третий, и
последний шунт похожим образом соединил аорту и заднюю поверхность сердца. Итак, за
три часа в операционной сердце обзавелось тремя новыми кровеносными сосудами.
Ангелини приподнял его еще раз, чтобы проверить свою работу, а затем аккуратно положил
обратно на место.
К миокарду присоединили проводки кардиостимулятора, чтобы регулировать сердечный
ритм в случае необходимости, и поставили дренаж – толстую пластиковую трубку для
вывода из грудной полости лишней жидкости. Ретрактор, раздвигавший грудную клетку для
доступа к сердцу, убрали, и она вернулась в свое нормальное положение. Две половины
грудины скрепили толстой проволокой, а затем наконец аккуратно сшили кожу и мышцы,
оставив в качестве свидетельства о проделанной работе лишь тоненькую полоску швов.
Рене Фавалоро неоднократно подчеркивал, что коронарное шунтирование – это лишь
паллиативная мера, и вылечить ишемическую болезнь сердца хирургическим путем
невозможно. Нельзя вылечить ее и с помощью лекарств, однако в распоряжении врачей
теперь целый арсенал препаратов, способных замедлять ее развитие и облегчать симптомы,
благодаря чему многим пациентам операция в итоге оказывается и не нужна. Важнейшим
достижением последних лет стало появление ангиопластики и стентирования, которые
позволяют раскрыть закупоренную коронарную артерию путем введения через наружную
вену катетера без необходимости проведения серьезной операции. Эти нововведения, как мы
вскоре с вами увидим, внесли такой существенный вклад в кардиохирургию, что какое-то
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
129
время грозились сделать коронарное шунтирование ненужным. Тем не менее разработанная
Фавалоро полвека назад процедура прошла проверку временем и остается одной из самых
успешных и распространенных операций в истории хирургии.
Но конец у истории этого триумфа оказался, увы, печальным, потому что жизнь
человека, заслужившего мировое признание, трагически оборвалась. Двадцать девятого июля
2000 года Рене Фавалоро в своей квартире в Буэнос-Айресе выстрелил себе в сердце.
Медицинский фонд, который он основал после возвращения в Аргентину, вложив в него
огромное количество собственных средств, переживал серьезные финансовые проблемы, а
вся страна погрузилась в серьезный экономический кризис. В прощальном письме Фавалоро
выразил разочарование по поводу того, что так и не смог убедить правительство страны
помочь ему, а также отчаяние из-за коррупции, которая полностью поглотила власть. Он
завещал развеять свой прах в горах рядом с городом, где он работал скромным сельским
врачом, и сам написал для себя эпитафию:
«Не стоит говорить про слабость или смелость. Хирург живет вместе со смертью, она –
его неизменный спутник, и я иду рука об руку с ней».
8. Одна жизнь, два сердца
Кейптаун, 3 декабря 1967 года
Одним декабрьским днем, навестив в больнице своего мужа, Анна Вашкански
возвращалась домой и случайно стала свидетельницей только что случившейся аварии. На
дороге лежало накрытое одеялом тело, а вокруг собралась толпа. Дочь погибшей женщины
ничком лежала рядом с ней – она была без сознания, а врачи «Скорой» лихорадочно
пытались спасти ей жизнь. В тот момент, когда полицейский жестом показал миссис
Вашкански, чтобы она проезжала, она и подумать не могла, что сутки спустя сердце этой
девушки будет биться в груди ее мужа.
Операция, превратившая этот трагический несчастный случай в настоящее чудо
хирургии, стала в итоге самой знаменитой в истории медицины. В предрассветные часы 3
декабря 1967 года Кристиан Барнард стал первым человеком, пересадившим человеческое
сердце. Полвека спустя мало кто уже помнит хоть что-то помимо этого впечатляющего
факта. Кто-то может припомнить, что пациента звали Луис Вашкански и что прожил он
всего пару недель, а также что весь мир ликовал и прославлял Барнарда – гения, чей подвиг
объявил начало эры трансплантации сердца.
На самом деле все было не так просто и гораздо более захватывающе. Барнард был уже
состоявшимся врачом с несомненным потенциалом стать звездой. За один день он стал
самым знаменитым врачом на планете, в то время как имена исследователей, благодаря
которым пересадка сердца стала возможной, остались неизвестны широкой публике.
Естественно, можно было бы предположить, что процедура с технической точки зрения
будет сложной, но, как заметил Оке Сеннинг: «Нужно лишь шить. А когда мы знаем, где
именно шить, проблем никаких нет». Однако достижение Барнарда одобрили не все:
некоторым врачам казалось, что это случилось слишком рано, а другие серьезно сомневались
по поводу этической стороны вопроса. Споры продолжались несколько лет, и в результате
изменилось само определение жизни и смерти.
Операция Барнарда была подобна высадке на Луну, которая произошла двумя годами
ранее, и стала символом нового времени, победой передовых технологий над естественными
ограничениями человеческой жизни. Один обозреватель объявил о «начале новой эпохи в
медицине… эпохи, не менее значимой, чем атомная эра». Вскоре на смену оптимизму,
однако, пришло разочарование. Десятки хирургов начали заниматься пересадкой сердца, но
лишь немногие их пациенты жили после операции более нескольких недель. В 1970 году
большинство отказались от операции, которая обещала столь много и принесла столь мало.
Следующие несколько лет лишь единицы не сдавались и продолжали пробовать дальше – на
самом деле начало новой эры затянулось до 1980-х, когда накопленные знания и новый
130
чудесный препарат наконец-то сделали пересадку сердца надежной и эффективной
операцией.
Оглядываясь назад, в первой операции по пересадке человеку сердца хочется видеть
апофеоз кардиохирургии, самую высокую вершину, которую хирурги давно стремились
покорить. Но на деле мало кто изъявлял желание пойти на этот отважный шаг, который был
лишь частью куда более масштабного проекта с участием специалистов из множества разных
областей медицины. Целью было желание продемонстрировать, что части тела, которые не
подлежат восстановлению, можно заменить – поставить вместо старых органов новые, точно
так же, как автослесарь заменяет неисправную деталь автомобильного двигателя. Первые
попытки такого рода были предприняты как минимум два тысячелетия назад в Древней
Индии, когда Сушрута написал про использование кожных лоскутов для ринопластики –
косметической операции по реконструкции носа. В шестнадцатом веке итальянский хирург
Гаспар Тальякоцци тоже прославился своим мастерством – он использовал кожные
трансплантаты для восстановления изуродованных в бою носов. Ему чаще всего удавалось
добиваться неплохих результатов в любом случае, но все же Тальякоцци заметил, что
операция шла особенно хорошо только тогда, когда использовались собственные ткани
пациента: донорские кожные лоскуты быстро засыхали и отмирали. Использовать кожу
другого человека «сложно и практически невозможно», писал он. «Из-за уникальных
особенностей человека мы решили полностью отказаться от повторения данной процедуры
на ком-либо еще». Он столкнулся с основной проблемой трансплантологии: отторжением
донорских тканей. Организм распознает чужеродную ткань и начинает ее атаковать. Прошло
уже более четырехсот лет, а эта проблема по-прежнему остается самым сложным аспектом в
пересадке органов от одного человека другому.
С развитием анестезии и методов асептики в девятнадцатом веке у хирургов появилась
возможность предпринимать более амбициозные реконструктивные операции. Они творили
настоящие чудеса, собирая по кусочкам тела, изуродованные травмой или опухолью, однако
попытки заменить утраченную кожу донорскими лоскутами практически всегда оказывались
безуспешными. Хирурги из России даже пробовали использовать кожу собак, лягушек и кур
для лечения ожогов у людей, однако результаты всегда были плачевными. В 1880-х годах
круг этих экспериментов расширился: ученые стали исследовать возможность пересадки
эндокринной ткани – производящей гормоны железы, вроде щитовидной, яичников и яичек –
от одного человека другому с целью лечения бесплодия, а также случаев гипотиреоза
(недостаточности щитовидной железы). На рубеже веков, когда хирурги научились сшивать
вместе кровеносные сосуды, перед ними открылась еще более волнующая перспектива:
пересадка целого органа с его последующим подсоединением к собственной системе
кровообращения пациента.
Первым человеком, продемонстрировавшим, что это была не просто нелепая фантазия,
стал австриец Эммерих Ульман. В 1902 году он трансплантировал почку одной собаки в шею
другой. Так как целью опыта была лишь демонстрация возможности подобной процедуры,
собственные почки собаки-реципиента он оставил на месте. Шею же он выбрал потому, что
ее вены и артерии расположены близко к коже, что значительно упрощало проведение
операции. Он прикрепил донорскую почку к этим сосудам и вывел наружу мочеточник –
выходной канал почки. Из отверстия капала моча, тем самым доказывая, что орган получал
достаточно крови и добросовестно выполнял свои функции.
Несколько месяцев спустя Эммерих предпринял попытку вылечить женщину, которая
страдала от почечной недостаточности, вживив ей в локоть почку свиньи, однако операция
была обречена на провал. Но это не помешало продолжить попытки: француз Матье
Жабулей пересаживал людям почки свиней и коз, а немец Эрнст Ангер брал для этих целей
почки у обезьян. В 1906 году хирург из Нью-Йорка Роберт Таттл Морис объявил о, казалось
бы, серьезном прорыве в трансплантологии. Четырьмя годами ранее он заменил пораженные
болезнью яичники молодой девушки донорскими, и 15 марта эта пациентка родила здоровую
дочку. Если оплодотворенная яйцеклетка действительно была выработана новыми
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана