Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
что почувствовал Форсман, когда катетер скользил по стенкам вены, – это тепло. Наконец
рентген показал ему, что кончик катетера попал прямиком в правое предсердие, и в качестве
доказательства он сделал снимок.
Доктор Шнайдер был в гневе, когда узнал о нарушении своих строгих указаний, и сделал
Форсману выговор за его обман. Но ярость вскоре утихла, и после извинений со стороны
юноши Шнайдер поздравил Форсмана, похвалил за его «великое открытие» и пригласил на
ужин, чтобы отпраздновать такое событие. Форсман полагал, что установленный в сердце
катетер может стать удобным способом доставки лекарств прямо в сердце, и вскоре он
опробовал данную методику на безнадежно больной пациентке, которая страдала от
перитонита в результате лопнувшего аппендикса. Через катетер ей был введен препарат для
стимуляции сердца, и какое-то время она даже шла на поправку, однако вскоре умерла. По
совету Шнайдера Форсман написал научную статью о своих разработках, которую позже в
тот год опубликовал один из самых престижных в Германии научных журналов. Но Форсман
не был готов к шумихе, которую вызвала его работа: журналисты приставали к нему прямо
на улице, и про его достижение узнал весь мир. Одна американская газета заметила, что «и
другие совершали не менее рискованные подвиги, однако редко когда хирурги делают что-то
такое, что от одной мысли об этом по коже ползут мурашки».
Тем временем Форсман переехал в Берлин, чтобы продолжить обучение под началом
Фердинанда Зауэрбруха – одного из самых выдающихся хирургов того времени. Зауэрбрух
был врачом старой закалки и привык, чтобы ему беспрекословно подчинялись. К
экспериментам Форсмана он отнесся крайне неодобрительно и, когда про них узнал, сразу
же его уволил. После двух непростых месяцев, проведенных в берлинской больнице,
Форсман был крайне недоволен, что все так обернулось, и вернулся в Эберсвальде, чтобы
продолжить исследования. Теперь он видел в катетеризации сердца отличный способ
получения четких изображения сердца и его магистральных сосудов, которые на обычных
рентгеновских снимках давали лишь размытые очертания. Его идея заключалась в введении
контрастного вещества – жидкости, прозрачной в рентгеновском диапазоне – напрямую в
орган, чтобы на снимке было отчетливо видно его строение. Эта теория звучала убедительно,
однако в его распоряжении было самое простое оборудование, и полученные снимки
вызвали сплошное разочарование. Несмотря на шумиху, разгоревшуюся по всему миру
после его первой публикации, Форсман никак не мог найти врача, который поддержал бы его
работу, и, в конечном счете прекратил свои попытки. Размышляя об этом случае более чем
полвека спустя, он предположил, что медицинское сообщество 1930-х годов по-прежнему
считало сердце чем-то неприкосновенным: «Я совершил смертный грех – я вторгся в
святилище, целенаправленно нарушив табу».
Следующие десять лет катетеризация сердца не вызывала большого интереса, хотя
несколько исследователей попытались работать в этом направлении. В 1936 году врач из
Парижа Пьер Амей смог добиться того, что не вышло у Форсмана, и представил первый
четкий рентгеновский снимок внутренних структур сердца. Он столкнулся с враждебным
настроем его коллег-кардиологов, которые осудили его, назвав чудовищной идею вставлять
в бьющийся орган какую-то трубку. Тем не менее ему удалось найти отклик у одного из
своих бывших студентов, Андре Курнане, который взял отпуск на своей основной работе в
нью-йоркской больнице и приехал в Париж. Курнана поразили снимки, которые показал ему
бывший учитель, а также удивили его заверения по поводу безопасности процедуры. Он
понял также, что эта методика крайне помогла бы ему в его собственных исследованиях
кровообращения, и перед возвращением в США он захватил с собой побольше гибких
катетеров, которые в то время производились только во Франции.
Проект Курнана был следующим – он планировал досконально изучить
сердечно-легочную систему человека, в частности, исследовать циркуляцию крови через
сердце и легкие. Его и его коллегу Диксона Ричардса особенно интересовало влияние на
кровоток заболеваний легких – они посчитали, что катетеризация сердца поможет точно
измерить сердечно-легочные функции. Они усовершенствовали методику, стали проводить
172
эксперименты на собаках и шимпанзе и в 1940 году переключились на людей. Используя
катетер для измерения давления в правом желудочке, а также уровня насыщения крови
кислородом до и после ее прохождения через легкие, они могли высчитать сердечный
выброс – количество проходящей через сердце крови за одну минуту, – являющийся
надежной оценкой состояния здоровья этого органа. Курнан сравнил сердечный выброс у
четырех пациентов, у одного из которых было повышенное кровяное давление и сердечная
недостаточность, – как и ожидалось, поврежденное болезнью сердце с каждым ударом
пропускало через себя все меньше и меньше крови, и положение становилось угрожающим.
Эта методика получила широкое применение после того, как подготовленные Курнаном
специалисты ушли работать в другие учреждения, причем у многих из них были мысли, как
применять эту процедуру по-новому. В 1945 году две группы ученых придумали
использовать катетер для диагностики врожденных патологий сердца. Элеанора Болдуин,
врач из Нью-Йорка, пришла к выводу, что возможность брать образцы крови прямо из камер
сердца позволит диагностировать дефект межжелудочковой перегородки, обнаружение
которого до тех пор было крайне затруднительным. В случае наличия дефекта насыщенная
кислородом кровь попадала бы из левого желудочка в правый и смешивалась бы там с
венозной кровью. Таким образом, взятые из правого желудочка образцы крови показали бы
необычайно высокое содержание кислорода по сравнению с этим показателем в правом
предсердии. Точно так же Джеймс Уоррен из Атланты обнаружил, что наличие в правом
предсердии крови с высоким содержанием кислорода явно указывало на отверстие в
перегородке между верхними камерами сердца.
Вместе с тем все, кто пытался проводить катетеризацию сердца за пределами США,
зачастую сталкивались с упорным сопротивлением. Джон Мак-Майкл, первый в
Великобритании взявший на вооружение эту методику, начал применять ее во времена,
когда из-за регулярных нацистских бомбежек жить в Лондоне было все еще крайне опасно.
Когда ему сказали, что катетер приведет к образованию тромба, который может убить
пациента, он предоставил в ответ статистку, согласно которой из нескольких тысяч
пациентов, еще со времен первого эксперимента Форсмана в 1929 году, от катетеризации ни
один не умер. Он также показал, что с помощью этой процедуры можно диагностировать и
другие врожденные пороки сердца, в том числе тетраду Фалло и стеноз легочной артерии.
Мак-Майкл прекрасно понимал, что он в огромном долгу перед изобретателем этого
метода. А Форсман между тем, казалось, совершенно исчез с медицинской сцены: в своей
статье, опубликованной в 1949 году в журнале The Lancet, Мак-Майкл заметил, что «мало
что известно о судьбе Форсмана». Приложив немало усилий, Мак-Майкл наконец разыскал
его в небольшой деревушке в Шварцвальде. Война не пощадила его: побывав в военном
плену, Форсман вернулся домой и обнаружил, что его дом полностью разрушен в ходе
воздушного налета. Вскоре он воссоединился со своей семьей, но он был членом нацистской
партии, и теперь ему было невозможно получить хоть сколько-нибудь значимую должность.
Однако ему удалось устроиться сельским врачом. Форсман с благодарностью принял
предложение Мак-Майкла приехать в Лондон и поговорить о его работе – наконец-то он
получил признание, в котором ему отказывали на протяжении почти двадцати лет. Имя его
было увековечено в истории, когда в 1956 году он в компании Курнана и Дикинсона
Ричарда, был удостоен Нобелевской премии «за открытия, касающиеся катетеризации сердца
и патологических изменений в системе кровообращения». Его агитировали не бросать
исследования, которые сделали из него знаменитость, но Форсман отказался. Он понимал,
что за время его отсутствия прогресс в этом направлении зашел столь далеко, что ему за ним
не угнаться, и решил ограничиться статусом, по его собственному выражению, «живого
ископаемого» и оставшуюся часть карьеры занимался урологией.
Вплоть до конца 1940-х катетеризация проводилась исключительно в правой половине
сердца: пропускать катетер через вену не составляло особого труда, потому что он двигался
в одном направлении с кровью. А вот чтобы попасть в левую часть сердца, катетер нужно
было ставить в артерию и проталкивать в направлении, обратном движению крови, что
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
173
многие врачи считали слишком сложным и потенциально опасным. Однако несколькими
годами ранее кубинский врач Педро Фаринас продемонстрировал, что это вовсе не так,
подведя катетер к самому основанию аорты, и получил прекрасные рентгеновские снимки
сосуда и его основных ветвей. Протолкни он его еще на пару сантиметров дальше, и катетер
прошел бы через аортальный клапан, очутившись в левом желудочке сердца, однако
Фаринас решил, что это слишком рискованно. Генри Зиммерман, кардиолог из Кливленда, с
ним не согласился. Он продемонстрировал, что такая процедура совершенно безопасна, хотя
и была связана с рядом затруднений, которых не было при исследовании правой половины
сердца. Смазав катетер оливковым маслом, Зиммерман вставил его в артерию предплечья,
после чего протолкнул против движения крови, пока тот не добрался до аортального
клапана. Преодолеть это препятствие было весьма непростой задачей – ведь клапан
открывается с каждым сокращением сердца всего на одну пятую секунды. У первого
пациента, на котором он опробовал эту методику, аортальный клапан не закрывался плотно,
и у Зиммермана была возможность понаблюдать, как это влияет на давление крови в аорте и
левом желудочке. Несколько лет спустя юный кардиолог из Мэриленда Джон Росс
разработал гениальную альтернативу данной методике. Он смастерил особый катетер с
иглой на конце, который вводился в правую половину сердца через вену. После этого в
перегородке делался небольшой прокол, и катетер проталкивался через образовавшееся
отверстие, попадая в левое предсердие или желудочек. Это позволяло избежать трудностей,
связанных с преодолением аортального клапана, а крошечное повреждение сердечной
перегородки, как оказалось, заживало без каких-либо проблем.
Все эти сердечные катетеры помогали не только измерять давление и брать образцы
крови. На заре кардиохирургии врачи никогда не были до конца уверены, что именно они
увидят, вскрыв пациенту грудную клетку: у ребенка, которому диагностировали рядовой
дефект клапана, запросто могла обнаружиться какая-нибудь необычная врожденная
патология. В 1950-е ситуация изменилась: стремительный прогресс методов визуализации
кровеносных сосудов и сердца изнутри сделал возможным введение в камеры сердца
контрастного вещества при помощи катетеров. Сделанный сразу после этого рентгеновский
снимок позволял получить подробнейшую картину внутренней структуры сердца. Такой
способ диагностики был во много раз информативнее, чем методы, применяемые в
предыдущие десятилетия. Работавший в Стокгольме ученый Гуннар Юнссон обнаружил, что
если правильно направлять кончик катетера, то можно выбирать, какая именно часть
кровеносной системы окажется подсвеченной на итоговом рентгеновском снимке, – эта
методика впоследствии была названа селективной ангиографией. Эта догадка, а также
случайно доказанная Мэйсоном Сонсом безопасность введения контрастного раствора
напрямую в коронарные артерии сыграли важнейшую роль в дальнейшем стремительном
развитии кардиохирургии. Ангиограмма стала своего рода чертежом, на котором, как на
схеме неисправного водопровода, были видны все тонкости сердечно-сосудистой системы
пациента. Такой снимок давал хирургу четкое представление о том, с какой именно
проблемой ему предстоит иметь дело и как ее исправить.
В июне 1963 года Чарльза Доттера пригласили выступить с лекцией на собрании
радиологов в курортном чешском городе Карловы Вары. Его попросили поговорить о
будущем ангиографии – этой новой дисциплины, чья роль в современной медицине была
уже очень важной. Собравшиеся на лекцию радиологи представляли, что их задача
заключалась в получении рентгеновских снимков сердца и его магистральных сосудов,
чтобы можно было поставить точный диагноз, на основе которого уже хирурги с врачами
решали, какое лечение будет для пациента оптимальным. Но то, что они услышали в
лекционном зале, буквально шокировало их – у Доттера были весьма далекоидущие планы.
Он сообщил своим коллегам, что вскоре он с помощью ангиографии будет не только
проводить своим пациентам диагностику, но и лечить их: «Ангиографический катетер может
быть использован не только для диагностики – если проявить немного воображения, то его
можно превратить в полезнейший хирургический инструмент». Это было очень смелое
174
заявление, радикально меняющее общее мировоззрение: большинству присутствующих даже
в голову не приходило, что катетер может стать альтернативой скальпелю. Заключительные
слова Доттера аудитория встретила бурными овациями. Один из присутствовавших позже
вспоминал, что «эффект был как от разорвавшейся бомбы».
Такой прогноз будущего основывался не на каком-то слепом оптимизме, а на
собственном опыте Доттера. Несколькими месяцами ранее он проводил аортограмму –
стандартную процедуру для получения рентгеновских снимков аорты пациента. Для этого в
брюшную аорту через бедренную артерию в области паха вводился катетер, через который
подавался контрастный раствор. Все было как обычно, за исключением одного – на этот раз
бедренная артерия была закупорена холестериновой бляшкой – жировыми отложениями,
сформировавшимися в результате атеросклероза. Доттеру не потребовалось больших усилий,
чтобы протолкнуть катетер через это препятствие. Тем самым он, сам того не желая,
расчистил новый канал для прохождения крови. Процедура оказалась настолько простой, что
у него не было никаких сомнений: катетеры могут быть повсеместно использованы именно
для прочистки закупоренных артерий.
Пятью годами ранее Томасу Фогарти, студенту-медику из Цинциннати, в голову пришла
очень похожая идея. Ему было всего двадцать с небольшим, когда он придумал новый
инструмент для удаления тромбов внутри артерий. Он видел, как хирурги пытались сделать
это, разрезая кожу и сам кровеносный сосуд, а затем выковыривая тромб щипцами, – однако
эта процедура редко давала хорошие результаты, и многим пациентам впоследствии
приходилось ампутировать конечности. Фогарти сконструировал полый катетер с
крошечным латексным воздушным шариком на конце – в первых экспериментальных
экземплярах использовался кончик пальца хирургической перчатки. Другой конец катетера
подсоединялся к бутылке со сжатым газом, чтобы миниатюрный воздушный шарик можно
было при необходимости надувать. Это устройство (получившее с тех пор название «катетер
Фогарти») вставлялось через разрез на коже в кровеносный сосуд и подводилось к тромбу.
Потом воздушный шарик надували и убирали, а вместе с ним вытягивалась и запекшаяся
кровь. Впервые использованный в 1961 году, катетер Фогарти стал значительным шагом
вперед по сравнению с прежде используемыми методами удаления тромбов. Он не только
привел к резкому снижению смертности, но и практически полностью исключил экстренные
ампутации конечностей. До его появления пятая часть всех пациентов в результате
неудачной попытки удалить тромб теряла руки и ноги, а благодаря новой процедуре этот
показатель упал до трех процентов. Несмотря на явный успех, Фогарти оказалось очень
непросто убедить всех отнестись к его работе серьезно. Когда он попытался опубликовать
свои исследования, первые три журнала, в которые он обратился, отказались печатать его
статью. В 1962 году он перебрался в Орегонский университет для продолжения стажировки,
где познакомился с Чарльзом Доттером – наконец-то ему повстречался хирург, чьи взгляды
совпадали с его собственными.
У Доттера даже среди друзей была репутация неугомонного выскочки. Этот худощавый,
спортивного телосложения мужчина, в свободное время занимавшийся горным
альпинизмом, на работе кипел энергией. Один его коллега из Орегона, хирург Альберт
Старр, сказал про него: «Я никогда не видел его нормальным – он всегда пребывал в
гипоманиакальном состоянии». Несмотря на бесспорную гениальность Доттера – в тридцать
два года он стал самым молодым в США профессором радиологии, – его, за странные
манеры и дикие идеи, называли «безумным Чарли». К своей работе он относился с
фанатизмом и энтузиазмом, доводившими его до крайностей. Однажды утром 1961 года во
время обхода больничных палат он провел со своими студентами, казалось бы, рядовую
импровизированную беседу на тему использования катетера, но в конце вдруг объявил, что
полчаса назад ему самому ввели точно такой катетер прямо в сердце. Слушатели ахнули от
изумления, а он закатал рукав и показал торчащий из вены конец катетера. Потом он
подключил его к монитору, чтобы наглядно объяснить, каким должно быть давление внутри
нормального здорового сердца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
175
Новая медицинская эра, предсказанная Чарльзом Доттером, наконец наступила 16 января
1964 года. За десять дней до этого Доттер познакомился с Лорой Шоу восьмидесяти двух
лет. Ее положили в больницу с серьезными проблемами в левой ноге. На трех пальцах ноги
уже развилась гангрена, а в голени не нащупывался пульс, нога была холодной, что говорило
о серьезном нарушении кровоснабжения. Ангиограмма выявила обширную закупорку
бедренной артерии вследствие атеросклероза. Хирурги настоятельно рекомендовали
ампутацию ступни, однако Лора отказалась, заявив, что предпочтет умереть, нежели
остаться без ноги. Так как других вариантов не было, Доттеру предоставили возможность
опробовать свою новую методику. Он назвал ее транслюминальной ангиопластикой –
«ангиопластика» подразумевала прочистку кровеносного сосуда, а слово
«транслюминальная» указывало на то, что операция проводилась внутри полости сосуда.
Процедура Доттера проходила в три этапа. Первым делом протыкалась бедренная
артерия, и в нее вставлялся проволочный направитель, который пропускался вдоль
кровеносного сосуда через его закупоренный участок. Затем вдоль направителя пропускался
тоненький катетер, который тоже проходил через бляшку, формируя новый канал для
доступа крови. Наконец, на этот катетер нанизывался второй, потолще, который еще больше
расширял канал. На все про все уходило несколько минут. Когда Доттер убрал катетер,
состояние его пациентки стало улучшаться на глазах: теперь в ступне прощупывался пульс, и
она снова стала теплой. Боль начала проходить, и за следующую неделю гангрена отступила,
а язва на ноге зажила, что указывало на значительное улучшение кровоснабжения. Три
недели спустя ангиограмма показала, что в прежде закупоренной артерии теперь не было и
следа бляшек. Лора Шоу прожила еще три года и умерла от болезни сердца, никак не
связанной с проведенной процедурой. До тех пор она (как это частенько замечал Доттер)
крепко стояла на ногах – на обеих.
В своей первой статье, посвященной транслюминальной ангиопластике, Доттер сравнил
закупоренный кровеносный сосуд на ноге со старой ржавой трубой. Это полностью
согласовывалось с его подходом к лечению: его девиз «если сантехник может сделать что-то
с водопроводом, то и мы сможем повторить это с кровеносными сосудами» доктора часто
любили цитировать. Он даже выразил эту идею в карандашном наброске, который поместил
в рамку и повесил над своим письменным столом, – это был своеобразный герб, на котором
изображались, скрещенные словно два меча, разводной гаечный ключ и кусок трубы. С
детства помешанный на всевозможных механизмах, Доттер определенно получал огромное
удовольствие, чувствуя себя медиком-механиком: большинство катетеров он изготовил
самостоятельно из подручных материалов – гитарных струн, проводов от спидометра или
пластиковой изоляции, снятой с электрического кабеля.
Одной из самых больших упущенных возможностей в истории медицины можно назвать
тот факт, что Томасу Фогарти и Чарльзу Доттеру, обоим врачам, мечтавшим лечить с
помощью катетеров, так никогда и не было дозволено поработать рука об руку. Фогарти был
хирургом, его начальство было наслышано о работе эксцентричного радиолога и явно
недолюбливало его, потому что Доттер любил поддразнивать их разговорами о том, что
скоро профессия хирурга останется в прошлом. Несмотря на рекомендации не
контактировать с Доттером, Фогарти в 1965 году все-таки довелось поработать с ним.
Пытаясь усовершенствовать методику ангиопластики, Доттер попробовал заменить свое
привычное оборудование баллоном-катетером, который сделал для него Фогарти. Он решил,
что раз этот катетер помогает с тромбами, то и с атеросклеротическими бляшками он тоже
должен справиться. Попытка оказалась удачной, однако Доттер решил, что воздушный
шарик из латекса для его целей был слишком непрочным, и больше никогда его не
использовал. И хотя эта процедура была единичным случаем, нельзя не оценить ее
историческое значение: это была первая баллонная ангиопластика. Всего через десять лет эта
методика стала самым мощным оружием в арсенале кардиолога.
К 1968 году Доттер опубликовал семнадцать статьей по транслюминальной
ангиопластике и провел сотни успешных процедур. Он также заслужил мировую
176
известность, однако по какому-то странному стечению обстоятельств был более знаменит в
крупных медицинских центрах Европы, чем у себя на родине в Портленде. Американские
радиологи не придавали его работе особого значения, по-прежнему считая катетер
диагностическим инструментом, а не терапевтическим. Между тем в Германии, Швейцарии
и Нидерландах врачи с таким энтузиазмом взялись за транслюминальную ангиопластику, что
стали называли ее «доттерингом».
* * *
Летом 1969 года у Андреаса Грантзига, 30-летнего научного сотрудника клиники Ратшоу
в Дармштадте, состоялся разговор с пациентом, вследствие которого его карьера пошла
совершенно по новому пути. Родившись в Дрездене за два месяца до начала войны, Грантзиг
рано остался без отца – считалось, что его убили нацисты – и потом два года прожил у дяди в
Аргентине. Среднее образование он получил в Лейпциге, однако местные коммунистические
власти постановили, что он должен после получения диплома пойти в подмастерья
каменщика, а не в университет. Решивший во что бы то ни стало быть врачом, Грантзиг в
1959 году сбежал в Западную Германию и начал изучать медицину в Гейдельберге. Теперь,
десять лет спустя, он особенно интересовался болезнями периферических артерий, потому и
завел разговор с пациентом, у которого был обширный атеросклероз. Мужчина переживал по
поводу перспективы серьезного хирургического вмешательства и побочных эффектов
медикаментозного лечения и спросил у молодого врача, нет ли для него каких-либо
альтернативных вариантов: нельзя ли просто вычистить все лишнее из его артерий, подобно
тому, как сантехник прочищает засорившийся слив? Грантзиг был впечатлен столь
оригинальной идеей, которая помогла ему взглянуть на болезни артерий под совершенно
иным углом. Вскоре после этого разговора он побывал на лекции Эберхарда Зейтлера,
выдающегося специалиста по сосудистой медицине и главного последователя Чарльза
Доттера в Германии. Грантзиг был очарован идеей «доттеринга» и попросил у заведующего
своего отделения разрешения узнать про транслюминальную ангиопластику подробнее.
Ответ был однозначным и категоричным: «Я никогда не позволю, чтобы в моей больнице
использовались подобные методы».
Грантзигу пришлось ждать еще два года, прежде чем у него появилась возможность
реализовать свои намерения. После переезда в Цюрих, где его новый начальник с большим
пониманием отнесся к идее лечения сосудов с помощью катетера, ему позволили посещать
клинику Зейтлера, чтобы обучаться данной методике. Многие из его коллег продолжали
относиться к этой затее скептически, однако благодаря неизменной поддержке одного
влиятельного сотрудника их хирургического отделения – одного из первых приверженцев
кардиостимуляции Оке Сеннинга – Грантзиг смог продолжать применять разработанные
Доттером процедуры. В следующие несколько лет Грантзиг успешно вылечил достаточное
количество пациентов, чтобы дать понять – в умелых руках данная методика приносила
существенную пользу. Вместе с тем применима она была лишь для незначительной группы
пациентов, у которых были закупорены артерии нижних конечностей, а Грантзигу хотелось
научиться лечить сосуды по всему телу – в особенности коронарные артерии. Он понимал,
что для этого понадобится более сложное оборудование: диаметр коронарных артерий
составлял лишь пару миллиметров, так что прочистить их, просто проталкивая вперед
катетер с зондом, не получится. Грантзиг знал, как Доттер использовал катетер Фогарти, и
ему этот подход показался многообещающим. Проблема оставалась в том, что воздушный
шарик на конце такого катетера был недостаточно мощным, чтобы раскрыть закупоренный
сосуд.
Ему нужен был шарик из менее эластичного материала – что-то вроде пожарного шланга,
который изначально плоский, а при наполнении водой растягивается до определенного
диаметра, определяемого жесткостью материала, из которого он сделан. Вооружившись
учебником по химии полимеров и парочкой простейших инструментов, Грантзиг дома, на
кухонном столе, изготовил несколько прототипов – помогали ему его ассистентка Мария
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
177
Шлюмпф и ее муж Уолтер. ПВХ оказался подходящим материалом для надувных зондов –
их крепили с помощью клея к катетерам, перевязывали нейлоновой ниткой, а затем
вывешивали сушиться на бельевой веревке. После сотен проведенных экспериментов
Грантзиг и его помощники обнаружили, что наиболее эффективны зонды в форме сосиски –
они создавали давление по всей длине и при этом не деформировались.
Первое клиническое применение нового катетера состоялось в феврале 1974 года –
Грантзиг прочистил с помощью него закупоренную бедренную артерию Фрицу Отту,
мужчине 67 лет, у которого при ходьбе возникала невыносимая боль в ноге. Вскоре после
процедуры симптомы отступили, и он спокойно смог ходить на большие расстояния пешком,
не испытывая при этом какого-либо дискомфорта. Во время процедуры использовался
крошечный зонд, ширина которого в надутом состоянии составляла всего четыре
миллиметра, однако Грантзиг понимал, что для применения того же подхода с целью
прочистки коронарных артерий ему придется изготовить зонд еще меньшего размера.
Прошел еще один год тщательных опытов, прежде чем в руках изобретателя оказался зонд,
который полностью отвечал его запросам. После успешных испытаний на собаках Грантзигу
не терпелось опробовать зонд на людях, однако прежде он счел нужным, из вежливости,
рассказать о своих планах коллегам в отделении хирургии. Коронарные артерии
традиционно считались прерогативой хирургов, и он хотел убедиться, что никто не станет
возражать против вторжения на их территорию какого-то кардиолога. Сеннинг шутливо
ответил: «Герр Грантзиг, вы, конечно, тем самым заберете у меня пациентов, но все же
действуйте!» – это была лучшая реакция, на которую Грантзиг только мог рассчитывать.
Чтобы свести к минимуму риск для пациентов, первые пробные процедуры Грантзиг
проводил под наблюдением хирургов при полноценном вскрытии грудной клетки. Если бы
что-то пошло не так, в дело бы вступил хирург и провел традиционное коронарное
шунтирование. К счастью, приводить запасной план в действие не понадобилось, и после
нескольких успешных процедур Грантзиг решил, что баллонная ангиопластика наконец
стала полноценной альтернативой хирургическому вмешательству. Ему пришлось ждать
несколько месяцев, прежде чем был найден подходящий пациент, однако в сентябре 1977
года в больницу Цюриха был доставлен Дольф Бачман, тридцативосьмилетний страховой
агент с тяжелой стенокардией. Рентген показал, что одна из коронарных артерий у него была
закупорена недалеко от места ее соединения с аортой. С учетом возраста и общего состояния
здоровья пациента провести коронарное шунтирование не составило бы особого труда, но,
полежав в одной палате с пациентом, который как раз восстанавливался после подобной
процедуры, Бачман решил, что предпочел бы избежать серьезного хирургического
вмешательства. Он охотно согласился стать первым, кому будет проведена баллонная
ангиопластика без вскрытия грудной клетки. 16 сентября Грантзиг собственноручно
доставил своего пациента на каталке в помещение, где предполагалось провести задуманную
процедуру, – это была не операционная, а лаборатория катетеризации. В это время дня
расположенная поблизости операционная пустовала, и кардиохирург с анестезиологом были
наготове на случай, если понадобится провести экстренное коронарное шунтирование.
Царящая в лаборатории атмосфера была нетипичной для операционной. Все были
довольно расслаблены и, пока Грантзиг проводил процедуру, спокойно входили и выходили
из помещения. Не было никакой крови, но самым удивительным от нормы был сам пациент
– он был полностью в сознании и болтал с человеком, собиравшимся прочистить его
закупоренную артерию. Катетер без каких-либо проблем вошел в бедренную артерию и
вскоре оказался в левой коронарной артерии. Единственный по-настоящему напряженный
момент возник, когда Грантзиг показал кнопку для надувания зонда: никто не знал, что
произойдет, если он ненадолго оставит миокард без доступа крови. К всеобщему удивлению,
сердце продолжило биться как обычно, и Бачман не почувствовал какого-либо дискомфорта.
Чтобы наверняка устранить закупорку, Грантзиг надул зонд повторно. Измерив давление в
коронарной артерии, он обнаружил, что кровоток восстановился. «До меня стало доходить,
что моя мечта сбылась», – позже вспоминал Грантзиг. Это была грандиозная кульминация
178
предыдущих пяти лет, в течение которых Грантзиг был настолько одержим идеей
катетеризации, что его дочь Соня стала звать баллон-катетер своим братом-близнецом.
Грантзиг назвал новую методику «чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика» (ЧТКА), так как доступ к коронарным артериям осуществлялся путем только
прокалывания кожи без большого разреза. Он предполагал, что его идеи и дальше будут
встречать сопротивление, и многих экспертов действительно убедить не удалось: в конце
концов, ведь было известно, что размещение зонда внутри коронарной артерии собаки
вызывает у нее атеросклероз. Но как бы то ни было, в Цюрих началось паломничество
специалистов, желающих научиться новой методике, – их оказалось настолько много, что
лаборатория катетеризации не могла их вместить. Люди сотнями сидели в огромных
аудиториях, наблюдая за проведением процедуры на большом экране, – это был первый
случай применения подобного метода обучения, а ныне он широко распространен в
медицинских кругах.
Успех Грантзига должен был сделать его местной знаменитостью, однако имевшиеся в
его распоряжении ресурсы все больше его не удовлетворяли: руководство больницы не
торопилось признавать потенциал ЧТКА. Американские же больницы взяли на вооружение
данную методику с гораздо большим энтузиазмом, и в 1980 году Грантзиг принял
предложение продолжить свою работу в Атланте. Количество центров, проводящих данную
процедуру, быстро росло. Ее эффективность была наконец официально доказана четыре года
спустя, когда исследование с участием более двух тысяч человек показало, что через год
после проведения катетеризации две трети пациентов неприятные симптомы так больше и не
беспокоили. Но это было еще не все: в 1979 году исследователи из Геттингенского
университета обнаружили, что можно использовать баллонную ангиопластику для
раскрытия коронарных артерий пациентов прямо в разгар сердечного приступа. Попробовать
подобное не осмеливался даже Грантзиг, однако процедура оказалась невероятно успешной:
опубликованное пять лет спустя исследование продемонстрировало, что более девяноста
процентов пациентов оказались в результате долгожителями.
ЧТКА стала распространяться с невероятной скоростью. Когда Грантзиг в 1980 году
покинул Цюрих, по всему миру эту процедуру провели менее чем 900 пациентам, а шесть лет
спустя только в США количество проведенных операций перевалило за 130 000. Вместе с
тем не все было так гладко. Со временем кардиологи стали замечать, что у многих пациентов
случаются рецидивы болезни. Трети из них впоследствии приходилось проводить повторную
ангиопластику или экстренное коронарное шунтирование. Грантзиг прекрасно знал о данной
проблеме и усердно работал над ее решением. В конце концов оно было найдено, однако
дожить ему до этого момента суждено не было. Когда 27 октября 1985 года он вместе с
женой возвращался с побережья штата Джорджия, их самолет разбился во время
разразившейся бури, и оба они погибли. Эта была невосполнимая утрата – Грантзигу было
всего сорок шесть, и он еще столько мог сделать для медицины, но все же даже за
отведенное ему время он успел навсегда изменить ее облик.
Наглядной иллюстрацией важности работы Грантзига стала судьба его первых шести
пациентов. Один умер от болезни сердца вскоре после проведения процедуры, другой – от
никак не связанного с ней рака, однако четверо остальных были живы и вполне здоровы и
двадцать лет спустя после операции. Дольф Бачман – первый человек, прошедший ЧТКА, –
был все еще в прекрасном состоянии в 2015 году, он в свои семьдесят пять лет продолжал
работать. Хотя ангиопластика почти наверняка и спасла ему жизнь, позже у него случился
рецидив, справиться с которым ему помогло новое устройство, появившееся уже после
смерти Грантзига: стент.
Этот прибор был назван так в честь Чарльза Стента – жившего в девятнадцатом веке
стоматолога, который изобрел новый материал для изготовления искусственных зубов: в
основе его была гуттаперча, гибкая резина, применявшаяся при производстве мячей для
гольфа. Это слово вошло в обиход у хирургов, когда немецкие врачи стали использовать
придуманное Стентом соединение во время операций по реконструкции лица в период
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
179
Первой мировой войны. Пятьдесят лет спустя так стали называть изготовленную из металла
или пластика трубку, применявшуюся для устранения преград в различных внутренних
каналах вроде мочевых путей. Чарльз Доттер, хоть он и не пользовался термином «стент»,
стал первым, кто понял, что этот же подход может быть применен и для кровеносных
сосудов. В своей первой статье по транслюминальной ангиопластике, опубликованной в
1964 году, он выдвинул идею установки внутри артерии пластиковой «шины», которая
поддерживала бы ее раскрытой. В последующих экспериментах, однако, было обнаружено,
что из-за взаимодействия крови с пластиком возникают тромбы, так что вместо этого он
разработал металлическую пружину, которую можно было бы вдоль по катетеру доставить к
месту закупорки. Когда катетер убирали, пружина должна была остаться на месте и не дать
сосуду закрыться. Эта методика показала обнадеживающие результаты на собаках, однако на
ее подготовку к использованию на людях ушло еще десять лет. К началу 1980-х
металлические стенты наконец стали широко применяться для раскрытия крупных
периферических артерий, таких как большие сосуды ног.
Немецкий кардиолог Ульрих Зигварт ничего не знал об этих событиях, когда додумался
сделать с коронарными артериями нечто похожее. Будучи современником и приятелем
Андреаса Грантзига, он работал в Лозанне, в нескольких часах езды, и был одним из первых,
кто в конце 1970-х годов научился у него методике проведения ЧТКА. Его первый
баллон-катетер был подарком от самого Грантзига, который тот вручил ему однажды за
ужином. Сейчас такие катетеры делаются одноразовыми, однако в то время они были таким
большим дефицитом, что Зигварту приходилось стерилизовать их и использовать повторно.
Впервые он почувствовал недостатки ангиопластики в 1981 году, когда одного из его
пациентов в срочном порядке доставили в операционную для проведения экстренного
коронарного шунтирования. По иронии судьбы, ранее в тот же день Зигварт предоставил
конспект своей научной работы для публикации – там он хвалился, что никто из его
пациентов не сталкивался с подобными проблемами. Когда такая ситуация повторилась еще
несколько раз, он понял, что методику необходимо усовершенствовать.
Проблема, с которой сталкивался он и многие другие, называлась рестенозом –
повторным сужением просвета артерии, прежде раскрытой с помощью баллонной
ангиопластики. Надувной зонд травмировал стенки сосуда, из-за чего его внутренний слой
начинал отслаиваться, как наклеенные обои. Зигварту пришла идея обеспечить физическую
поддержку – своего рода внутренний каркас для сосуда. С помощью местного инженера
Ганса Уолстена он разработал прототип устройства. Их первые модели напоминали
использовавшуюся Доттером пружину, однако от такой конструкции вскоре отказались в
пользу другой, на создание которой их вдохновила детская игрушка под названием
«китайская ловушка для пальцев». Устройство представляло собой тоненькую трубку из
стальной сетки, которая – что самое важное – была подпружинена и самостоятельно
раскрывалась. Закрепленная на катетере, она была вытянутой и тонкой, однако как только ее
отпускали, она расширялась до своего обычного диаметра. Когда Зигварт начал тестировать
новое устройство на животных, администрация больницы отнеслась к этой затее без особого
энтузиазма, и в итоге Зигварт был вынужден проводить свои опыты в деревянном сарае на
парковке. Тогда он еще не знал, что две группы ученых из США уже вовсю работали над
похожей идеей, причем одна из них делала это в сотрудничестве с Андреасом Грантзигом.
Тем не менее его, Зигварта, прототип был готов к клиническому применению самым первым.
Ждать своего первого пациента Зигварту пришлось несколько недель, однако
окончательные доказательства эффективности этой методики были получены 12 июня 1986
года, причем при довольно драматичных обстоятельствах
[29]
. Больница Лозанны была
переполнена выдающимися кардиологами, собравшимися для обучения баллонной
ангиопластики. Утром они увлеченно наблюдали за тем, как американский специалист Барри
Резерфорд проводит эту сложную процедуру на женщине пятидесяти шести лет с тяжелой
формой стенокардии. Какое-то время спустя Зигварт с ней мирно болтал и вдруг увидел, что
ее лицо перекосилось от боли. Он сразу же понял, что с ней случилось: тот самый рестеноз,
180
которого все так боялись. Одна из коронарных артерий, раскрытых баллоном-катетером,
вскоре после этого снова схлопнулась, и миокард был лишен существенной части, если не
всего, кровоснабжения. Если у нее еще не начался сердечный приступ, то скоро определенно
начнется. Зигварт поспешил вернуть ее в лабораторию катетеризации, где обнаружил, что ее
левая коронарная артерия, как и ожидалось, была полностью закупорена. Очевидным
решением проблемы была установка стента.
Металлическая трубка, которую намеревался использовать Зигварт, была меньше двух
сантиметров длиной и диаметром всего три с половиной миллиметра. Ее необходимо было
разместить в сосуде с ювелирной точностью, при этом видеть сосуд он сможет только на
экране. Сначала через бедренную артерию в аорту, а затем и в коронарную артерию был
вставлен проволочный направитель. Стент закрепили на баллоне-катетере и по
проволочному направителю доставили в нужное место – все это время Зигварт
сосредоточенно следил на рентгеновском экране за его продвижением. Убедившись, что
катетер в нужном месте, Зигварт надул зонд баллона-катетера, чтобы стент раскрылся.
Настал короткий напряженный момент, пока хирург с волнением изучал изображение на
экране, чтобы убедиться, что стент жестко закреплен. С облегчением он увидел, что тот не
двигается. Эффект от его установки был моментальным: кровоток восстановился, и у
женщины сразу же прошли беспокоящие ее симптомы. Она стала первым пациентом в столь
бедственном положении, которому удалось избежать экстренного коронарного
шунтирования.
Именитые гости Зигварта не подозревали, что случившееся у них под боком событие
окажется историческим: досмотрев показательную процедуру до конца, они отправились в
столовую обедать. Несколько месяцев спустя та женщина была вынуждена вернуться в
больницу для стентирования второй коронарной артерии, но ее здоровье полностью
восстановилось. Они с Зигвартом поддерживали контакт вплоть до ее смерти, которая
случилась двадцать восемь лет спустя. Результаты первых девятнадцати проведенных
Зигвартом процедур были опубликованы в 1987 году, однако многие отнеслись к этому с
недоверием. Британский кардиолог Тони Гершлик поведал о том, как удивился, когда один
из его коллег вернулся с конференции и сообщил, что «они используют часовые пружины,
чтобы раскрыть артерии». Вскоре стало очевидно, что стентирование было гораздо более
надежным методом, чем баллонная ангиопластика. Каждому десятому пациенту,
прошедшему через процедуру по устаревшей методике, впоследствии требовалось
экстренное коронарное шунтирование, в то время как стенты свели этот показатель
практически к нулю. В конце 1980-х стентирование было еще больше усовершенствовано:
теперь перед установкой стента в коронарную артерию с помощью насаживаемого на
катетер миниатюрного сверла с алмазным напылением измельчалась атеросклеротическая
бляшка.
Как всегда, первые модели стентов были далеки от совершенства. Один кардиолог
сравнивал их использование с «прыжком на тарзанке с моста без предварительной проверки
креплений»: стенты соскакивали с катетеров, попадали в кровоток, и хирургам приходилось,
раздражаясь и нервничая, вылавливать их по всему телу. В новых моделях эта проблема
была устранена, однако оставалась другая, более серьезная: значительное количество
установленных стентов быстро закупоривалось. Исследователи обнаружили, что металл
приводит к формированию рубцовой ткани внутри сосуда, провоцируя воспалительную
реакцию.
Медикаменты были очевидным способом предотвратить появление рубцовой ткани –
процесса, известного под названием «гиперплазия интимы», – однако как их доставить в
коронарные артерии? Рассматривались разные варианты, однако в начале 1990-х годов ряд
ученых остановились на одном и том же решении: просто разместить эти медикаменты на
самом стенте. Первым препаратом, использованным для этой цели, был сиролимус – его
получили из бактерии, обнаруженной в образце почвы с острова Пасхи, который взяли еще
за 20 лет до описываемых событий. Покрытые этим веществом стенты медленно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана