Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
части двадцатого века в кардиологии главенствовали мужчины. Лишь в шестидесятых годах
первая женщина, Нина Старр Браунвальд, попыталась пробиться в этот практически
исключительно мужской мир. В свете такого положения вещей еще более примечательно,
что оба врача, которые внесли самый существенный вклад в наши знания о врожденных
пороках сердца – Абботт и Тоссиг, – были женщинами, и им приходилось бороться за право
заниматься медициной.
Позже Абботт назначили на, казалось бы, скучную должность помощника куратора
медицинского музея Университета Макгилла, того самого, куда ее отказались принимать в
качестве студента. Изучая коллекцию музея, она была заинтригована одним экземпляром – в
стеклянной банке хранилось сердце с довольно-таки странным дефектом. Она
посоветовалась с сэром Уильямом Ослером, самым выдающимся канадским врачом и одним
из профессоров, основавших медицинскую школу Джона Хопкинса. Он настоятельно
рекомендовал ей сделать врожденные пороки сердца темой своей исследовательской работы
и поручил ей написать главу про эти пороки для своего учебника «Принципы и практика
медицины».
Абботт разыскала и изучила 412 отдельных задокументированных случаев врожденных
сердечных пороков. Она настолько погрузилась в эту тематику, что еще долгое время после
публикации книги Ослера продолжала собирать примеры и в результате к 1920-м годам
изучила более 1000 сердец с различными дефектами. Это была беспрецедентная по своим
масштабам работа, и к 1936 году, когда на основе своих исследований Абботт опубликовала
иллюстрированную книгу под названием «Атлас врожденных болезней сердца», она стала
признанным по всему миру специалистом в этой области. Когда Хелен Тоссиг, тогда еще
молодой педиатр, впервые заинтересовалась врожденными пороками развития сердца, она
отправилась в Университет Макгилла, чтобы почерпнуть знания из этого богатого
источника. Абботт оказала ей огромную помощь, демонстрируя экземпляры из собственной
коллекции и сравнивая их с рентгеновскими снимками людей с такими же патологиями. Мод
Абботт умерла в 1940 году, за четыре года до невероятного триумфа Тоссиг с синюшными
детьми. Тем не менее она прожила достаточно для того, чтобы собственными глазами
увидеть, как хирург из Бостона по имени Роберт Гросс впервые в истории смог полностью
вылечить врожденный дефект.
* * *
В первом веке нашей эры римский хирург Гален сделал поражающее своей точностью
наблюдение, оценить всю значимость которого смогли лишь полторы тысячи лет спустя. В
пятнадцатом томе своего труда De Usu Partium, посвященного анатомии человека, он
написал: «Проток, соединяющий аорту с легочной артерией, не только перестает расти после
рождения, в то время как все остальные части тела животного продолжают свой рост, но
постепенно все больше истончается, пока окончательно не высыхает и не изнашивается».
Приведенный Галеном пример описывает очень важную особенность развития
человека. У взрослых кровь поступает из правой части сердца в легкие через легочную
артерию, а затем, насытившись там кислородом, возвращается через легочную вену в левую
половину сердца, которая направляет ее в аорту, откуда она уже разносится по всему
организму. Хотя эти два круга кровообращения и связаны между собой, существуют они
отдельно друг от друга – так, давление крови в большом круге кровообращения значительно
выше, чем в малом, легочном.
До того как мы рождаемся, ситуация выглядит несколько по-другому. Находящийся в
материнской утробе плод весь свой кислород получает от матери через плаценту. Он все еще
не в состоянии использовать собственные легкие, вследствие чего отсутствует потребность
пропускать через них большие объемы крови. Таким образом, значительная часть крови
обходит легкие стороной по двум временным путям: через небольшое отверстие между
левой и правой половиной сердца – так называемое овальное окно, – а также по
32
артериальному протоку, небольшому кровеносному сосуду, соединяющему аорту с легочной
артерией возле их основания. Этот артериальный проток, как правило, закрывается в течение
первой недели после рождения, как это и отметил Гален, и круги кровообращения
разделяются. В семнадцатом веке Уильям Харви отметил, что во время внутриутробной
жизни через этот канал протекает большой объем крови, а его друг Натаниэль Гаймор,
первый согласившийся с наблюдением Харви по поводу циркуляции крови, заметил, что
одновременно с закрытием артериального протока и овального окна ребенок начинает
дышать собственными легкими.
В восемнадцатом веке выяснилось, что этот изящный механизм не всегда срабатывает
так, как было задумано: вскрывавшие в морге тела хирурги начали натыкаться на сердца
взрослых, в которых овальное окно так и осталось открытым. В других телах они
обнаруживали незакрытые артериальные протоки у пациентов, детство которых уже давно
миновало. В некоторых случаях этот дефект не оказывал какого-либо явного влияния на
здоровье пациента, но были такие больные, которые страдали от одышки, нарушений
сердечного ритма или задержки роста. Поразительно, но некоторые врачи были почему-то
уверены, что люди с открытым артериальным протоком или овальным окном способны
дышать под водой. Причиной этого недоразумения был сам Харви, отметивший, что плоду
каким-то образом удается выжить в утробе матери без дыхания. Он выдвинул
предположение, что незакрытый артериальный проток и открытое овальное окно могут быть
теми самыми физиологическими механизмами, которые позволяют водоплавающим птицам
вроде уток и гусей подолгу находиться под водой. Это было довольно милое предположение,
которое оказалось в корне ошибочным: на самом деле в мышечной ткани водоплавающих
птиц и млекопитающих содержится большое количество миоглобина, белка, который
запасает кислород, позволяя тем самым задерживать дыхание на несколько минут.
Таким образом, открытый артериальный проток стал одним из первых описанных и
изученных пороков сердца, и к началу двадцатого века врачи уже с большой уверенностью
научились его диагностировать. В 1898 году Джордж Александр Гибсон из Королевской
больницы Эдинбурга написал о характерном шуме, который слышно через стетоскоп при
осмотре пациентов с данным недугом. Эта «отчетливая вибрация», как он ее назвал, теперь
известна как шум Гибсона
9
, и иногда ее сравнивают со звуком работающей стиральной
машины. Умение диагностировать это заболевание стало первым и важнейшим шагом к его
лечению, а всего несколькими годами позже другой кардиолог в точности предсказал, как
можно вылечить пациента с открытым артериальным протоком.
Шестого мая 1907 года американский врач Джон Манро выступил с речью на собрании
Хирургической академии в Филадельфии. Он рассказал, что несколькими годами ранее
лечил маленькую девочку, которая впоследствии умерла. В результате вскрытия он
обнаружил крупный открытый артериальный проток, и ему в голову пришла мысль, что
исправить этот дефект, должно быть, не составит особого труда: «Напрашивавшееся
решение проблемы было настолько простым, что я стал резать дальше и в результате
убедился в том, что проток можно без труда перевязать, при условии, конечно, что диагноз
удастся поставить заранее». Манро предположил, что после искусственного закрытия
протока произойдет «полное восстановление нормальных функций легких и артерий», и
попросил своих коллег не торопиться отвергать его идею. Он думал в правильном
направлении, однако с учетом примитивного уровня анестезии в те годы было, пожалуй,
даже хорошо, что на протяжении нескольких десятилетий никто из хирургов не решался
осуществить замысел Манро.
Хотя идею Манро и отвергли, полностью забыта она не была. В начале 1920-х годов
Эвартс Амброз Грейам, профессор хирургии Вашингтонского университета в Сент-Луисе,
9
Подобная честь, возможно, была не вполне заслуженной – данное явление уже было описано в 1874 году
финном по имени Освальд Васастьерна. Труднопроизносимый термин «шум Васастьерна», однако, запомнить,
пожалуй, было бы куда сложнее. – Прим. автора.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
пришел к выводу, что пациента с открытым артериальным протоком действительно можно
вылечить, хирургическим путем перевязав кровеносный сосуд. Он обратился к профессору
педиатрии детской больницы Сент-Луиса, объяснив ему проблему, и попросил подыскать
подходящего для данной операции пациента. К его негодованию, пациентом, который в
назначенный час появился на пороге его кабинета, оказался пятидесятитрехлетний мужчина,
чья патология была уже слишком запущенной, чтобы считать его подходящим кандидатом
на проведение операции. Судя по всему, педиатр был разозлен невиданной наглостью своего
младшего коллеги и специально отправил ему неподходящего пациента, чтобы тот наверняка
не стал подвергать его недопустимому, с его точки зрения, риску. Рассел Брок позже
высказал мнение, что этот «безжалостный и глупый» поступок на целых пятнадцать лет
задержал развитие детской кардиохирургии.
Первый хирург, которому удалось успешно зашить открытый артериальный проток,
столкнулся с похожим сопротивлением, преодолеть которое ему удалось лишь хитростью. В
1938 году Роберту Гроссу было тридцать три, и он работал младшим хирургом в Бостонской
детской больнице. У Гросса, рожденного с сильно ослабленным зрением в одном глазу, были
проблемы с восприятием глубины. Его отец, занимавшийся изготовлением пианино, помог
ему разработать зрительно-моторную координацию, взяв его помощником к себе в
мастерскую. Позже, когда он изъявил желание стать хирургом, отец дал ему часы и велел
разбирать и собирать их снова и снова. По мере совершенствования мелкой моторики отец
давал Гроссу часы все меньшего и меньшего размера. Поразительно, но в итоге Гроссу
удавалось скрывать свою проблему на протяжении всей врачебной карьеры: лишь после
ухода на пенсию он обратился к одному из коллег за советом и после удаления из
пораженного глаза врожденной катаракты впервые в жизни увидел мир бинокулярным
зрением.
Несколько маленьких детей умерли на глазах у Гросса от острого бактериального
эндокардита – инфекции сердца, распространенного осложнения открытого артериального
протока. Он был раздосадован своей неспособностью как-то помочь им, но одновременно
был заинтригован механической природой данной проблемы. Он был убежден, что
перевязать кровеносный сосуд – это вполне выполнимая задача. К тому времени два хирурга
уже предприняли попытки делать такие операции, однако одному из них так и не удалось
зашить кровеносный сосуд, а второй, вскрыв пациенту грудную клетку, обнаружил, что
заявленный диагноз оказался ошибочным. Гросс часы напролет разрабатывал в лаборатории
новую операцию, тестируя ее сначала на собаках, а потом на человеческих трупах. Когда он
решил, что операция разработана от начала до конца, то обратился к начальнику отделения
Уильяму Лэдду и объяснил, что намерен сделать. Лэдд не был в восторге от его затеи и велел
пока продолжать исследования, дав недвусмысленно понять, что запрещает опробовать эту
методику на живых пациентах.
Но Гросса это не остановило, он выбрал выжидательную тактику в расчете, что рано
или поздно подвернется удачный момент. У Лэдда была привычка каждый год, в августе,
уходить в отпуск, и как только он отправился на корабле в Европу, Гросс начал действовать.
Он выбрал двух пациентов, которых посчитал подходящими для данной операции, и решил,
что если первый умрет, то у него будет второй шанс продемонстрировать эффективность
разработанной им процедуры. Подобные рассуждения могут показаться чрезвычайно
холодным и даже циничным расчетом, однако он исходил исключительно из практических
соображений. Любой кандидат, подходящий для данной операции, все равно изначально
тяжело болен, и в случае отсутствия лечения его ждала бы неминуемая смерть. Если бы
оперируемые не пережили операции, то это не значило бы, что виной тому плохо
проведенное вмешательство – у пациентов в столь тяжелом состоянии в принципе мало
шансов выжить, как бы идеально операция ни прошла. Но даже единичный успешный
результат, с другой стороны, стал бы убедительным доказательством эффективности новой
методики лечения Гросса.
К счастью, одного пациента оказалось вполне достаточно. Им стала Лорен Свини,
34
семилетняя девочка, доставленная в детскую больницу 17 августа 1938 года. С ранних лет
она страдала от проблем с дыханием, ей диагностировали открытый артериальный проток.
Когда она пошла в школу, то у нее периодически стали случаться приступы, когда она с
ужасом хваталась за грудь. На вопрос, в чем дело, она шептала в ответ: «Здесь внутри что-то
не так». Ее мать была обеспокоена громким звуком, похожим на жужжание, который
доносился из груди маленькой девочки. Симптомы болезни ухудшались, и вскоре стало ясно,
что если ничего не предпринять, то долго она не протянет.
Двадцать шестого августа 1938 года Гросс приступил к операции, которая принесла
ему репутацию одного из величайших пионеров детской хирургии. Ассистировал ему Томас
Ланман, старший хирург больницы после Лэдда, а Бетти Лэнк согласилась ввести пациентке
анестетик. Его коллеги отдавали себе отчет, что действуют наперекор начальству, но
несгибаемая воля и решительность Гросса их впечатлили: он был крайне серьезным
человеком и весьма яркой личностью.
Анестезиологи были не меньшими героями этих первых операций, чем хирурги, а это, к
сожалению, часто упускается из виду. В их распоряжении было самое простое оборудование
и примитивные средства, но от них требовалось обеспечить наркоз людям, среди которых
были маленькие дети, и вообще пациенты кардиохирургов были тогда самыми тяжелыми
больными из всех, попадавших на операционный стол. На заре развития анестезии, когда
работа анестезиста ограничивалась тем, что он капал на маску эфир или хлороформ, чтобы
погрузить пациента в сон, считалось, что никакой особой квалификации для этого не
требуется, так что занимались этим главным образом медсестры, а не опытные врачи. Бетти
Лэнк как раз и принадлежала к этому сословию медсестер-анестезистов – лишь в 1940-х
годах за наркоз стали отвечать дипломированные врачи (называемые теперь
анестезиологами).
В условиях ограниченного количества оборудования для мониторинга состояния
пациентов, находящихся под наркозом, задача поддерживать их живыми пугала не на шутку.
Причем рисковали не только жизнью оперируемых. Хлороформ и эфир – оба эти вещества
крайне токсичны и к тому же легковоспламеняющиеся. Бетти Лэнк для операции Лорэн
Свини использовала недавно открытый анестетик под названием «циклопропан». Он по
праву считался куда более удобной альтернативой старым препаратам: при смешивании с
кислородом его можно было легко вдыхать, он быстро обеспечивал глубокий наркоз, а
пациентов после операции не мучила тошнота, как это частенько случалось с хлороформом.
К сожалению, у смеси воздуха с циклопропаном был один существенный недостаток – она
была чрезвычайно взрывоопасной и потому требовала особых мер предосторожности. За
температурой и уровнем влажности в операционной тщательно следили; медперсоналу
запрещалось носить одежду из шелка, шерсти, кожи, а также обувь на деревянной подошве.
Кроме того, во время операции нельзя было включать и выключать электроприборы. А в
случае, если ожидалась гроза, настоятельно рекомендовалось использовать другой газ. Тем
не менее совсем избежать несчастных случаев не удавалось. В одной бостонской больнице
проскочившая во время операции искра привела к сильному взрыву, который мгновенно
убил оперируемого больного. Так что когда Бетти Лэнк призналась, что «напугана до
смерти» предстоящей операцией, вполне возможно, что боялась она не только гнева со
стороны доктора Лэдда.
Когда подали газ и Лорен уснула, Гросс сделал надрез на ее груди с левой стороны.
Разрезав расположенные под кожей мышцы, он рассек хрящ, соединяющий третье ребро с
грудиной, и отодвинул ребро в сторону. Когда через разрез в грудную клетку попал воздух,
левое легкое схлопнулось, что позволило Гроссу как следует разглядеть и само сердце, и его
магистральные кровеносные сосуды. Теперь пальцы хирурга были всего в нескольких
миллиметрах от артериального протока, однако ему понадобился еще целый час, чтобы
найти этот проток и до него добраться. Для этого нужно было освободить аорту и легочную
артерию от окружающих их тканей, не спровоцировав при этом обильного кровотечения и
ничего не повредив. В статье, написанной Гроссом тринадцать лет спустя, когда у него за
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
плечами было уже 412 подобных операций, он подчеркнул, насколько сложным был тот
этап, заметив, что «в столь ограниченном пространстве любое неверное движение может
обернуться катастрофой». В последующих операциях на эту кропотливую работу он стал
отводить уже целых два часа.
Осторожно обнажив магистральные кровеносные сосуды, Гросс увидел проток,
соединяющий легочную артерию с аортой. Его длина была всего пять миллиметров, однако
из-за внушительного диаметра в восемь миллиметров через него каждую секунду проходило
значительное количество крови. Поместив на сердце палец, он ощутил настораживающую
вибрацию: не привычные мощные сокращения, а какое-то необычное дребезжание, которое
продолжалось даже в перерывах между ударами сердца. Он приложил мембрану стетоскопа
к легочной артерии и услышал оглушительный протяжный рев, который напомнил ему звук
выходящего из огромного двигателя пара. Осторожно обхватив проток шелковой нитью, он
плотно ее затянул. Вся хирургическая бригада взволнованно наблюдала за происходящим,
внимательно высматривая любые признаки нарушения циркуляции крови. Подождав минуты
три и убедившись, что нет каких-либо отклонений, Гросс решил завязать свободный конец
нити, чтобы окончательно закрыть проток.
Когда он это сделал, странная вибрация тут же прекратилась. Почувствовав
облегчение, Гросс закрыл грудную клетку Лорен и зашил разрез. Операция выдалась крайне
напряженной, однако ребенок прекрасно ее перенес, и жизни девочки ничто не угрожало. На
следующий день состояние Лорен было достаточно удовлетворительное, чтобы сидеть на
стуле, а уже через двое суток она разгуливала по палате.
В клинических отчетах хирурги иногда отмечают, что послеоперационный период у
пациента прошел «бурно». Это вполне нейтральное слово обычно подразумевает серию
неприятных и даже порой смертельно опасных осложнений. В случае же с Лорен Свини этот
эпитет можно было использовать в самом что ни на есть прямом смысле: пока она
поправлялась после перенесенной операции, на Бостон обрушился сокрушительный ураган.
Гросс пришел навестить ее в палату и обнаружил, что она в превосходном состоянии:
больше всего девочка переживала, что ветер разрушит только что построенный ею замок из
песка. Маленькая девочка, находящаяся на грани смерти, превратилась вдруг в веселого
здорового ребенка, способного жить абсолютно нормальной жизнью, – Гросс был очень
этому рад.
Правда, не все обрадовались такому успеху. Доктор Лэдд – все еще будучи на отдыхе в
Европе – прочитал про операцию в газете и пришел в бешенство из-за своеволия Гросса.
Когда он увидел Гросса по возвращении на работу, то поинтересовался первым делом, не
хочет ли он ему о чем-нибудь рассказать. «Да нет, особо не о чем», – ответил его
непокорный подчиненный. Отношения между этими двумя мужчинами так навсегда и
остались прохладными. Что больше всего раздражало Лэдда, так это, пожалуй, то, что Гросс
оказался прав. Все четверо пациентов чувствовали себя прекрасно после операции, и Лэдду
скрепя сердце пришлось разрешить Гроссу брать новых. К сожалению, дальше все было уже
не так гладко. Когда его двенадцатый пациент выписался из больницы домой, его родители
устроили торжество в честь его возвращения. Но посреди праздника ребенок внезапно
потерял сознание и умер. Вскрытие показало, что лигатура перерезала артериальный проток,
вызвав обширное внутреннее кровоизлияние. После этого несчастного случая Гросс внес
изменения в процедуру, и вместо того, чтобы просто перевязывать проток, он начал
разделять его скальпелем, прежде чем сшивать концы. Это несколько усложняло ход
операции, но зато давало более надежный долгосрочный результат.
В 1944 году, когда Альфред Блэлок выступал перед медицинским обществом
Массачусетса с речью о последних достижениях хирургии, он сообщил, что Гросс успешно
прооперировал более шестидесяти пациентов, заметив при этом, что только в США было
приблизительно двадцать тысяч человек, которым данная операция могла бы пойти на
пользу. К 1951 году количество пациентов Гросса перевалило за четыре сотни, причем более
97 процентов из них ему удалось вылечить. Другие хирурги также докладывали о
36
потрясающих результатах с этой новой операцией. В 1943 году тринадцатилетнего мальчика
прооперировали в Эдинбурге, и пять лет спустя его приняли на военную службу, дав
максимально возможную оценку состоянию его здоровья. Он стал чемпионом по боксу в
своем полку и утверждал, что способен пробежать сто ярдов (91,44 метра. – Прим. ред.) за
десять секунд. Маленький кусочек шелковой нитки, мастерски размещенный и
зафиксированный хирургом, превратил инвалида в спортсмена.
* * *
Успешная операция Гросса, сделанная в 1938 году, стала событием, побудившим
Блэлока разработать свой собственный протокол операции на синюшных детях. Вместе с тем
за шесть лет, разделяющих эти два эпохальных события в истории детской кардиохирургии,
был нанесен еще один сокрушительный удар по врожденным порокам сердца. И хотя
непосредственное участие в исследованиях, которые стали основой для триумфа детской
кардиохирургии, принимали Гросс и Блэлок, прорыв все же совершил швед по имени
Кларенс Крафурд.
Аорта – самый крупный кровеносный сосуд в организме человека: это артерия, через
которую обогащенная кислородом кровь поступает ко всем основным внутренним органам.
Диаметром где-то с садовый шланг, она берет начало в верхней части левого желудочка
сердца, поднимается на несколько сантиметров, а затем загибается вниз петлей – ее
называют дугой аорты. Затем аорта уходит где-то на тридцать сантиметров в брюшную
полость и потом разветвляется на две части. Три ответвления, идущие от верхней части дуги
аорты, обеспечивают кровью голову и верхние конечности: брюшная аорта снабжает
кислородом нижнюю часть тела. Чрезвычайно важно, чтобы кровь по этой артерии
поступала бесперебойно.
При коарктация аорты – довольно распространенной врожденной патологии – диаметр
части этой важной артерии оказывается значительно суженным. Так как кровь с трудом
проходит через место сужения, то давление выше этого участка повышается, а ниже –
падает. Это приводит к поразительному симптому – если измерить давление на руках и на
ногах, то в руках оно окажется выше. Кровеносные сосуды грудной клетки при этом, как
правило, расширяются, так как организм стремится улучшить кровоснабжение брюшной
полости, порой раздуваясь настолько, что вызывают эрозию ребер. Это естественный
компенсационный механизм, сродни тому, что происходит в сети автомобильных дорог,
когда по какой-то причине главная трасса между двумя городами оказывается перекрыта:
машины вскоре начинают ехать в объезд по соседним небольшим дорогам, и в результате все
добираются до места назначения окольными путями. Так и в нашем организме:
магистральные кровеносные сосуды – не единственный путь к основным органам: кровь
также может добраться до них по лабиринтам менее крупных кровеносных сосудов,
называемых коллатералями. Еще у человеческого организма в запасе есть один фокус: между
крупными кровеносными сосудами могут формироваться новые коллатерали, а маленькие
сосуды способны расширяться, чтобы пропускать через себя больше крови.
Тем не менее, даже несмотря на эти механизмы приспособления, коарктация аорты –
тяжелое заболевание, ставящее жизнь человека под угрозу. У людей, страдающих от этой
проблемы, могут развиться различные осложнения, в том числе гипертония и сердечная
недостаточность, а при условии отсутствия лечения их средняя ожидаемая
продолжительность жизни составляет всего тридцать четыре года. Эта патология не
диагностировалась на регулярной основе, пока не накопилось достаточно знаний о разных
врожденных пороках сердца и не появилась возможность сравнивать их между собой. Так,
один кардиолог заметил, что в 1930-х годах количество пациентов с данной проблемой резко
возросло, хотя, скорее всего, дело было в том, что врачи просто стали более внимательными
к разным настораживающим симптомам. Лечить коарктацию аорты тогда совсем не умели.
Еще в 1944 году в одном из самых распространенных учебников говорилось лишь о том, что
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
таким пациентам следует обеспечить дополнительную защиту от инфекций и предостеречь
их от чрезмерных нагрузок. Автор этого учебника не знал еще, конечно, что радикальное
лечение таких болезней уже вот-вот станет возможным – благодаря одному открытию,
сделанному по ошибке.
К середине 1930-х годов хирурги в Америке и Европе проводили сотни исследований
на животных с целью определить вероятные трудности, с которыми можно столкнуться,
оперируя на сердце и его магистральных сосудах. Так, помимо прочего, они переживали по
поводу последствий временного прекращения кровоснабжения организма. Стало понятно,
что, прежде чем резать аорту, необходимо остановить кровоток, идущий через нее, чтобы
избежать обильной кровопотери. Это, в свою очередь, лишило бы основные органы
кислорода, и это, как тогда считало большинство специалистов, привело бы к неминуемой
смерти уже через несколько минут.
В 1935 году хирург из больницы Саббатсберг в Стокгольме по имени Кларенс Крафурд
решил проверить это предположение с помощью серии экспериментов. Используя в качестве
подопытных животных собак, он ставил им на аорту зажим, чтобы остановить
кровоснабжение остального организма. К своему удивлению, он обнаружил, что можно
безопасно останавливать кровообращение на целых двадцать пять минут при условии, что
мозг в это время будет продолжать получать необходимое ему количество крови
10
, что
достигалось путем присоединения сосудов мозга к кровеносной системе второй собаки с
помощью стеклянных и резиновых трубок.
Поначалу этот результат не сочли хоть сколько-нибудь значимым аргументом в пользу
таких операций на людях, однако в итоге он оказался неожиданно важным. Несколькими
годами позже Крафурд оперировал ребенка с открытым артериальным протоком. Шелковой
лигатурой он начал перевязывать проток, но затянул нитку слишком сильно и она прорезала
стенки сосуда. Началось обильное кровотечение, остановить которое Крафурд оказался не в
силах. Отчаявшись, он поставил зажим на аорту, чтобы полностью остановить кровоток. Это
позволило ему зашить оба конца разорванного протока, на что у него ушло почти полчаса.
Помня о своих старых экспериментах на животных, он был уверен, что большинство
внутренних органов ребенка от столь продолжительного отсутствия кровоснабжения не
пострадают, однако переживал по поводу серьезных повреждений головного или спинного
мозга, которые могли привести к параличу и даже смерти.
Когда ребенок очнулся от наркоза, Крафурд и его коллеги с радостью обнаружили, что
страхи были напрасными: нервная система маленького пациента была в порядке. Это
заставило Крафурда серьезно задуматься насчет коарктации аорты – диагнозе, который он
обсуждал с Робертом Гроссом во время своей очередной поездки в США. Оба сошлись на
том, что если суженный участок достаточно короткий, то его можно было просто вырезать,
сшив между собой обрезанные концы артерии. Проблема была в том, что для этого на аорту
нужно было установить зажим на все время операции, достаточно продолжительное – час
или даже больше. Оба хирурга не сомневались, что лишить тело кровоснабжения на столь
длительный период чревато катастрофическими результатами, – и действительно,
большинство собак, на которых Гросс опробовал данную процедуру, в итоге оказывались
частично парализованы.
То, что маленький пациент Крафурда выжил после получасовой остановки
кровообращения, сделало очевидным, что задуманная операция не такая уж нереальная, как
казалось сначала, особенно если учесть, что у пациентов с коарктацией аорты, как правило,
есть развитая система коллатералей, снабжающих внутренние органы кровью в обход аорты.
Итак, Крафурд попросил коллег подыскать ему подходящего пациента для проведения
операции, и в октябре 1944 года ему представили идеального для нее кандидата –
10
Это открытие, однако, на самом деле не было новым. Британский хирург сэр Эстли Купер (1768–1841)
еще в свои студенческие годы провел практически идентичный эксперимент. – Прим. автора.
38
двенадцатилетнего мальчика.
Крафурд провел операцию 19 октября. Вскрыв мальчику грудную клетку и обнажив
магистральные кровеносные сосуды, он смог отчетливо разглядеть дугу аорты – место
изгиба аорты, в котором она, только выйдя из сердца, сразу же поворачивает вниз. Именно в
этом месте и находился сильно суженный участок аорты, значительно ограничивавший
количество проходящей через нее крови. Крафурд поместил щипцы с двух сторон от этого
проблемного участка, тем самым полностью пережав аорту. Теперь кровь не могла течь
через нижнюю часть аорты, однако кровоснабжение мозга через две сонные артерии
(отходящие в верхней части дуги аорты) спокойно продолжалось, а это было самым
главным. В дефектном участке аорты теперь не было крови, и хирург мог спокойно вырезать
его, а затем соединить обрезанные концы аорты. Так как всего в нескольких сантиметрах от
медицинских инструментов продолжало вовсю биться сердце, то эта задача требовала от
Крафурда небывалой сноровки и сосредоточенности. Первым делом он сделал три стежка на
равном расстоянии друг от друга вокруг аорты. Теперь, когда два куска аорты были
зафиксированы вместе, он мог окончательно соединить их тонкими шелковыми нитками. К
тому моменту, как он закончил, аорта оставалась пережатой уже более двух часов. Это был
достаточно долгий промежуток времени, чтобы начать переживать, однако Крафурд знал,
что мозг точно не пострадает, и был настроен оптимистично. Он надеялся, что
коллатерального кровотока будет достаточно, чтобы обеспечить другие важные органы
необходимым количеством кислорода. Разжав щипцы и пустив кровь по сшитой артерии, он
с облегчением обнаружил, что она нигде не протекает: самая опасная часть операции была
позади.
На момент, когда порядком уставший уже Крафурд накладывал последний шов на
грудную клетку мальчику, операция длилась уже шесть часов. У пациента начался жар, а в
грудной полости развилась инфекция, но в конце концов он выздоровел. Две недели спустя
Крафурд сделал такую же операцию двадцатисемилетнему фермеру, который был не в
состоянии работать из-за своего недуга. Эта операция тоже увенчалась успехом, и, когда в
марте Крафурд осматривал обоих своих пациентов, он заключил, что они были безупречно
здоровыми: фермер даже смог вернуться к своей работе.
Тем временем в Бостоне Роберт Гросс вместе со своим коллегой Чарльзом
Хафнейджелом, независимо от Крафурда, тоже пришли к заключению, что коарктацию
аорты можно исправить хирургическим путем, временно установив на сосуде зажим. Будучи
не в курсе, что Крафурд уже сделал такую операцию, Гросс прооперировал двух пациентов.
Первый, к сожалению, умер после того, как сняли зажим с аорты – к сожалению, слишком
быстро, что привело к резкому скачку кровяного давления, перегрузившему кровеносную
систему оперируемого. Во время второй операции Гросс, убирая зажим, был куда более
осторожным, и на этот раз пациент перенес операцию хорошо. Полагая, что он добился
чего-то совершенно нового, Гросс добавил заключение про «прорыв» в статью и отправил ее
на публикацию. Узнав, что Крафурд на пару недель опередил его, он пришел в бешенство,
думая, что тот воспользовался его исследованиями. Даже спустя пять лет Гросс выгнал из
операционной приехавшего с визитом хирурга, как только узнал, что тот был ассистентом
Крафурда. Стремление провести какую-то новую операцию первым, «установить
приоритет», как тогда говорили, – было распространенным явлением в хирургии и
наблюдалось с тех пор еще как минимум на протяжении нескольких десятилетий. Подобно
космической гонке между СССР и США в 60-х годах, подобная конкуренция была
двигателем прогресса, однако также приводила к ожесточенному соперничеству и
неприятным спорам.
Разумеется, первенство в подобном деле имело смысл лишь в случае успешного
результата. К счастью, операции на людях с врожденными пороками сердца действительно
оказались эффективными. Один из первых синюшных детей Блэлока, мальчик по имени
Самюэль Сандерс, стал впоследствии великим пианистом, выступал вместе с Ицхаком
Перлманом и Мстиславом Ростроповичем и дожил до 1999 года. А Крафурд и в 1974 году,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
спустя тридцать лет после операции, по-прежнему поддерживал контакт со своим первым
пациентом с коарктацией аорты. Еще более впечатляющим было то, что Лорен Свини
Николи, чью жизнь Роберт Гросс спас в 1938 году, дожила до правнуков, произнесла речь на
похоронах Гросса и летом 2015 года была все еще в добром здравии.
Это не значит, что все разработанные этими врачами методики стали последним
словом в современной хирургии. Всего через пару лет после проведения первого
шунтирования Тоссига – Блэлока Уиллис Поттс из Чикаго представил усовершенствованный
вариант этой процедуры, который давал лучшие результаты. Позже Дентон Кули,
присутствовавший в операционной во время проведения Блэлоком его исторической первой
операции, усовершенствовал ее еще больше. Несмотря на все эти достижения, хирурги
по-прежнему жаждали научиться именно лечить пациентов с тетрадой Фалло, а не просто
облегчать симптомы. Чтобы добиться этого, нужно было найти способ оперировать внутри
сердца; и если подобное оказалось бы возможным, то открыло бы дорогу для лечения
множества других сердечных заболеваний.
Когда Альфред Блэлок умер в 1964 году, Лорд Брок, президент Королевской коллегии
хирургов, написал, что его работа «вдохновила и подтолкнула к дальнейшим достижениям в
кардиохирургии, которые стали появляться с умопомрачительной скоростью». И
действительно, уже через несколько лет после первой операции на ребенке с «синим»
пороком сердца кардиохирургия преобразилась до неузнаваемости. Человечество оказалось
на пороге эры операций на открытом сердце; а после выдающихся успехов Гросса, Крафурда
и Блэлока хирурги по обе стороны Атлантики поняли, что впереди еще много неизведанного
и еще более великие открытия в кардиохирургии могут выпасть на их долю.
3. «Отчетливое шипение»
Хьюстон, 5 января 1953 года
В июне 1725 года молодой человек из городка на севере Италии пришел домой к местной
куртизанке и вскоре выбежал от нее встревоженный. Дальнейшие события были описаны
врачом Джованни Баттиста Морганьи, который более пятидесяти лет был профессором на
кафедре анатомии в Падуанском университете:
«Так как в следующие два-три часа женщина не появилась, соседи решили зайти к ней и
обнаружили ее мертвой – она лежала в постели, в характерной позе, по которой нетрудно
было догадаться, чем она недавно была занята, к тому же на ее половых органах были явно
видны следы мужского семени»
[11]
.
Рассказ Морганьи об этом безнравственном происшествии появился в 1761 году в
книге «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом». В книге было
собрано почти семьсот отчетов о проведенных Морганьи вскрытиях, и она имела большое
влияние. Сопоставляя результаты патолого-анатомического исследования с симптомами,
наблюдавшимися у пациента перед смертью, Морганьи надеялся повысить точность
существовавших тогда методов диагностики. В данном случае ему не терпелось выяснить
причину преждевременной кончины этой молодой женщины, и он отправил одного из своих
коллег осмотреть тело умершей. Так как на улице стояла летняя жара, то каждая минута
была на счету – Морганьи велел принести все органы этой женщины, на которых были
видны признаки болезни. Тот сделал все, как ему было сказано, и доставил профессору пакет
с внутренними и половыми органами покойной, которые Морганьи изучил на следующий
день.
Рассмотрев сердце, он обнаружил, что орган был с дефектом. Обычно сердце покрывает
перикард – мешочек из плотной фиброзной ткани, удерживающий его в грудной полости. Он
не только обеспечивает сердцу дополнительную защиту от инфекций, но также содержит
небольшое количество жидкости, облегчающей его не прекращающуюся ни на минуту
работу. На этот раз, однако, околосердечная сумка не обхватывала плотно, как и полагается,
40
сердце, а была растянута из-за черной свернувшейся крови. Никаких внешних патологий
магистральных кровеносных сосудов не наблюдалось, однако, когда Морганьи разрезал
самый крупный из них – аорту, – то понял, отчего умерла девушка. Рядом с местом выхода
аорты из сердца он обнаружил признаки болезни: стенка сосуда ослабла и раздулась наружу
– подобный дефект называют аневризмой. В данном случае аневризма была размером с
крупный грецкий орех. Она лопнула, и большое количество крови попало в околосердечную
сумку и грудную полость, вызвав практически мгновенную смерть. В отчете о вскрытии
Морганьи сделал замечание, руководствуясь, как может показаться, больше соображениями
морали, нежели медицинскими знаниями, и все же он оказался прав:
«Вполне очевидно, к тому же есть многократные доказательства, полученные в
результате вскрытия, что при наличии определенных причин половые излишества
способствуют скорой смерти за счет усиления кровообращения. Большое количество
половых контактов вызывает разрыв спящих аневризм и повреждение сосудов головного
мозга, которые, не будь такой активной стимуляции кровообращения, легко могли бы
оставаться невредимыми гораздо дольше – возможно даже, вплоть до преклонных лет».
Вполне вероятно, что смерть девушки стала следствием ее профессии: теперь развитие
аневризмы аорты напрямую связывают с заражением сифилисом, и вплоть до 1940-х годов,
до начала повсеместного использования пенициллина, большинство подобных случаев
наблюдалось именно у больных сифилисом. Некоторые внезапно умирали из-за разрыва
аневризмы – «так же молниеносно, как если бы их застрелили из пистолета», как выразился
врач девятнадцатого века Рене Лаэннек. Их можно назвать счастливчиками: чаще всего
аневризма разрасталась, сдавливая другие внутренние органы и разрушая кости
позвоночника так, что ее можно было разглядеть через кожу. Иногда пациенты умирали
медленной смертью от удушья, так как аневризма пережимала им трахею. В 1752 году к
врачу Уильяму Хантеру обратился корсетный мастер, у которого на протяжении трех лет в
груди росла аневризма, и в конце концов она проступила наружу между ребрами. Она
лопнула, когда мужчина повернулся в кровати и собрался кашлянуть: «Кровь хлынула
потоком так стремительно, что облила шторы и стены; он умер, не успев не только что-то
сказать, но даже просто вздохнуть или простонать».
Аневризма аорты с самого начала, как только ее впервые обнаружили в шестнадцатом
веке, стала для врачей сущим кошмаром – ее было сложно диагностировать и невозможно
вылечить. Повреждение в стенке аорты – это настоящая катастрофа, особенно если учесть
объем и давление находящейся в ней крови, а также тот факт, что это единственный канал,
соединяющий сердце с основными органами. Мало того, что эта тридцатисантиметровая
трубка очень важна для жизни, так еще до нее трудно добраться: верхнюю часть аорты
защищает грудная клетка, и она находится в опасной близости к сердцу и легким, а брюшная
аорта спрятана глубоко за внутренними органами и плотно прилегает к позвоночнику. Врач
восемнадцатого века Генри Мэйсон заметил в своем трактате, с какими трудностями связано
лечение такой аневризмы: «Так как добраться до расположенной глубоко внутри организма
аневризмы невозможно, все, что можно сделать для пациента, – это попытаться ослабить
движение крови посредством строгой диеты, а также регулярных кровопусканий… Пациенту
при этом следует рекомендовать воздержаться от любых волнений тела и разума». То есть
это было даже не лечение, а скорее паллиативный уход.
Впрочем, и двести лет спустя перспективы у таких пациентов были немногим лучше – в
1952 году американский хирург Майкл Дебейки назвал аневризму аорты смертельным
заболеванием, сравнимым по уровню смертности с раком. Однако вскоре ситуации
предстояло измениться. В последний день того года в больницу Хьюстона в распоряжение
доктора Дебейки доставили 46-летнего шерифа из Арканзаса. Сравнение с итальянской
проституткой восемнадцатого века ему вряд ли польстило бы, но с клинической точки
зрения между ним и объектом вскрытия Морганьи разницы почти не было – ну, разве что
шериф был все еще жив. Где-то за три месяца до этого его внезапно начала мучить
сильнейшая боль в спине, которая отдавала в нижней части живота и в паху. Ему
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана