Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
высвобождали его в кровоток в течение нескольких месяцев после операции – этого времени
было достаточно, чтобы не допустить рестеноза. После разочарований предыдущих двух
десятилетий врачи хотели наверняка убедиться, что стенты с лекарственным покрытием
действительно были совершеннее уже использовавшихся устройств, поэтому их подвергли
многочисленным клиническим испытаниям. Они показали поразительно хорошие
результаты – так, в ходе одного исследования было обнаружено, что количество случаев
рестеноза с клиническими проявлениями было снижено до нуля.
Изобретение стентов с лекарственным покрытием было названо третьей революцией в
интервенционной кардиологии – первыми двумя было появление баллонной ангиопластики
и, собственно, самих стентов. Успех стентов привел к затянувшемуся спору по поводу того,
что коронарное шунтирование дает все же лучший долгосрочный результат. Но спор этот так
и не был завершен. Как бы то ни было, стентирование – это быстрая и безболезненная
процедура, спасающая пациентам жизнь, и провести ее можно даже во время сердечного
приступа. В последние годы кардиологи начали тестировать новые типы стентов,
изготовленных из магния и специальных растворимых полимеров. Эти устройства со
временем рассасываются, не оставляя после себя ни малейшего следа, – лишь чистые,
полностью раскрытые сосуды.
А историческим событием изобретение стента делает масштаб его применения.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) стало мощнейшим оружием в битве против
сердечно-сосудистых заболеваний, которые остаются основной причиной смерти людей по
всему миру. Более миллиона ЧКВ проводится в Европе ежегодно, из них где-то сто тысяч – в
Великобритании, что делает его одной из самых частых процедур, используемых для
лечения каких-либо болезней. Вместе с тем это не единственная причина, по которой
интервенционная кардиология украла, как сказал Оке Сеннинг, пациентов у хирургов.
* * *
Идея Андреаса Грантзига о прочистке закупоренных коронарных артерий миниатюрным
ершиком была, безусловно, смелой, однако, пока он занимался разработкой своей методики,
другие специалисты работали над еще более неожиданным применением катетера. Они
рассчитывали научиться восстанавливать сердце, деформированное врожденными
патологиями, путем реконструкции его внутренних тканей, тем самым избавив от
необходимости проведения сложной операции. В 1964 году кардиолог из Филадельфии
Уильям Рашкинд предложил новый метод лечения врожденных пороков сердца синего типа
– группы патологий, при которых из-за дефектов строения сердца по организму циркулирует
кровь, недостаточно насыщенная кислородом. Его идея заключалась в том, чтобы проделать
в перегородке сердца отверстие – так синяя, плохо насыщенная кислородом кровь
возвращалась бы в малый круг кровообращения, получая вторую возможность пройти через
легкие, прежде чем отправиться разносить кислород по телу. По сути, его идея была схожа с
шунтом Блэлока – Тоссиг, изобретенным двумя десятилетиями ранее для облегчения
симптомов тетрады Фалло, и когда Рашкинд представил свою концепцию на конференции,
одним из первых, кто ее оценил, была Хелен Тоссиг, чье имя было увековечено в названии
операции. Позже она ему написала: «Было бы чудесно, если бы мы научились проводить
некоторые простые операции, не вскрывая грудную клетку. Думаю, это настоящий шаг
вперед и реалистичный взгляд на будущее».
Рашкинд вступил в этот дивный новый мир двумя годами позднее, когда лечил
новорожденного младенца с транспозицией магистральных сосудов (ТМС), при которой
аорта и легочная артерия оказываются перепутаны местами. Это приводит к появлению двух
независимых систем кровообращения: в одной кровь без конца перекачивается через легкие,
а вторая разносит по телу бесполезную кровь, лишенную кислорода. У детей, рожденных с
этой патологией, из-за нехватки кислорода развивается цианоз, и, если кровь не сможет
как-нибудь попасть из большого круга кровообращения в малый, то они быстро умирают.
Пациенту Рашкинда было всего несколько часов от роду, когда врач вставил катетер в
182
овальное окно его сердца – небольшое отверстие между предсердиями, которое обычно
закрывается вскоре после родов. Затем он надул зонд на конце катетера и резко его дернул,
чтобы в перегородке образовалось более крупное постоянное отверстие. Это, увы, не
способствовало полному излечению, однако, подобно операции Блэлока – Тоссиг, данная
процедура давала желаемый эффект – спасала маленьким пациентам жизнь и значительно
улучшала их общее состояние. На одной из первых таких процедур, которая проводилась
Бобби Вейнеру, шестилетнему мальчику с ТМС, разрешили присутствовать журналисту из
Time, который сразу же заметил отчетливое изменение цвета кожи пациента с синего на
розовый, как только катетер с зондом убрали. Ребенку понадобилась лишь местная
анестезия, и на протяжении всей операции он спокойно посасывал пустышку.
Рашкинд продолжил изучать другие способы лечения врожденных патологий и в конце
1970-х разработал альтернативный метод создания искусственного отверстия в перегородке
сердца. Вместо надувного зонда он прикрепил к концу катетера лезвие длиной двенадцать
миллиметров и толщиной миллиметр. Пока катетер по кровеносным сосудам подводился к
сердцу, лезвие было убрано, подобно сложенному перочинному ножу. А как только катетер
оказывался внутри сердца, оператор нажимал на рычаг, и лезвие поднималось, прорезая
отверстие между правым и левым предсердиями.
Разумеется, наличие такого отверстия в сердце пойдет на пользу лишь тем детям, у
которых были и другие редкие врожденные дефекты сердца, большинству же людей с
нормальным строением сердца оно принесет лишь неудобства и даже может создать угрозу
для жизни. Таким образом, начали появляться устройства, предназначенные для закрытия
такого отверстия в случае, когда уже оно являлось дефектом развития сердечной
перегородки. Первое из них было разработано Терри Кингом, кардиологом из Нового
Орлеана. Когда еще в молодости он впервые предложил зашивать отверстия в сердце без
проведения операции, его идея казалась настолько бредовой, что один из коллег даже
посоветовал ему обратиться к психиатру. Проигнорировав этот совет, он вместе с коллегой,
хирургом Ноэлем Миллсом, в течение нескольких лет разрабатывал катетер с двумя
крошечными зонтиками на конце. Когда катетер попадал в камеры сердца, они были
сложены, однако после того, как катетер проходил через отверстие в перегородке, зонтики
раскрывались с разных сторон от нее. После этого оба разложенных зонтика сводились
вместе, образуя искусственный барьер, на котором потом нарастала живая ткань. Первой
пациентке Кинга и Миллса, 17-летней Сьюзетт Креппель, закрыли дефект межпредсердной
перегородки с помощью этого устройства в апреле 1975 года, после чего она полностью
поправилась и жива по сей день.
Возможности процедур на сердце с использованием катетера были еще больше
расширены в 1981 году, когда Жан Кан, сменившая на посту заведующей отделением
детской кардиологии в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе саму Хелен Тоссиг,
разработала успешный метод лечения суженных клапанов
[30]
. Вдохновленная речью
посетившего их больницу Андреаса Грантзига, она решила, что с помощью надуваемого
внутри клапана зонда можно было бы исправить стеноз клапана легочной артерии. После
двух лет опытов на животных она провела первую успешную процедуру восьмилетней
Шэрон Оуэнс, в честь которой Кан назвала устройство зондом Оуэнс для баллонной
вальвулопластики клапана легочной артерии, и какое-то время его именно так и называли.
Различные видоизмененные модели зонда Оуэнс впоследствии применялись для лечения и
других клапанов сердца, начиная со стеноза митрального клапана в 1984 году.
К концу десятилетия в распоряжении кардиологов был невероятный арсенал методик для
лечения сложных врожденных патологий без использования скальпеля. Многие из их
пациентов были маленькими детьми, и, помимо психологической травмы, а также
длительного периода реабилитации после операции, катетеризация спасла их от безобразных
шрамов, навсегда остающихся в качестве напоминания об операции на открытой грудной
клетке.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
183
Более того, катетеры позволили заняться целым классом заболеваний, которые прежде
почти не поддавались хирургическому лечению. Различные виды аритмии – нарушения
сердечного ритма – издавна были одними из самых сложных в лечении болезней из-за их
чрезвычайно запутанной природы. Когда хирург восстанавливает поврежденный клапан или
исправляет какой-то врожденный дефект, то причина проблемы, как правило, находится у
него перед глазами, и чтобы ее решить, ему нужно просто разрезать или зашить
соответствующие ткани. Причины же многих видов аритмии неочевидны и после вскрытия
сердца – даже у тяжело больного пациента оно может выглядеть абсолютно нормальным.
Все дело в том, что причина проблемы кроется в повреждении проводящих путей сердца –
микроскопических контуров, по которым электрические импульсы передаются от одной
части сердечной мышцы другой.
Девятнадцатого октября 2003 года британский премьер-министр Тони Блэр проводил
выходные в своей официальной загородной резиденции, и вдруг его сердце без видимой
причины бешено заколотилось. С подобным он сталкивался не в первый раз, однако прежде
списывал это на злоупотребление кофе. Нормальный пульс никак не восстанавливался, так
что он отправился в местную больницу, где ему сообщили о необходимости срочного
лечения у лондонского специалиста. Новости о том, что премьер-министра положили в
отделение кардиологии, спровоцировали некоторую панику, однако его проблему легко
устранили. В больнице Хаммерсмит Тони Блэру диагностировали наджелудочковую
тахикардию (НЖТ) – разновидность аритмии, которая приводит к увеличению пульса до
более чем 180 ударов в минуту. Приступы НЖТ вызывают ощутимый дискомфорт, однако
редко ставят жизнь человека под угрозу, хотя в долгосрочной перспективе все же способны
привести к серьезным осложнениям. Причина ускоренного сердцебиения заключалась в
аномалии проводящих путей сердца, из-за которой отдельные участки миокарда получали
электрические импульсы гораздо чаще, чем должны. После того как приступ тахикардии
повторился на следующий год, Тони Блэр вернулся в больницу для проведения короткой
процедуры, которая навсегда избавила его от неприятных симптомов. В ходе этой
процедуры, которая называется «радиочастотная абляция», катетером со специальным
наконечником разрушают ткань, ответственную за искажение электрических сигналов. Если
бы кого-то из предшественников Блэра в прошлые годы госпитализировали с НЖТ, очень
маловероятно, что заболевшему удалось бы вернуться на работу и сохранить свою
должность: хотя лекарства иногда и помогали с этой проблемой, аритмия оставалась
практически неизлечимой вплоть до конца 1980-х.
Инновационная методика радиочастотной абляции пришла из самого молодого
направления медицины под названием «электрофизиология сердца» – науки об
электрической активности сердца. Эта дисциплина зародилась в 1960-х годах, когда
исследователи стали понимать, как устроены механизмы, ответственные за развитие
всевозможных видов аритмии. Постепенно ученые составили карту конкретных проводящих
путей, которые и вызывают сбои в работе сердца. Одним из светил этого нового направления
был голландский кардиолог Хейн Велленс, прозванный позже Маастрихтским гигантом за
свой вклад в развитие электрофизиологии. Велленс решил заняться исследованием синдрома
Вольфа – Паркинсона – Уайта, для которого было характерно неестественно быстрое
сердцебиение. Коллеги Велленса из Амстердама незадолго до этого обнаружили, что у
людей с этим синдромом в сердце находится дополнительный проводящий путь между
предсердиями и желудочками, и при прохождении через него электрические импульсы
приводят желудочки к преждевременному сокращению и вызывают тем самым тахикардию.
Велленс продемонстрировал возможность целенаправленно провоцировать, а затем
останавливать приступы аритмии, стимулируя электрическим током соответствующие
участки чрез введенный в сердце катетер с электродом на конце. Руководствуясь этими
данными, хирурги из больницы Дьюка в Северной Каролине уже в следующем году
прооперировали тридцатидвухлетнего рыбака, которого приступы тахикардии донимали с
четырех лет и привели в результате к сердечной недостаточности. Таким образом, аритмия
184
была впервые вылечена хирургическим путем. Использовав электроды электрокардиографа,
чтобы определить точное расположение дополнительного проводящего пути, они вскрыли
сердце и сделали шестисантиметровый разрез на внутренней стенке правого предсердия,
разорвав злополучный контур и тем самым вылечив своего пациента.
На протяжении следующего десятилетия эта процедура применялась для лечения
разнообразных опасных для жизни видов аритмии, порой используя метод криодеструкции
(локального применения экстремально низких температур) для вывода из строя лишних
проводящих путей. Вместе с тем разрезать с этой целью в целом здоровое сердце казалось
уже слишком серьезным хирургическим вмешательством, и катетер для этих целей был,
очевидно, лучшим способом избежать вскрытия грудной клетки. В конце 1970-х кардиолог
из Сан-Франциско Мелвин Шейнман начал серию опытов на животных с использованием
для сжигания (абляции) участков ткани внутри камер сердца высоковольтного
электричества. В итоге он остановился на методе, заключавшемся в применении мощного
постоянного тока, генерируемого дефибриллятором, который пропускался по проводу через
введенный в сердце катетер.
Шейнману удалось добиться некоторого успеха в применении этого подхода на людях,
но все же с данной методикой были связаны определенные проблемы: она была безопасней
хирургического вмешательства, однако влекла за собой ужасные риски. В случае ошибки
абляция могла только усугубить аритмию, привести к повреждению артерий и даже к
перфорации сердца. Решить проблему помог не очередной грандиозный технологический
прорыв, а небольшой прибор, которым операционные были оснащены уже добрые
шестьдесят лет. В 1925 году физиолог из Бостона Уильям Бови заинтересовался идеей
проводить операции с помощью электричества. Он изготовил устройство, производящее
определенный модулированный ток, который, когда его пропускали через электрод в виде
иглы, прорезал плоть подобно скальпелю. Изменив параметры тока, можно было также
вывести из ткани влагу либо остановить кровотечение. Секрет этого многофункционального
устройства заключался в использовании высокочастотного переменного тока определенного
типа. В большинстве бытовых электросетей используется переменный ток, направление
которого, как правило, меняется пятьдесят-шестьдесят раз в секунду. В своих экспериментах
же Бови вырабатывал ток, который чередовал направление до трех миллионов раз в секунду
– то есть с частотой радиоволн. Он продемонстрировал свое изобретение нейрохирургу
Харви Кашингу, который настолько впечатлился, что стал использовать это устройство для
проведения операций пациентам с определенными видами опухолей, которые прежде он
считал неоперабельными. Результаты были невероятными: как сообщалось в современных
печатных изданиях: «Некоторые пациенты […] изначально были не в своем уме, однако
после воздействия электроножом к ним снова вернулся рассудок».
«Электроскальпель» Бови, повсеместно, но при этом ошибочно, именуемый
диатермическим ножом
[31]
, стал постоянным инструментом в арсенале хирурга, а в 1987 году
немецкий кардиолог Томас Бадд принес это устройство в лабораторию катетеризации, где с
его помощью вылечил сорокадевятилетнюю женщину с хронической тахикардией
[32]
.
Медикаменты и две предыдущие процедуры абляции с использованием постоянного тока ей
помочь не смогли, и она стала периодически терять сознание. В правое предсердие
пациентки был введен катетер, на конце которого находился электрод, через который подали
пять разрядов высокочастотного тока. Это раз и навсегда избавило женщину от учащенного
сердцебиения, которое доставляло ей столько дискомфорта и подвергало риску инсульта и
прочих серьезных осложнений.
Радиочастотная абляция оказалась гораздо эффективней всех существующих методов:
она позволяла кардиологам разрушать вызывающие аритмию крошечные участки сердечной
мышцы, никак не повреждая при этом окружающие ткани. Иногда выжженная ткань
заживала, из-за чего симптомы возвращались и возникала необходимость в повторном
проведении процедуры, однако такое случалось редко: в рамках одного исследования ученые
выяснили, что 98 процентов пациентов удавалось полностью вылечить с первой попытки. В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
185
первые годы применения, когда было еще сложно в точности определить проблемный
участок, абляция нередко приводила к полному разрушению проводящей системы сердца.
Из-за этого для поддержания нормального сердцебиения пациентам приходилось ставить
кардиостимулятор. Современные технологии шагнули далеко вперед и теперь позволяют
кардиологу делать точечный удар по нежелательному проводящему пути, оставив все
остальные ткани нетронутыми. Хотя кардиостимулятор и остается традиционным способом
лечения большинства случаев брадикардии (неестественно медленного сердцебиения),
абляция применяется для лечения различных видов тахикардии, в том числе фибрилляции
предсердий.
В каком-то смысле появление абляции – это самая выдающаяся из многочисленных
побед в войне с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вот вам отрезвляющий факт: более
чем за век развития кардиохирургии редко удавалось по-настоящему вылечить пациента.
Большинство приведенных в данной книге процедур, начиная с операций на синюшных
детях и пересадки сердца и заканчивая заменой сердечных клапанов и установкой стентов, –
лишь паллиативные меры. Они облегчают симптомы, однако никак не борются с основным
заболеванием. А радиочастотная абляция позволила именно вылечить целую категорию
пациентов, чьи болезни прежде выходили за рамки возможностей медицины. Эндрю Грас,
электрофизиолог из больницы Папворт, стал одним из первых британских специалистов,
который взял на вооружение эту методику. Он хорошо помнит, когда, в начале 1980-х,
только-только стал врачом, какими мрачными были перспективы для пациентов с серьезной
аритмией: «Когда-то мне казалось, что синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта – худшее, что
может случиться с молодым человеком. Я помню, как переносили сердечные приступы те
восемнадцатилетние пациенты, которые лежали в окружении людей гораздо старше и
получали по три разных лекарства от аритмии. Это было не менее страшно, чем
какой-нибудь кистозный фиброз, а теперь, – он щелкает пальцами, – мы можем помочь им
всего за час».
Прошло больше полувека с тех пор, как Чарльз Доттер заявил не верящей своим ушам
аудитории, что обычный катетер в один прекрасный день станет «важным хирургическим
инструментом». Дальнейшее развитие событий определенно превзошло все его самые
смелые ожидания: и пусть до микроскопических подводных лодок из «Фантастического
путешествия», бороздящих кровеносные сосуды, нам все так же далеко, сегодня
интервенционные кардиологи повсеместно исправляют врожденные пороки сердца,
помогают людям, перенесшим сердечный приступ, а также лечат опасные для жизни
аритмии – и делают они все это, даже не притрагиваясь к скальпелю. Из-за стремительного
развития этого направления медицины некоторые кардиохирурги стали всерьез опасаться,
что их навыки вскоре останутся невостребованными. Эти опасения (пока что) не сбылись,
однако интервенционная кардиология продолжает пополнять свой арсенал новаторскими
методами со скоростью, коей кардиохирургия не видела со времен своего расцвета в 1960-х.
И, как мы увидим в следующей главе, последние достижения привели к тесному, как никогда
прежде, сотрудничеству хирургов и интервенционных кардиологов.
11. Я, робот (хирург)
Бостон, 7 ноября 2005 года
В холодное светлое январское утро я иду через Вестминстерский мост в южном
направлении к больнице Святого Фомы – учреждению, основанному в двенадцатом веке
монахами-августинцами. Сегодня больница размещается в комплексе зданий в стиле модерн,
облицованных белой плиткой и названных в справочнике Певснера «Здания Англии»
«исполинскими кубами». Певснеру такие смелые архитектурные решения, вероятно, были по
душе, однако когда нечто подобное в 1970-х годах появилось на берегу Темзы, не все были
настроены столь доброжелательно. Члены парламента и лорды из Вестминстера выразили
свое возмущение – изящная терраса дворца с видом на реку располагалась прямо напротив
новых построек и ассоциировалась у высокопоставленных англичан с «холодильником»,
186
«уродством» и «карикатурой на архитектуру». И все же какой бы незначительной ни была
эстетическая ценность зданий, больница Святого Фомы может по праву гордиться
традициями инноваций: я пришел сюда, чтобы понаблюдать за процедурой, считающейся с
начала нового тысячелетия величайшим достижением кардиохирургии, более того –
проводить ее можно даже без участия хирурга.
Пациент – мужчина за восемьдесят. У него стеноз аортального клапана, из-за которого
поток крови из левого желудочка в аорту сильно ограничен. Его сердцу с большим трудом
удается перекачивать необходимое количество крови через суженное отверстие. В
результате мышцы желудочка уплотнились, и стенки стали более толстыми. Если оставить
все как есть, это неминуемо приведет к сердечной недостаточности. Для более здорового
пациента решение проблемы было бы простым: провести операцию по удалению
неисправного клапана и заменить его протезом. Но этому пациенту из-за преклонного
возраста и длинного списка других проблем со здоровьем операция на открытом сердце
совершенно не подходит. К счастью, за последние несколько лет для пациентов,
подверженных столь большому риску, появился другой вариант: процедура под названием
«транскатетерная имплантация аортального клапана», сокращенно ТИАК.
Когда я захожу в лабораторию катетеризации, предварительно надев тяжелый свинцовый
фартук для защиты от рентгеновских лучей, пациент уже лежит на столе. Он будет
оставаться в сознании на протяжении всей процедуры – ему лишь дадут успокоительное и
мощное обезболивающее, чтобы он ничего не почувствовал. Мне показывают клапан,
который собираются имплантировать, – три створки из перикарда коровы, закрепленные
внутри складного металлического стента. Обмакнув протез в солевой раствор, его
насаживают на баллон-катетер – трубочка, размером и формой напоминающая губную
помаду, вытягивается и превращается в длинный и тонкий предмет, похожий скорее уже на
карандаш.
Старший кардиолог Бернард Прендергаст уже ввел в бедренную артерию пациента через
разрез в паху проволочный направитель, протолкнул его в аорту и подвел к пораженному
болезнью аортальному клапану. После этого катетер с его драгоценным грузом нанизывается
на проволоку и аккуратно проталкивается в аорту. Он достигает верхней части сосуда, а мы
можем наблюдать за его продвижением на одном из больших рентгеновских экранов,
расположенных прямо над столом. Мы напряженно смотрим, как металлический стент
описывает небольшую кривую, проходит через дугу аорты и потом останавливается прямо
над сердцем. Далее следует небольшая пауза – врачам необходимо убедиться, что все
готово, – в это время я наблюдаю за силуэтом свернутого клапана на экране: он слегка
колеблется в потоке пульсирующей под большим давлением артериальной крови.
Убедившись, что катетер расположен точно напротив аортального клапана, доктор
Прендергаст нажимает на кнопку, чтобы надуть крошечный зонд. Раздувшись, зонд
возвращает металлический стент к его нормальному диаметру, и на рентгеновском экране
видно, как он встает на нужное место, плотно закрепившись над желудочком сердца.
Секунду-другую пациент выглядит возбужденно, так как находящийся в аорте зонд мешает
кровотоку в мозг, но скоро зонд сдувают, и пациент снова успокаивается.
Доктор Прендергаст и его коллеги внимательно смотрят на мониторы, чтобы проверить
расположение устройства. Если бы врачи проводили традиционную операцию, то пациенту
вырезали бы больной клапан, а потом пришили бы новый. А в ходе ТИАК старый клапан
остается на месте, а новый просто размещается внутри его. Вот почему так важно правильно
расположить устройство, так как если оно не будет плотно прилегать к фиброзному кольцу
клапана, то кровь может подтекать по краям. На экране отчетливо видно, что новый клапан
прочно держится на месте и двигается в унисон с сердцем. Убедившись, что все прошло по
плану, доктор Прендергаст убирает катетер и сообщает об успешно проведенной процедуре
голосом, который, наверное, слышно и на другом берегу реки. Всего через несколько минут
после установки нового клапана пациент вынимает руку из-под простыни и протягивает ее
для благодарственного рукопожатия кардиологу. На всю процедуру ушло меньше часа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
187
* * *
ТИАК – это самый свежий пример вторжения кардиологов на территорию хирургов,
впрочем, согласно мнению многих экспертов, именно так и будет выглядеть будущее.
Появившаяся чуть более десяти лет назад процедура уже успела существенным образом
повлиять на хирургическую практику: в Германии большая часть операций по замене
клапанов сердца – более десяти тысяч в год – проводится именно с использованием катетера,
а не скальпеля. В Великобритании этот показатель значительно ниже, так как ТИАК все еще
значительно дороже операции – главным образом это связано со стоимостью самого клапана,
а она может достигать двадцати тысяч фунтов. Остается надеяться, что, когда производители
возместят свои изначальные затраты на исследование и разработку устройства, такой протез
станет более доступным – ведь преимуществ у него масса. Первые результаты указывают на
то, что по эффективности стенирование ничуть не уступает операции на открытом сердце, к
тому же избавляет пациента и врача от многих нежелательных аспектов полноценного
хирургического вмешательства: не нужно делать большой разрез на груди, подключать
пациента к аппарату искусственного кровообращения, нет длительного периода
послеоперационной реабилитации.
Применять протез начали совсем недавно, но сама идея ТИАК была впервые выдвинута
более полувека назад. В 1965 году Хайуэл Дэйвис, кардиолог из больницы Гая в Лондоне,
размышлял над проблемой регургитации аортального клапана, когда кровь попадает из
аорты обратно в сердце. Он хотел придумать какую-то кратковременную терапию для
пациентов, чье состояние пока не позволяло проводить операцию, – нечто, что помогло бы
им поправиться на несколько дней или недель, пока они не окрепнут для большого
хирургического вмешательства. Ему пришла в голову идея устанавливать временное
устройство, которое можно было бы вводить через кровеносный сосуд, и он даже разработал
модель простого искусственного клапана, напоминающего парашют с коническим куполом.
Так как изготовлен он был из ткани, то его можно было складывать и насаживать на катетер:
в опытах на животных Дэйвис показал, что устройство можно без труда ввести через
бедренную артерию и закрепить в нисходящей дуге аорты. Вводили его «куполом
парашюта» вперед, так что текущая в обратном направлении кровь сдерживалась бы его
внутренней частью, подобно тому, как ветер раздувает снизу купол настоящего парашюта.
Наполнившись кровью, «парашют» раскрывался бы, перекрывая аорту, и не пускал бы кровь
течь в обратном направлении.
Это была весьма изобретательная догадка, сделанная в те времена, когда про
возможность лечения с помощью катетеров еще почти никто не задумывался, не говоря уже
о том, чтобы тестировать подобные методики. Оказалось, однако, что прототип такого
«парашюта» провоцирует у подопытных собак формирование тромбов, так что Дэйвис так и
не решился испытать его на человеке. Об идее забыли, и прошло еще два десятка лет, прежде
чем кто-то еще задумался о чем-то похожем. И это случилось в 1988 году, когда
кардиолог-стажер из Дании Хеннинг Рад Андерсон на конференции в Аризоне посетил
лекцию на тему стентирования коронарных артерий. Он впервые услышал о данной
методике, и ее к тому времени успели применить всего лишь к нескольким десяткам
пациентов. Пока Андерсон сидел в зале, у него родилась идея, которую он поначалу отмел
как совершенно нелепую: почему бы не сделать стент побольше, не поместить внутрь его
протез клапана и не имплантировать его в сердце с помощью катетера? Поразмыслив, он
понял, что затея эта была не такой уж и абсурдной, и по возвращении в родной Орхус он
сходил к местному мяснику, чтобы купить у него свиных сердец. В тесной комнатушке в
подвале больницы с помощью простейших инструментов, купленных в местном
строительном магазине, Андерсон сконструировал свой первый экспериментальный
прототип. Начал он с того, что вырезал аортальные клапаны из свиных сердец, устанавливал
их внутри самодельной металлической стеки, а затем сжимал свое хитроумное
приспособление вокруг надувного зонда.
188
Несколько месяцев спустя Андерсон был уже готов тестировать свое приспособление на
животных, и первого мая 1989 года он впервые имплантировал его свинье. Она прекрасно
чувствовала себя с протезом, и Андерсон решил, что его коллеги будут в восторге от явного
клинического потенциала его работы. Оказалось, однако, что никто не был готов отнестись к
его идее всерьез – складывать клапан, а затем раскрывать его внутри сердца казалось
слишком экстравагантным предложением, – и Андерсону понадобилось несколько лет,
чтобы найти журнал, который согласится опубликовать его исследования. Когда в 1992 году
ему это наконец удалось, на его статью практически никто не обратил внимания, и ни одна
из крупных биотехнологических компаний не проявила какого-либо интереса к разработке
устройства.
Полагая, что толку не будет, Андерсон продал патент на свое устройство и переключился
на другой проект. Но интерес к идее имплантации клапана с помощью катетера вдруг
разгорелся на рубеже тысячелетий. В 2000 году интервенционный кардиолог из Лондона
Филипп Бонхеффер заменил 12-летнему мальчику неисправный клапан легочной артерии
клапаном яремной вены коровы, вставленной в стент, который был установлен с помощью
баллона-катетера. В статье о проведенной операции Бонхеффер предположил, что с
помощью этой методики можно проводить замену и других клапанов сердца, и другой
кардиолог, во Франции, уже работал над тем, чтобы проделать то же самое с аортальным
клапаном. Ален Крибье уже многие годы занимался разработкой новых способов лечения с
использованием катетеров – кстати, именно его компания купила тогда, в 1995 году, патент
Андерсона. Крибье не отказался от этой идеи даже после того, как один из потенциальных
инвесторов сказал ему, что ТИАК – это «самый нелепый проект, про который он когда-либо
слышал». В итоге ему удалось найти необходимые деньги для разработки и долгосрочного
тестирования устройства, и к 2000 году у него на руках уже был работающий прототип.
Вместо того чтобы использовать целый клапан, вырезанный из мертвого сердца, как это
делал Андерсон, Крибье решил создать биопротез: три створки из перикарда коровы,
обработанного глутаральдегидом, были закреплены внутри складной трубки из стальной
сетки. Прототипы имплантировали овцам, чтобы узнать, насколько они долговечны: после
двух с половиной лет, за которые они открылись и закрылись более ста миллионов раз,
клапаны по-прежнему идеально работали.
Крибье был готов начать тестировать устройство на людях, но его первым пациентом
никак не мог быть человек, которому, в качестве шанса на спасение, была бы показана
хирургическая замена клапана – наиболее безопасная и эффективная на тот момент
операция. Новая непроверенная процедура была бы для такого пациента чрезмерным
риском. В начале 2002 года Крибье представили мужчину пятидесяти семи лет, чей случай
был с точки зрения хирургии безнадежным. У него был тяжелейший стеноз аортального
клапана, настолько ослабивший его сердце, что с каждым ударом оно перекачивало лишь
четверть от нормального объема крови. Помимо этого, кровеносные сосуды рук и ног были
изувечены атеросклерозом, а еще он болел хроническим панкреатитом и раком легким.
Несколько хирургов отказались его оперировать, и его последней надеждой была клиника
Крибье, куда его и направили. Попытка раскрыть суженный клапан с помощью обычного
баллона-катетера оказалась неудачной, и через неделю после этой процедуры Крибье
отметил в своих записях, что пациент был при смерти, его сердце едва работало. Родные
пациента согласились, что экспериментальное решение лучше, чем просто опустить руки, и
16 апреля безнадежно больной стал первым человеком, получившим новый аортальный
клапан без вскрытия грудной клетки.
За следующие пару дней состояние пациента значительно улучшилось: он смог встать с
кровати, а симптомы сердечной недостаточности начали отступать. Вскоре, однако,
появились осложнения, самым серьезным из которых было ухудшение состояния
кровеносных сосудов правой ноги, которую в итоге десять недель спустя пришлось
ампутировать. Началась инфекция, и через четыре месяца после операции мужчина умер. Он
не прожил долго – никто от него этого и не ожидал, – однако этот случай доказал реальность
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
189
данного подхода, а также его очевидную пользу для пациента, как минимум в краткосрочной
перспективе. К экспериментам Андерсона, которые он проводил тринадцатью годами
раньше, все отнеслись с полным безразличием; когда же Крибье показал коллегам снятую на
видео операцию, они от изумления не могли вымолвить ни слова, понимая, что увиденное
ими произведет громкую революцию в кардиохирургии.
Сначала Крибье разрешалось проводить ТИАК лишь безнадежно больным пациентам,
риск проведения стандартной операции для которых был слишком велик. Как и следовало
ожидать, многие умирали в течение нескольких недель, однако было и несколько случаев
невероятного успеха: горстке пациентов, объявленных неизлечимыми, удалось после ТИАК
прожить более пяти лет. Эти результаты привлекли внимание крупных производителей
медицинского оборудования, а также огромное количество денег, которые вложили в
усовершенствование технологии. Были организованы клинические испытания, чтобы
проверить, настолько ли хороша данная процедура, как заявляют ее сторонники. В 2010 году
в ходе крупного международного исследования постановили, что в случае, если человек был
слишком слаб и болен для проведения операции на открытом сердце, ТИАК давала очень
хорошие результаты – лучшие, чем любые другие способы лечения. Более того, даже если
состояние пациента и позволяло ему лечь под нож, проведение ТИАК вместо операции никак
не уменьшало его шансы выжить.
Когда изначальный скептицизм хирургов и кардиологов по отношению к ТИАК
несколько ослаб, они быстро поняли, что эта процедура открывала для хирургии множество
новых и весьма волнующих возможностей. В 2012 году кардиолог из Копенгагена Ларс
Сондергаард впервые применил эту методику, чтобы заменить митральный клапан,
имплантировав протез, пациенту восьмидесяти шести лет. Более того, теперь поврежденный
клапан можно было не только менять, но и восстанавливать за счет видоизмененных
методик, используемых хирургами. Если створки клапана не закрываются должным образом,
кардиолог может скрепить их вместе с помощью крошечных пластиковых зажимов либо же
провести полную реконструкцию клапана, установив вокруг него жесткое пластиковое
кольцо. Эта технология находится еще в зачаточном состоянии, однако многие эксперты
убеждены, что в итоге она станет наиболее предпочтительным вариантом лечения патологий
клапанов и практически избавит врачей и пациентов от необходимости хирургического
вмешательства.
Сама процедура и возможности ТИАК, конечно, впечатляют не на шутку, однако
существуют еще более яркие примеры того, на что способен катетер. Детские кардиологи в
нескольких специализированных центрах с недавнего времени нарушили последнее табу
кардиохирургии и стали с помощью катетера проводить операции на еще не рожденных
детях, прямо в материнской утробе. Чуть больше ста лет назад большинство хирургов было
уверено, что человеческое сердце – это запретная территория. А подумать о проведении
операций на плоде было и вовсе немыслимо, ведь специалисты всего лишь в последние
тридцать лет научились хоть сколько-нибудь точно диагностировать пороки сердца у еще не
родившихся детей. Хотя проведение УЗИ в период беременности стало обычным делом уже
в конце 1970-х, врачи поначалу не имели ни малейшего понятия, как интерпретировать
зернистые черно-белые изображения крошечных младенческих сердец, бьющихся на экране
монитора. Это было «сродни попытке прочитать текст на иностранном языке, не имея под
рукой словаря», как сказала Линдси Аллан, детский кардиолог, работавшая в начале 1980-х в
больнице Гая в Лондоне. Несмотря на это, ей удалось не только разработать метод
визуализации самых важных деталей сердца плода, но также и продемонстрировать
возможность выявлять отклонения в его анатомическом строении, диагностируя конкретные
врожденные пороки развития задолго до родов.
Аллан также принимала участие в первой попытке исправить врожденный дефект сердца
у нерожденного ребенка. Ее врачебная бригада в больнице Гая предприняла серию попыток
вылечить новорожденных младенцев со стенозом аортального клапана: сразу же после родов
они надували вставленный в сердце баллон-катетер в надежде, что это поможет увеличить
190
кровоток и улучшить состояние малышей. К сожалению, все дети в итоге погибли – их
сердечная мышца была повреждена необратимыми изменениями, пока они еще были в
утробе. Понимая, что единственным выходом будет вмешательство на более ранней стадии,
Аллан вместе с коллегами в 1989 году решила попробовать провести эту процедуру во время
беременности женщины. Под местной анестезией через брюшную стенку матери в матку
ввели жесткую полую иглу, которую через грудную клетку плода подвели прямо в левый
желудочек его сердца. Всего двадцать лет спустя столь пугающая процедура была бы
совершенно невероятной, но тогда картинка на экране УЗИ позволяла врачам отслеживать
движение иглы. Когда она наконец оказалась в левом желудочке, через нее продели
проволочный направитель и пропустили его через суженный клапан аорты. Иглу убрали и в
сердце по проволоке ввели баллон-катетер. Первый раз до клапана добраться не удалось, и
плод умер на следующий день. Вторая попытка оказалась более успешной: зонд надули
внутри клапана, расширив, как это и было запланировано, его просвет. Женщина выносила
ребенка до конца срока, и после родов процедуру повторили, однако сердечная мышца
ребенка уже была повреждена, и он умер пять недель спустя. Первые попытки закончились
неудачей, однако дальнейшие усовершенствования сделали эту методику незаменимой
процедурой для лечения дефектов клапанов плода. Затем, с началом нового тысячелетия,
врачи стали применять эту методику для лечения более грандиозной проблемы.
Нигде прогресс кардиохирургии не поражает больше, чем в области лечения врожденных
пороков сердца. Дефекты строения сердца – самая распространенная разновидность
врожденных пороков развития: до пяти процентов всех детей рождается с тем или иным
дефектом сердца, хотя большинство этих отклонений не приводит к серьезным хроническим
проблемам. Орган особенно подвержен порокам развития, пока ребенок находится в утробе
матери, его строение может быть искажено или инвертировано бесчисленным количеством
способов. С некоторыми мы с вами уже знакомы, однако существуют и десятки других,
некоторые из которых исключительно редкие. За десятки лет развития детской
кардиохирургии специалисты научились лечить большинство пороков, однако один остается
серьезной проблемой даже для самых лучших хирургов – синдром гипоплазии левых отделов
сердца (СГЛОС), при котором вся левая половина сердца формируется не так, как надо.
Желудочек и аорта оказываются гораздо меньше, чем они должны быть, а митральный
клапан либо значительно уменьшен в размере, либо и вовсе отсутствует. Вплоть до начала
1980-х годов этот порок был смертельным, и дети неизбежно умирали в первые дни после
рождения, однако комплекс сложнейших паллиативных операций теперь позволяет многим
из них доживать до взрослых лет
[33]
.
Так как левый желудочек оказывается не в состоянии проталкивать по телу насыщенную
кислородом кровь, рожденные с СГЛОС дети могут выжить лишь в случае, если удастся
как-то связать большой и малый круги кровообращения, позволив правому желудочку
перекачивать кровь, как через легкие, так и по всему остальному телу. Артериальный проток
(соединяющий аорту и легочную артерии) и овальное окно (между левым и правым
предсердиями) позволяют насыщенной кислородом крови возвращаться в малый круг
кровообращения, однако через несколько дней после рождения они закрываются. У
некоторых детей с СГЛОС имеется еще и дефект межпредсердной перегородки – постоянное
отверстие в стенке между предсердиями, которое значительно повышает их шансы на
выживание за счет увеличения количества насыщенной кислородом крови, попадающей в
единственную функционирующую камеру сердца. Когда хирурги поняли, что наличие
ДМПП помогает таким детям выжить, то начали искусственно проделывать такое отверстие
в перегородке у детей с СГЛОС, рожденных без этого дополнительного дефекта. Обычно это
делалось через несколько часов после родов, однако это, как правило, было уже слишком
поздно: повышенное давление успевало нанести необратимые повреждения тоненьким
сосудам легких, пока ребенок находился в утробе.
Поэтому логичным – пускай и рискованным – решением было провести вмешательство
еще раньше. Таким образом, в 2000 году бригада врачей в Бостонской детской больнице
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана