Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
коллегой все связи и в разговорах с друзьями стал называть его просто «никто». В личной
беседе со своим будущим биографом Дебейки был настроен еще более яростно: он обвинял
Кули в мании величия, жадности и недобросовестности. Но самые резкие слова он приберег
для Лиотта, назвав его тупым и неуравновешенным. Коллеги из Хьюстона стали называть
небольшой участок улицы, разделявший кабинеты Дебейки и Кули, «демилитаризованной
зоной», а их ссора даже стала темой одного из номеров журнала Life. Несмотря на то, что
главным злодеем власти называли именно Кули, мнение общественности разделилось.
Влиятельный обозреватель из New York Post Макс Лернер дал проницательную оценку этой
паре, которая демонстрировала, что он прекрасно понимал мир кардиохирургии, во многом
движимый самолюбием населяющих его персонажей:
«Никто из них ни прав, ни виноват, потому что оба типа людей одинаково незаменимы
для прогресса медицины и дополняют друг друга, подобно систоле и диастоле самого
сердца. Нам нужно, чтобы Кули нашего мира неслись сломя голову вперед по пути
наименьшего сопротивления, развивая операции по трансплантации сердца и его
искусственного аналога. Точно так же нам нужны и Дебейки, которые будут следить за тем,
чтобы революция продвигалась «строго заданными темпами». Если мой здравый смысл
зрелого человека поддерживает доктора Дебейки, то мой юношеский импульсивный
темперамент на стороне Кули».
Из-за этой затянувшейся мыльной оперы все забыли о том, насколько важно было дать
оценку проведенной операции, а также работе искусственного сердца. Хотя оно смогло
продержать Хаскелла Карпа в живых почти три дня, было очевидно, что в данном виде со
своими задачами искусственное сердце справляется крайне неудовлетворительно. Пока Карп
был подключен к нему, у него возникли серьезные повреждения почек – подобные
осложнения также были отмечены и у подопытных животных в немногочисленных
проведенных опытах. Трезвая оценка имеющихся данных явно указывала на то, что
устройство было еще далеко от того, чтобы его можно было использовать на людях.
Эта история поставила крест на программе Дебейки по разработке искусственного
сердца, но другие врачи свои исследования продолжили. Весомая часть доступного
финансирования была перенаправлена на более амбициозную задачу: создание автономного
устройства, которое можно было бы полностью имплантировать в тело без необходимости
подключения к внешнему источнику питания. Было сложно представить, как прикрепленный
к такой штуке человек может покинуть больницу, не говоря уже о том, чтобы вести
нормальную жизнь. Ключевая сложность заключалась в разработке аккумулятора, который
мог бы обеспечивать искусственное сердце необходимой для ежедневной перекачки тысяч
литров крови энергией на протяжении нескольких недель или месяцев. Был только один
способ получить необходимое количество энергии: элемент питания на основе ядерной
энергии.
Невероятная, пускай и неудачная, попытка создать искусственное сердце на базе ядерной
энергии была предпринята в середине 1960-х годов. Управление по атомной энергетике
США, приблизительно в одно время с началом разработки ядерного кардиостимулятора, по
его же инициативе, получило от одной частной компании предложение создать протез
сердца с использованием похожей технологии. Это было очень смелое предложение, так как
для механического насоса требовалось намного больше энергии, чем для крошечной
электронной схемы. Проекту дали зеленый свет, и в 1971 году несколько команд, одну из
которых возглавлял Виллем Кольф из Юты, взялись за амбициозную задачу – разработку
механического протеза человеческого сердца, оснащенного собственным миниатюрным
ядерным реактором.
Технология питания искусственного сердца представляла собой привлекательное
сочетание старого и нового. Образец плутония-238 весом порядка пятидесяти граммов был
заключен в герметично закрытую капсулу из тантала – твердого и химически неактивного
металла, – чтобы свести возможную утечку радиации к минимуму. За счет радиоактивного
распада плутоний нагревал стенки капсулы до температуры более 500°C, это тепло забирал
162
водяной пар, который за счет расширения толкал поршень, который, в свою очередь,
приводил в движение насос. В принципе, устройство представляло собой крошечный
паровой двигатель, который был придуман еще в начале девятнадцатого века. Тесты
показали, что срок службы такого элемента питания составил бы не менее десяти лет, а для
искусственного сердца это было более чем достаточно.
К сожалению, у такой системы были и весьма серьезные недостатки. Ученые, которых
попросили оценить безопасность агрегата, пришли к выводу, что он представляет серьезную
угрозу для здоровья не только реципиента, но и его близких. Радиоактивный элемент
питания излучал настолько много радиации, что у пациентов с большой вероятностью могла
развиться лейкемия и практически наверняка – бесплодие: так, по оценкам ученых,
детородная функция женщин была бы нарушена уже через год. Более того, и супруг, спящий
в одной кровати с обладателем ядерного сердца, был с высокой вероятностью обречен на ту
же участь. Исследователи также заключили, что простого нахождения рядом с реципиентом
могло бы быть достаточно, чтобы вызвать патологии развития плода у уже беременной
женщины. Но главное опасение ученых, которое оказалось весьма неожиданным и даже
странным, но к которому отнеслись все же крайне серьезно, заключалось в том, что
реципиента могут и убить с целью завладеть плутонием для дальнейшего производства
ядерного оружия. И все же окончательно крест на идее искусственного сердца поставило не
беспокойство за национальную безопасность, а вероятность создания целой армии
незаметных убийц, которые способны «заразить» человека раком, просто постояв рядом с
ним на автобусной остановке. В 1973 году финансирование проекта было прекращено, и
исследования продолжились с использованием более традиционных подходов.
За пределами медицинских кругов об этом не было известно практически никому, и все
же Уильяму Кольфу и его коллегам в Университете штата Юта удалось добиться
обнадеживающих успехов. В 1969 году напарник Кольфа Клиффорд Квангетт совершил
важнейший прорыв, разработав первый насос, соблюдавший закон Старлинга – выходная
мощность регулировалась в соответствии с изменениями объема возвращающейся в
устройство крови. Два года спустя Кольф попросил Роберта Джарвика, 25-летнего студента
мединститута, присоединиться к его команде и помочь с разработкой устройства. Это был
гениальный ход, пускай и довольно смелый: Джарвик не смог закончить ни один из трех
институтов, куда поступал, однако недостаток практических навыков он с лихвой
компенсировал богатым воображением. Кроме того, он когда-то учился на инженера. Итак,
Кольф сразу разглядел в нем необходимый талант в поисках технических решений, которые
можно было бы применить в разработке искусственного сердца. Уже через год молодой
человек представил прибор «Джарвик-3», в котором из двух искусственных желудочков
кровь перекачивалась с помощью приводимых в движение сжатым воздухом мембран.
После 10 лет исследований и потраченных на финансирование проекта миллионов
долларов разработки искусственного сердца казались сплошным разочарованием: никому не
удавалось более трех дней поддерживать с помощью этого заменителя настоящего сердца
жизнь подопытных животных. В 1973 году, однако, череде неудач пришел конец.
Разработанное в Миннесоте Тэцудзо Акуцу устройство поддерживало жизнь восьми телят на
протяжении недели, а еще один теленок прожил целых десять дней. Уже в следующем году
Кольф со своей командой превзошли и это достижение, установив «Джарвик-3» теленку,
который прожил после трансплантации восемнадцать дней. Постепенно прогресс был и у
других ученых: так, исследователям из Берлина и Кливленда удалось наконец добиться того,
чтобы время жизни их подопытных животных после установки искусственного сердца
измерялось месяцами. Джарвик продолжил совершенствовать свое устройство,
экспериментируя со всевозможными конструкциями и материалами. В ходе серии
испытаний, начатых в 1976 году, девять телят с установленным сердцем Джарвика прожили
пять и более месяцев. В зоопарке подопытных животных, который пополнился овцой по
кличке Тед Е. Баер и парой телят по кличке Чарльз и Диана, победителем стал теленок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
163
джерсейской породы по кличке Альфред, лорд Теннисон, который оставался живым и
здоровым в течение 268 дней – почти девяти месяцев – после имплантации.
Большинство устройств было разработано специально для замены коровьего сердца,
однако Джарвик изготовил и немного уменьшенную модель, подходящую для людей,
которую назвал «Джарвик-7». Хотя к этому моменту Кольф работал над данной проблемой
уже более двадцати лет, он никак не мог решиться тестировать устройство на человеке. Все
изменилось в 1979 году, когда к их команде присоединился молодой кардиохирург. Уильям
Деврис много лет назад уже работал некоторое время с Кольфом, и когда он вернулся в
университет после почти десятилетнего перерыва, то был поражен достигнутому за время
его отсутствия прогрессу. Прогуливаясь по зданию, в котором содержались подопытные
животные, он увидел много здоровых на вид коров и овец с искусственными сердцами и
вскоре решил, что устройство готово к имплантации человеку. Убедить Кольфа, который
боялся в случае неудачи лишиться финансирования, оказалось непросто, однако после
нескольких месяцев несговорчивого ворчания тот все-таки сдался.
Но на самом деле второе искусственное сердце было имплантировано человеку не
Деврисом, а Дентоном Кули. Его вторая попытка, состоявшаяся в июле 1981 года, оказалась
не более успешной, чем первая: после трех дней использования насос вызвал серьезные
осложнения, и пациент умер через неделю после того, как искусственное сердце удалили и
заменили донорским органом. Поведение Кули снова вызвало осуждение со стороны
властей, и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США сделало ему выговор
за применение устройства, не одобренного к использованию на людях.
Деврис и Джарвик планировали сделать кое-что более амбициозное – их прибор должен
был после установки оставаться на месте до конца жизни реципиента. Осенью 1982 года они
наконец нашли подходящего пациента. Барни Кларк был местным дантистом с богатой
историей болезни – началась она много лет назад, когда пациент в тридцать с лишним лет
подхватил гепатит. Он много курил, и позже у него развилась эмфизема и идиопатическая
кардиомиопатия – так называли прогрессивную сердечную недостаточность, начавшуюся по
неустановленной причине. В шестьдесят один год он был практически полным инвалидом, и
никакие лекарства не могли остановить деградацию его сердечной мышцы. Добродушный
Кларк был неравнодушен к медицинским изобретениям, так что Деврис отвел его
посмотреть на подопытных животных, в груди у которых бились искусственные сердца, а
также предложил в качестве зрителя присутствовать на операции по установке такого
устройства теленку. Кларк поначалу отнесся к идее без особого энтузиазма, аргументируя
тем, что телята перед операцией были полностью здоровыми, а он уже с трудом держится на
ногах.
Но ему не потребовалось много времени, чтобы изменить свое мнение. Когда его семья
собралась на ужин в День благодарения, ему было настолько плохо, что родные были
вынуждены отнести его на первый этаж на руках, он и есть-то ничего особо не мог – осилил
пару кусочков и вынужден был вернуться в кровать. Он сказал жене, что согласится на
операцию – не потому, что надееся, что она его спасет, а чтобы сделать свой вклад в
развитие медицины. Когда Кларка поместили в больницу, состояние его было очень плохим
– увеличенная печень и ярко выраженный отек, вызванный задержкой жидкости по всему
телу. Чтобы уберечь себя от любых возможных обвинений в нарушении врачебной этики,
Деврис решил пройти через весьма замысловатую процедуру согласования операции. Кларка
опросила комиссия из шести специалистов, а потом его попросили прочитать и подписать
форму информированного согласия на одиннадцати страницах, в которой перечислялись все
мыслимые и немыслимые осложнения, которые могли произойти во время или после
операции. Ему также продемонстрировали неутешительные фотографии с кадрами первой
операции Кули, чтобы у него не осталось никаких иллюзий по поводу того, через что он
собирается пройти. Наконец, чтобы подстраховаться от любых сомнений, через двадцать
четыре часа его попросили подписать документ еще раз. Этот невероятный протокол
согласования был предметом нескончаемых обсуждений комитета больницы по этике. Он
164
был разработан, чтобы избежать любых обвинений во врачебных ошибках, вроде тех, что так
омрачили карьеру Кули.
Регулирующие органы постановили, что Деврис мог оперировать лишь в том случае, если
пациенту грозила смерть: до тех пор ему не разрешалось ничего, кроме как следить за
постепенным ухудшением его состояния. В первый декабрьский день пошел снег, и когда
редкие хлопья переросли в полномасштабную метель, он попросил персонал не покидать
больницу на случай, если дороги занесет. В тот день у Кларка случился приступ аритмии,
из-за которого он потерял сознание, и врачи сказали его родным, что он, скорее всего, умрет
в ближайшие часы или дни. Так как пациент впал в кому, а пульс был практически
неуловимым, Деврис стал переживать, что его эксперимент закончится прежде, чем успеет
начаться. Тем не менее каким-то чудом им удалось доставить Кларка в операционную,
вскрыть ему грудную полость и подсоединить к аппарату искусственного кровообращения.
Итак, семичасовая операция началась.
Вся процедура с технической точки зрения была очень простой. Первым делом Деврис
сделал два небольших отверстия в области пупка, через которые должны были пройти
трубки для питания устройства. Следующий шаг был самым серьезным: приподняв сердце и
достав его из грудной полости, Деврис разрезал его на две части, полностью отделив
желудочки от предсердий. Он также разрезал аорту и легочную артерию и достал оба
желудочка – составляющие большую часть сердца. На место всего этого установили
искусственное сердце, выходные дакроновые трубки которого были подогнаны так, чтобы
обеспечить идеальное соединение с магистральными артериями: если трубки оставить
слишком длинными, то они могут запутаться и убить тем самым пациента.
Сам прибор был изготовлен из мягкого полиуретана и состоял из двух камер сферической
формы, задача которых была заменить собой желудочки. В каждой камере имелась
пластиковая диафрагма – ее пульсации под действием сжатого воздуха должны были
проталкивать по телу кровь. Их края были обрамлены манжетой из дакрона, с помощью
которой искусственные желудочки пришивались к оставшейся ткани соответствующих
предсердия. Таким образом, новыми были только перекачивающие кровь желудочки: прежде
чем попасть в них, кровь должна была пройти через оставшиеся у Кларка левое и правое
предсердие. Деврис подсоединил трубки пневматического привода и вывел их наружу через
мышцы живота, пропустив в сделанные предварительно отверстия. Искусственное сердце
было включено, однако кровообращение с АИК на него переключили только после того, как
Деврис убедился, что в камерах не осталось воздуха.
На часах было уже семь утра, когда Барни Кларка наконец выкатили из операционной и
поместили в палату интенсивной терапии. Он вскоре пришел в себя и попросил стакан воды,
после чего повернулся к своей жене и сказал: «Хочу тебе сказать, что даже с искусственным
сердцем я все равно люблю тебя по-прежнему». Что касается Девриса, то он работал на
износ уже целые сутки, однако понимал, что возможность отдохнуть у него еще не скоро
появится. Журналисты начали прибывать в больницу, когда операция была еще в полном
разгаре, а через несколько дней их число перевалило уже за три сотни. Чтобы не пускать к
пациенту незваных гостей, пришлось вызвать наряд полиции, а всех посетителей без конца
расспрашивали, нет ли у них каких-либо новостей. Руководство больницы усвоило уроки,
которые преподала эра трансплантологии, так что для утоления информационной жажды
ненасытным журналистам устраивали регулярные брифинги.
Деврису эти импровизированные пресс-конференции давались нелегко: ему было всего
тридцать пять, и прежде ему не приходилось иметь дела со СМИ. Хуже всего было то, что у
него почти никогда не было для прессы хороших новостей. Хотя Барни Кларк и пришел в
себя через несколько часов после операции, вскоре его состояние начало ухудшаться. На
третий день его вернули в операционную, чтобы зашить небольшое повреждение легкого,
после чего у пациента отказали почки и начались какие-то таинственные приступы.
Четырнадцатого декабря, меньше чем через две недели после операции, искусственное
сердце отказало из-за поломки одного из клапанов, и Кларку провели третью операцию,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
165
полностью заменив левый желудочек. Затем возникали и другие осложнения, однако в конце
февраля появились наконец признаки улучшения состояния пациента. Барни к этому
времени мог разговаривать со своей женой, нормально питаться, проходить физиотерапию –
стали даже говорить о его выписке из больницы. Чтобы предоставить всему миру
доказательство того, что его пациент выздоровел, записали короткое интервью, которое
вышло в эфир второго марта. Кларк, однако, был явно не в лучшей форме и отвечал на
вопросы монотонным голосом, уставившись куда-то вдаль. Реакция публики на это
представление оказалась далеко не такой доброжелательной, как того ожидали Деврис и его
коллеги.
Надежды на то, что Кларк когда-нибудь сможет вернуться домой, увы, окончательно
растаяли. Вскоре после того интервью у него развилась пневмония, и его состояние с
каждым днем становилось все хуже и хуже. Один за другим начали отказывать внутренние
органы, и 23 марта, когда перестали работать легкие и мозг, помочь ему было уже нельзя.
Искусственное сердце оставалось последним работающим в его организме органом, но в
десять вечера, совершив приблизительно двенадцать миллионов ударов, и оно затихло, как
только Деврис поворотом ключа выключил устройство. На улице шел снег – так же, как это
было 112 дней назад, когда Барни Кларк стал первым человеком в истории, которому вшили
искусственное сердце в надежде, что оно будет работать в его груди многие годы.
* * *
Однако тот факт, что Кларку удалось прожить с искусственным сердцем более трех
месяцев, опровергло предсказания многих хирургов, дававших весьма пессимистичные
прогнозы. Удивительно, но даже Дентон Кули высказался против этой идеи, заявив, что
«искусственное сердце пока еще не готово для трансплантации человеку и по своей
эффективности даже рядом не стоит с трансплантацией донорского органа». Майкл Дебейки
критически отзывался о плохом состояние Кларка после операции и говорил об очень
низком качестве его жизни. А Норман Шамвэй пренебрежительно назвал устройство
«машиной по производству тромбов», которая будет убивать своих пациентов, вызывая у
них инсульт. Уильяму Деврису приходилось терпеть оскорбления – как от коллег, так и от
обычных граждан: он получал анонимные угрозы от людей, возмущавшихся его
вмешательством в то, что было создано природой. Плюс ко всему медицинская верхушка в
общем-то повернулась к нему спиной, решив, что не стоит больше выделять деньги на
создание искусственного сердца, а лучше направить все ресурсы на более простые и менее
проблематичные вспомогательные желудочковые системы.
Но Деврис даже не думал сдаваться. Регулирующие органы разрешили ему на прежних
условиях провести еще шесть имплантаций устройства «Джарвик-7», однако Университет
штата Юта высказал озабоченность по поводу того, во сколько это обойдется. После двух лет
безуспешных попыток добиться финансирования Деврис все же признал свое поражение и
согласился на предложение частной фармацевтической компании, которая согласилась
выделить деньги на его исследования в одной из больниц Кентукки. 25 ноября он
имплантировал сердце Джарвика Биллу Шредеру пятидесяти четырех лет, которому было
отказано в пересадке сердца из-за имеющегося у него диабета. К концу первой недели после
операции он уже ходил по палате, однако его выздоровление было осложнено инсультом и
многократными инфекциями. Как бы то ни было, три месяца спустя он смог принять участие
в репетиции свадьбы своего сына, которую провели в часовне при больнице, а потом ему и
вовсе разрешили перебраться в расположенную поблизости с больницей квартиру. И снова,
теперь за его успехами, пристально следили СМИ – хорошо всем знакомое к этому времени
лицо Роберта Джарвика часто появлялось в выпусках новостей. У Джарвика была слабость к
ярким галстукам, а внешне он напоминал престарелую рок-звезду, так что неудивительно,
что он привлек внимание общественности и вскоре стал своего рода знаменитостью. Журнал
Playboy даже удостоил его чести напечатать взятое у него весьма эксцентричное интервью, в
166
котором рассказывалось, что Джарвик лепил для своей таинственной возлюбленной
фаллоимитаторы в форме единорогов.
В начале 1985 года Деврис провел еще две операции, и некоторое время в больнице жили
три пациента с искусственным сердцем. Бесспорное доказательство того, что Билл Шредер
выздоровел, общественность увидела в сентябре, когда он отправился на рыбалку с
переносным воздушным компрессором, закрепленным на спинке его инвалидного кресла.
Вскоре после годовщины операции Шредер перенес инсульт, от которого так и не оправился
– его состояние постепенно ухудшалось, и 6 августа 1986 года он умер.
Смерть Билла Шредера поставила точку в проводимых Деврисом испытаниях сердец
Джарвика на людях. Из его четверых пациентов один умер через десять дней после
операции, а остальные прожили достаточно долго – двое больше года. Он сделал вывод, что
результаты оправдывали проведенные клинические эксперименты, но согласился с наличием
у устройства серьезных проблем: в частности, он признал, что аппарат часто становился
виновником инсультов, и тем самым, хоть и косвенно, согласился с критическими
замечаниями Шамвэя. Другим хирургам в Америке и Европе, однако, удалось добиться с
этим прибором некоторых успехов, например, Теренсу Инглишу в Лондоне. К моменту
последней имплантации «Джарвика-7» в 1992 году искусственные сердца получили уже 226
пациентов в Европе и Америке, причем в большинстве случаев в качестве временной меры
перед пересадкой донорского органа. Не все из них были изготовлены Джарвиком:
использовались также десять других моделей, причем зачастую с потрясающими
результатами. Больше трети пациентов прожили год и более, а две трети продержались
достаточно долго, чтобы дождаться пересадки.
Разработка искусственного сердца продолжилась, однако к началу 1990-х годов многие
уже считали, что мечте о замене человеческого сердца имплантом сбыться не суждено. На
смену этой идеи пришла концепция временной поддержки кровообращения для пациентов с
терминальной сердечной недостаточностью. Поддержка вовсе не обязательно должна
осуществляться с помощью полностью искусственного сердца, так как ВЖС тоже доказали
свою эффективность: в 1984 году хирург из Стэнфордского университета Филип Ойер
имплантировал ЛВЖС Роберту Сен-Лорену – безнадежно больному пациенту пятидесяти
одного года, чей пораженный болезнью миокард не удалось спасти с помощью операции по
коронарному шунтированию. Разработанное бывшим ядерным физиком Пиром Портнером
устройство отличалось революционным дизайном – оно приводилось в движение не сжатым
воздухом, как это было у большинства существовавших моделей, а электродвигателем. Такое
конструкторское решение избавляло от необходимости громоздкого внешнего модуля –
пропущенный под кожей провод подсоединялся к аккумуляторному блоку, который пациент
мог носить на поясе. Неделю спустя устройство заменили сердцем восемнадцатилетнего
студента, который погиб в дорожной аварии. Сен-Лорен стал первым человеком, которому
успешно поставили ЛВЖС для временной поддержки кровообращения с последующей
пересадкой сердца, а позже – одним из самых долгоживущих пациентов с донорским
сердцем.
ВЖС первого поколения были пульсирующими: они ритмично закачивали кровь,
выполняя, подобно настоящему сердцу, примерно 70 циклов в минуту. Это казалось
логичным, так как устройство имитировало работу сердца. В конце 1980-х, однако, появился
прибор нового типа – в нем жидкость проталкивалась вперед непрерывно, подобно тому, как
разгоняет воду винт моторной лодки. Физиологи долго спорили насчет важности пульса, а
также по поводу того, является ли он необходимой характеристикой системы
кровообращения. Кто-то говорил, что наши органы в ходе эволюции приспособились под
ритмичное поступление крови и что непрерывный кровоток приведет к повреждениям почек
и других органов. Другие полагали, что пульс был лишь «следствием ограниченности
конструкции человеческого сердца» – результатом эволюции, не имевшим особо важного
значения. В 1984 году исследователи из Кливлендской клиники решили проверить эти
противоборствующие теории весьма изобретательным способом – они создали корову, у
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
167
которой не было пульса. Ученые взяли четырех здоровых телят и поставили каждому пару
кровяных насосов в обход сердца – по одному на каждый желудочек, – каждый закрепили у
животных на спине. Эти насосы непрерывно перекачивали кровь с помощью винтов, так что
на время эксперимента у телят не было сердцебиения. Все четверо прекрасно прожили без
пульса в течение месяца, что говорило о том, что и люди, вероятно, тоже могут без него
обойтись.
В апреле 1988 года в Хьюстоне пациенту была имплантирована первая ЛВЖС. Операцию
проводил Бад Фрейзер – хирург, набравшийся опыта у лучших: пройдя обучение под
руководством Майкла Дебейки, он перебрался через дорогу, чтобы стать правой рукой
Дентона Кули. Он использовал Hemopump – хитроумное маленькое устройство,
умещавшееся внутри кровеносного сосуда. В бедренной артерии пациента сделали разрез,
через который в аорту ввели катетер с насосом диаметром всего семь миллиметров,
зафиксировав его у самого аортального клапана. Вращающиеся со скоростью 27 000
оборотов в минуту винты засасывали кровь из левого желудочка в аорту, практически
полностью взяв на себя кровообращение. Жизнь пациента – мужчины 61 года, у которого
после пересадки сердца возникли проблемы из-за отторжения, – поддерживалась с помощью
данного устройства в течение двух дней. После этого он пошел на поправку, а через
некоторое время его выписали из больницы, и он стал первым человеком, которому довелось
пожить без пульса.
Подобно аортальному баллону-насосу, Hemopump изначально задумывался только как
вариант кратковременной помощи пациентам с острыми проблемами. Тем не менее в конце
1990-х годов появилось новое поколение ЛВЖС непрерывного потока, предназначавшихся
уже для длительного пользования. Первое устройство было разработано Майклом Дебейки –
хирургом, который тридцать лет спустя стал основателем этого направления в медицине. Все
еще полный сил и энергии, 90-летний Дебейки контролировал клинические испытания
устройства, разработанного совместно с НАСА. Инициатором этого сотрудничества
выступил его бывший пациент Дэйв Сосье, работавший инженером в космическом центре
Джонсона, которому Дебейки в 1984 году пересадил сердце. Профессиональные знания
аэродинамики специалистов НАСА, а также изобретенные для космической программы
технологии помогли разработать насос размером с пальчиковую батарейку, похожий на
миниатюрный реактивный двигатель. Устройство размещалось в грудной полости и
перекачивало кровь из левого желудочка в нисходящую дугу аорты со скоростью до шести
литров в минуту.
Насос непрерывного потока Дебейки, представленный в 1998 году, стал первым из
нескольких ЛВЖС второго поколения, которые применялись в клинических условиях. К
моменту их появления на рынке у специалистов уже было более десяти лет опыта с
временными устройствами, и они заметили, что пациенты зачастую неплохо справляются,
даже если в течение нескольких лет не могут дождаться пересадки. В некоторых случаях
функция больного сердца даже восстанавливалась потихоньку. Врачи поняли, что ЛВЖС
можно использовать и в качестве постоянной терапии – для лечения пациентов, которым
было отказано в пересадке из-за преклонного возраста или значительного количества других
проблем со здоровьем. Было проведено масштабное исследование с участием 129 пациентов
с терминальной сердечной недостаточностью, которые считались неподходящими
кандидатами для получения донорского сердца. Их разделили на две группы: 68 пациентам
поставили ЛВЖС, а оставшимся 61 обеспечили лучшее, какое только возможно,
медикаментозное лечение. Результаты рандомизированного испытания приборов
вспомогательного кровообращения для лечения застойной сердечной недостаточности были
опубликованы в 2001 году – исследование показало, что ЛВЖС уменьшали риск смерти
почти на пятьдесят процентов. Регулирующие органы США уже на следующий год одобрили
к применению в качестве постоянной терапии одно такое устройство. Британский аналог,
NICE, получил одобрение в 2015-м.
168
Современные ЛВЖС совсем не похожи на громоздких жужжащих монстров, какими
были первые, появившиеся в 1960-х аппараты. Они легко имплантируются, работают
практически бесшумно и позволяют пациенту жить практически нормальной жизнью,
стесняя ее лишь необходимостью носить с собой аккумуляторные батарейки, приводящие
мотор в движение. Для многих пациентов, которым отказали в пересадке, это единственная
надежда на продление жизни, а для врачей эти устройства – реальная и необходимая
альтернатива трансплантации. Когда в 1960-х годах начали делать операции по пересадке
органов, хирурги могли рассчитывать на непрерывный поток донорских органов,
полученных от молодых и здоровых людей, погибших в результате дорожных аварий.
Современные же дороги, а также автомобили, в которых мы по ним ездим, несравнимо
безопасней – во всяком случае, в развитых странах, – чем те, что были в далеких 1960-х, и
количество доноров в результате значительно снизилось. Некоторые из тех, кому ВЖС
ставят в качестве временной меры в ожидании пересадки, так и не дожидаются своей
очереди на донорское сердце – получается, что ВЖС ничем не хуже пересадки, ведь они
тоже помогают человеку жить полноценной жизнью. Один из хирургов, с которыми я
разговаривал, уверенно сказал мне, что в конце концов трансплантация сердца будет
восприниматься слишком радикальной и дорогой мерой: зачем удалять пациенту сердце,
если можно просто поставить крошечный насос?
Итак, за последние двадцать лет ВЖС привлекали гораздо больше внимания, равно как и
финансирования, чем искусственное сердце, но тем не менее они не могут быть панацеей.
Многим пациентам с двусторонней сердечной недостаточностью, при которой перестают
работать оба желудочка, может помочь только полная замена сердца протезом. Десятого
сентября 2011 года 55-летнему итальянцу по имени Пьетро Зорзетто сделали пересадку
сердца. До этого он прожил 1374 дня – почти четыре года – с полностью искусственным
сердцем. Большую часть этого времени он был в настолько хорошей форме, что мог кататься
на велосипеде и даже попросил убрать его из очереди на пересадку. После 25 лет
постепенного усовершенствования полностью искусственное сердце наконец стало
реальностью – воплотились мечты тех, кто впервые взялся за его разработку в 1950-х. Оно
стало незаменимым средством поддержания жизни пациентов, чьи собственные сердца
оказались ни на что не способны.
* * *
Когда разработчики искусственной поддержки кровообращения совершали свои первые
попытки, они и представить не могли, сколько споров, разочарований и мучений принесут
последующие десятилетия. В 2007 году, когда Пьетро Зорзетто наконец реализовал
всеобщие мечты и позировал фотографам верхом на велосипеде, самый горький и долгий
эпизод этой длинной саги подошел к концу: Дентон Кули и Майкл Дебейки впервые за сорок
лет пожали друг другу руки.
Дебейки было уже девяносто девять, а его бывшему коллеге каких-то восемьдесят
восемь. Инициатором примирения стал Кули, который прочитал книгу своего бывшего
пациента Юджина Сернана, человека, побывавшего на Луне. Его тронуло то, как описанное
в книге противостояние американских астронавтов и советских космонавтов переросло в
сотрудничество, а потом и вовсе в дружбу, и он решил, что пришло время пойти на мировую
со своим старым соперником. Первые попытки были категорически отвергнуты, однако
когда он написал Дебейки теплое дружелюбное письмо, объяснив свои мотивы, тот принял
его предложение. На собрании общества сердечно-сосудистой хирургии имени Дентона
Кули Дебейки удостоили звания почетного члена и вручили награду. Он еще не оправился
после перенесенной незадолго до этого операции на аорте и выступал с небольшой речью,
сидя на инвалидном скутере.
Оба хирурга тепло отозвались о достижениях друг друга, но извинений так и не
прозвучало.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
169
10. Фантастическое путешествие
Лозанна, 12 июня 1986 года
В триллере 1966 года «Фантастическое путешествие» подводную лодку, заполненную
учеными, уменьшили до микроскопических размеров и ввели ее шприцем в тело
находящегося в коме мужчины, у которого было неоперабельное повреждение мозга. На
протяжении следующего часа микроскопические ученые маневрируют по венам и артериям,
проходят через сердце и, обнаружив тромб, выжигают его лазером. Сам по себе сценарий
весьма нелепый, но внутренний мир человеческого организма, изображенный в виде
враждебного чужеродного ландшафта, настолько точно передан с анатомической точки
зрения, что этот фильм одно время было принято показывать студентам мединститутов.
Несмотря на то, что картина заканчивается благодарностями «многочисленным врачам,
специалистам и ученым», выступавшим в качестве консультантов, мало кто из зрителей
поверил, что увиденная фантасмагория на самом деле была смелым взглядом в будущее.
Уменьшение в размерах подводной лодки пока еще остается за пределами наших
возможностей, однако главная мечта «Фантастического путешествия» – возможность
оперировать человека изнутри, а не снаружи – с тех пор все-таки сбылась.
Кстати, еще один фильм, снятый годом раньше, тоже показывал, что эта невероятная
мечта уже на полпути, чтобы стать научным фактом. Предназначался этот
пятнадцатиминутный фильм лишь для узкого круга специалистов, поэтому можно простить
ему трудновыговариваемое название «Транслюминальная ангиопластика». В роли
сценариста, режиссера, рассказчика и главного актера выступил один и тот же человек –
радиолог из Орегона по имени Чарльз Доттер, решивший продемонстрировать изобретенную
им методику прочистки закупоренных кровеносных сосудов. Ему пришла в голову идея
атаковать проблему не снаружи, а изнутри. Через небольшой разрез на расположенной
близко к коже артерии вставлялся гибкий катетер, который проталкивался через
закупоренный участок, чтобы создать в нем канал для прохождения крови. Пациент
оставался в сознании во время процедуры, которая вся, от начала и до конца, занимала менее
часа. Это был огромный шаг вперед по сравнению с традиционным методом, который
предусматривал огромный разрез под общей анестезией и вскрытие артерии, чтобы ее
прочистить. Чтобы подчеркнуть минусы традиционного метода, в фильме показаны
кровавые кадры таких операций – прорезающие плоть скальпели, погруженные в бурлящие
лужи крови иглы, – а потом им в противовес демонстрируется спокойная, лишенная
кровавых потоков сцена, в которой Доттер аккуратно направляет катетер к его невидимой
точке назначения, по ходу дела обмениваясь любезностями с пациентом. В этом коротком
ролике Доттер прочищает артерию пока только на ноге, но высказывает предположение, что
в один прекрасный день то же самое можно будет сделать и с сосудами сердца. Не прошло и
десяти лет, как его предсказание сбылось, положив начало новой эре лечения
сердечно-сосудистых заболеваний.
На протяжении десятилетий врачи, которых интересовала работа сердца, разделялись на
два лагеря: кардиологи и хирурги. Задача кардиологов заключалась в диагностике
заболеваний сердца и их медикаментозном лечении. Если ничего не помогало, то пациентов
направляли на хирургическое лечение. Но в 1970-х произошло нечто весьма любопытное:
кардиологи начали «оперировать» внутри сердца. Это была самая настоящая революция. В
течение нескольких лет стало возможным лечить ишемическую болезнь сердца и исправлять
врожденные пороки и даже деформированные клапаны с помощью всего лишь гибкой
трубки, которую вводили через небольшой разрез на коже. Появилась целая новая
дисциплина – интервенционная кардиология, которая изменила порядок проведения
хирургического вмешательства, а также сделала совершенно ненужными некоторые
сложнейшие и опасные операции.
Идея ввести в бьющееся сердце зонд уже тогда была неновой. В девятнадцатом веке
несколько французских физиологов делали это с целью измерить температуру или давление
170
крови внутри камер сердца – через разрез на шее собаки или лошади они проталкивали по
кровеносным сосудам трубку, пока она не оказывалась внутри органа. Один из них, Клод
Бернард, придумал термин для этой методики, использующийся и по сей день, –
«катетеризация». Выбирая название, Бернард учел схожесть этого метода с одной давно
известной процедурой, заключавшейся в установке дренажной трубки (катетера) в мочевой
пузырь с целью выведения застоявшейся мочи. Его современники Огюст Шово и
Этьен-Жюль Маре использовали катетер, чтобы изучать звуки бьющегося сердца, доказав,
что так называемый верхушечный толчок – вибрация, ощутимая снаружи грудной клетки –
происходит одновременно с сокращением желудочков.
Катетеризация позволила получить ценнейшую информацию для будущих физиологов,
однако никто пока не осмеливался применять ее на людях. С этим важнейшим шагом
пришлось подождать до 1920-х годов, когда появились работы молодого немца, страстно
увлеченного трудами Шово и Маре. Будучи студентом Берлинского университета, Вернер
Форсман наткнулся на фотографию Маре с катетером в руках, который он только что через
яремную вену вставил в сердце лошади. Как он вспоминал в своей автобиографии: «Это
изображение настолько меня взбудоражило, что преследовало днем и ночью». Форсман был
недоволен современными методами диагностики сердечных заболеваний – тогда врачи все
еще главным образом полагались на стетоскоп. Рентген и ЭКГ тоже применялись в крупных
больницах, но информацию давали лишь ограниченную. Он полагал, что методика
французских физиологов может быть безопасно применена для диагностики заболеваний,
поскольку она могла предоставить целую гору важнейших данных.
Форсману было 24 года, он только что получил диплом и начал работать в небольшой
больнице маленького городка Эберсвальде, когда ему представилась возможность
реализовать свою идею на практике. Летом 1929 года он начал с тестирования этой методики
на трупах. Он обнаружил, что если проталкивать вставленный в вену на локте катетер, то он
попадает в сердце с нужной стороны. Форсман обратился к своему начальнику Роберту
Шнайдеру, объяснил свой план и попросил разрешения сделать то же самое с живым
человеком. Шнайдер отнесся к его намерениям с пониманием, однако запретил
экспериментировать на пациентах. Тогда Форсман предложил попробовать процедуру на
нем самом, однако и это ему запретили. Шнайдер, водивший дружбу с матерью юноши,
заметил ему, что она и так потеряла в недавней войне мужа и у него нет ни малейшего
желания сообщать ей, что ее сын убил себя, опрометчиво выполняя какие-то эксперименты.
Форсман ожидал такого ответа, и ему пришлось использовать все свое обаяние, чтобы
убедить операционную медсестру Герду Дитсен ему помочь. Он рассказал ей о своей затее,
заверив в полном отсутствии какого-либо риска, и она храбро согласилась выступить в роли
подопытного кролика.
Днем, когда большая часть персонала больницы ушла на обед, Форсман и сестра Дитсен
пробрались в пустую операционную. Форсман объяснил, что местная анестезия, которую он
намеревался использовать, может вызвать сонливость, поэтому предложил ей лечь на
операционный стол. Это была коварная уловка с его стороны: мало того, что он не послушал
начальство, так теперь еще и собирался обхитрить своего сообщника. Нарочито тщательно
он стерилизовал йодом участок кожи на ее руке, а при этом незаметно уже уколол
обезболивающее себе в руку. Как только кожа онемела, он сделал небольшой разрез на
локтевом изгибе, проткнул вену иглой и неглубоко протолкнул в нее смазанный маслом
мочевой катетер. Только после этого он признался в своем обмане: медсестра была в ярости,
но согласилась помочь довести процедуру до конца. С воткнутым где-то в районе подмышки
кончиком катетера он спустился на несколько этажей вниз в подвальное помещение, где
находилось рентгеновское оборудование. Один из коллег попытался отговорить его
продолжать эксперимент, но Форсман был упрямым. Грамотно расположенное зеркало
позволило ему видеть рентгеновское изображение собственной грудной клетки на
флуоресцентном экране – он ввел себе в руку почти две трети метра резиновой трубки.
Невозможно было заранее понять, будет ли процедура болезненной, однако единственное,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана