Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России)
На правах рукописи
МАЛКОВА Мария Евгеньевна
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛАЗЕРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ
СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ В СОЧЕТАНИИ С БАЛЛОННОЙ
ДИЛАТАЦИЕЙ
3.1.3. Оториноларингология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор М.А. Рябова
Санкт-Петербург – 2021
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................ 9
1.1 Эндоларингеальные методы хирургического лечения ларинготрахеальных
стенозов ...................................................................................................................... 9
1.1.1 Определение и методы диагностики .............................................................. 9
1.2 Место эндоларингеальных методик в хирургическом лечении ЛТС.
Показания к эндоларингеальному лечению ЛТС ................................................ 11
1.3 Варианты эндоларингеального хирургического лечения ЛТС и их
сравнение ................................................................................................................. 13
1.3.1 Рассечение/иссечение рубцов ....................................................................... 13
1.3.2 Бужирование ................................................................................................... 16
1.3.3 Стентирование ................................................................................................ 17
1.4 Адъювантная медикаментозная терапия при хирургическом лечении
ЛТС ........................................................................................................................... 19
1.5 Применение лазеров в эндоларингеальной хирургии ларинготрахеальных
стенозов .................................................................................................................... 21
1.5.1 Основные виды лазеров, применяемых в хирургии ларинготрахеальных
стенозов, их характеристики и особенности применения .................................. 21
1.5.2 Экспериментальные исследования режимов и термических эффектов
различных лазеров в хирургии гортани и трахеи ................................................ 22
1.5.3 Результаты клинических исследований, посвященных лазерной хирургии
ларинготрахеальных стенозов ............................................................................... 22
1.6 Прогнозирование трудности выполнения и качества обзора при прямой
ларингоскопии ......................................................................................................... 24
1.6.1 Прогнозирование трудной интубации ......................................................... 24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 29
2.1 Экспериментальное исследование, направленное на поиск оптимальных
режимов и методик воздействия (с точки зрения коллатерального
3
термического повреждения) лазерного излучения с длиной волны 980 нм на
ткани гортани ........................................................................................................... 29
2.2 Проспективное клиническое не сравнительное исследование факторов,
осложняющих визуализацию гортани и трахеи при прямой ларингоскопии ... 31
2.3 Клиническое сравнительное исследование по оценке эффективности и
безопасности малоинвазивной лазерной эндоскопической хирургии в
сочетании с баллонной дилатацией ...................................................................... 36
2.3.1 Характеристика больных основной группы................................................ 38
2.3.2 Эндоскопическое обследование гортани .................................................... 41
2.3.3 Описание методик хирургических вмешательств ...................................... 48
2.3.4 Характеристика больных группы сравнения .............................................. 52
2.4 Статистическая обработка полученных результатов .................................... 54
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................ 555
3.1 Результаты экспериментального исследования, направленного на поиск
оптимальных режимов и методик воздействия (с точки зрения
коллатерального термического повреждения) лазерного излучения с длиной
волны 980 нм на рубцовую ткань ........................................................................ 555
3.2 Результаты проспективного клинического не сравнительного исследования
факторов, прогнозирующих трудную визуализацию гортани и трахеи при
прямой ларингоскопии ......................................................................................... 577
3.3 Результаты клинического сравнительного исследования по оценке
эффективности и безопасности малоинвазивной лазерной эндоскопической
хирургии в сочетании с баллонной дилатацией и бужирования с последующим
длительным стентированием ............................................................................... 622
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 855
ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 89
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 90
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 91
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Термин «ларинготрахеальный стеноз» объединяет группу различных по
этиологии заболеваний, приводящих к стойкому сужению гортани и/или трахеи.
В подавляющем большинстве случаев эти стенозы носят постинтубационный или
же посттравматический характер. Особое место занимают идиопатические
стенозы гортани, а также стенозы при системных заболеваниях соединительной
ткани, при которых иммунное воспаление в подслизистом слое гортани и верхней
трети трахеи приводит к концентрическому сужению просвета дыхательного
тракта. Вне зависимости от этиологии рубцового процесса сужение дыхательных
путей на уровне гортани и/или трахеи приводит к нарушению дыхательной, а в
некоторых случаях голосообразующей и разделительной функций.
В последние годы количество пациентов с данной патологией гортани
имеет устойчивую тенденцию к увеличению, преимущественно за счет роста
числа пациентов, перенесших интубацию трахеи, длительную искусственную
вентиляцию легких, трахеотомию и органосохраняющие операции по поводу
злокачественных новообразований гортани.
Многие пациенты с ларинготрахеальным стенозом являются хроническими
канюленосителями, что, безусловно, негативно влияет на качество их жизни.
Хроническое инфицирование гортани и трахеи через трахеостомический канал
приводит к воспалению и создает предпосылки для формирования
многоуровневого стеноза. Основная часть пациентов – люди трудоспособного
возраста, что наносит обществу значительный социально-экономический ущерб.
Лечение этого контингента больных многогранное, нередко многоэтапное,
хирургическое вмешательство нередко является только частью длительного
процесса. Хирургическое лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи является
сложной задачей ввиду склонности болезни к рецидивированию, необходимости
осуществлять вентиляцию больного в зоне хирургического вмешательства,
трудностей эндоскопического доступа. Это объясняет тот факт, что во многих
5
клиниках на первом этапе лечения больным накладывают трахеостому, что
существенно влияет на длительность и тяжесть лечения. Современная медицина
позволяет в ряде случаев применять эндоскопический подход к проведению
хирургического лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи, но пока нет четкого
понимания, в каких случаях это возможно и безопасно.
Для практикующего ларинголога является очевидным тот факт, что каждый
клинический случай рубцового стеноза гортани индивидуален, поскольку на
результат лечения, помимо характеристик самого стеноза, влияет целый ряд
факторов, таких как наличие сопутствующих заболеваний, а также качество
проведения предоперационной подготовки, выбор хирургического способа
лечения и их комбинация, подбор реабилитационных мероприятий в
послеоперационном периоде. Выбор оперативного доступа и приема при лечении
ларинготрахеальных стенозов по настоящее время является предметом дискуссии
среди оториноларингологов, зачастую он обусловлен личным опытом хирурга и
оснащенностью стационара.
Необходимость оптимизации диагностических мероприятий, и
хирургической тактики, в первую очередь по сокращению этапности и
длительности лечения, наряду с актуальностью проблемы хронических стенозов
гортани для оториноларингологии послужила основанием для выполнения
настоящей работы.
Цель исследования – повысить эффективность и безопасность лечения
пациентов с рубцовым и идиопатическим ларинготрахеальным стенозом.
Задачи исследования:
1. Экспериментально обосновать режимы и методики контактного
лазерного воздействия (980 нм), позволяющие минимизировать боковое
термическое повреждение тканей гортани и трахеи.
2. Разработать методику прогнозирования качества визуализации гортани и
трахеи при прямой ларингоскопии для эндоскопической хирургии гортани и
трахеи.
https://t.me/medicina_free
6
3. Определить эффективность эндоскопического иссечения рубцов гортани
с последующей баллонной дилатацией ларинготрахеальных стенозов.
4. Сравнить клинический результат сочетания малоинвазивной лазерной
эндоскопической хирургии с баллонной дилатацией и бужирования с
последующим длительным стентированием.
Научная новизна результатов исследования
В исследовании разработаны показания для лечения ларинготрахеальных
стенозов методом эндоскопического лазерного рассечения рубцов с последующей
баллонной ларинготрахеопластикой.
Экспериментально подобран наименее травматичный режим и метод
лазерного воздействия на рубцовые ткани гортани и трахеи.
Разработаны критерии, позволяющие прогнозировать трудную
визуализацию структур гортани и трахеи при прямой ларингоскопии на этапе
предоперационной подготовки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выбор хирургического доступа при планировании операции по поводу
ларинготрахеального стеноза должен осуществляться на основании совокупности
критериев, определяющих возможность визуализации структур гортани при
прямой ларингоскопии.
2. Эндоскопическая лазерная хирургия в сочетании с баллонной дилатацией
позволяет достичь адекватного просвета дыхательных путей у пациентов с
рубцовыми стенозами гортани, в том числе у пациентов с протяженным участком
сужения (до 25 мм.) верхних дыхательных путей при сохранности хрящевого
каркаса гортани и трахеи.
3. Использование контактного импульсного режима лазерного воздействия
с кранио-каудальным направлением движения волокна при нанесении разрезов
является термически более щадящим по отношению к окружающим тканям.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование продемонстрировало взаимосвязь между
обнаружением факторов риска трудной интубации и плохой интраоперационной
https://t.me/medicina_free
7
визуализацией структур гортани при прямой опорной микроларингоскопии. Было
показано, что наибольшей прогностической значимостью в отношении прогноза
трудной ларингоскопии обладает критические значения тироментальной
дистанции.
Разработана и внедрена в практику новая методика нанесения лазерных
воздействий на рубцовую ткань в просвете гортани. Предложенный способ легко
воспроизводим, имеет высокую степень однородности получаемых результатов.
Полученные результаты имеют практическую значимость. Они могут
послужить основой для формирования более эффективных алгоритмов лечения
пациентов с ларинготрахеальным стенозом, сократить этапность и длительность
лечения, уменьшить его стоимость.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику
клиники кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Минздрава России, ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с
поликлиникой», ГБУЗ ЛОКБ и используются для оказания медицинской помощи
пациентам, страдающим рубцовыми стенозами гортани.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на
кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Минздрава России.
Апробация диссертационного исследования
Результаты диссертационного исследования доложены на следующих
научных и практических мероприятиях:
1. Доклад «Recanalization of cicatricasl laryngotracheal stenosis with 980 nm
diode laser (experimeantal study)», 56 научно-теоретическая конференция на
иностранных языках, 19 апреля 2019, ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.
2. Доклад «Экспериментальное обоснование выбора режима лазерного
излучения с длиной волны 980 нм для рассечения рубцов верхних дыхательных
путей», 66-ая научно-практическая конференция, 24-25 января 2019г, Санкт-
Петербургский научно-исследовательский институт болезней уха, горла и носа.
https://t.me/medicina_free
8
3. Доклад «Признаки прогнозирования трудной прямой ларингоскопии»
XVII Российский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии», 13-14 ноября 2018г, г. Москва
4. Доклад «Моделирование лазерного рассечения рубцов верхних
дыхательных путей в эксперименте» Ежегодная Всероссийская научно-
практическая конференция с международным участием ХI Плужниковские
чтения, 6-7 сентября 2019г, г. Москва.
5. Доклад «Ультразвуковые и антропометрические факторы
прогнозирования трудной прямой ларингоскопии», 67-ая научно-практическая
конференция, 30-31 января 2020г, Санкт-Петербургский научно-
исследовательский институт болезней уха, горла и носа.
6. Доклад «Посттравматические стенозы гортани», Пятый юбилейный
конгресс с международным участием. Медицинская помощь при травмах. Новое в
организации и технологиях, 28-29 февраля 2020г, г.Санкт-Петербург.
7. Доклад «Малоинвазивное хирургическое лечение рубцовых стенозов
гортани и трахеи», VII международный междисциплинарный конгресс по
заболеваниям органов головы и шеи, 28-31 мая 2020г., «Национальный
медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА РОССИИ».
8. Доклад «Выбор тактики лечения рубцовых стенозов гортани» IX
Петербургский Форум оториноларингологов России, online, 5-7 октября 2020 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 статей в
периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с
описанием материалов и методов исследования, результатов исследования,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 16
таблицы, 33 рисунка. Список литературы включает 94 библиографических
источника, из них 8 отечественных и 86 зарубежных авторов.
https://t.me/medicina_free
9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Эндоларингеальные методы хирургического лечения
ларинготрахеальных стенозов
1.1.1 Определение и методы диагностики
Ларинготрахеальный стеноз – термин, подразумевающий сужение верхних
дыхательных путей на уровне гортани и/или трахеи, вследствие рубцевания,
приводящее к нарушению дыхательной функции [4141].
При диагностике для определения тактики лечения ларинготрахеального
стеноза необходимо оценить его основные характеристики такие как – диаметр и
протяженность, поскольку согласно закону Хагена –Пуазеля сопротивление
воздушному потоку в стенозированом отделе дыхательных путей прямо
пропорционально протяженности стенозированного участка и обратно
пропорционально биквадрату радиуса [8]. Протяженность стеноза измеряется в
сантиметрах, или же оценивается с применением классификации McCaffrey,
основанной на вовлечении анатомических отделов дыхательных путей (трахея,
подскладочный, голосовой отделы гортани). Для оценки диаметра стеноза во
многих исследованиях применяется классификация Cotton-Mayer: 1 степень –
площадь сужения составляет 0-50% от нормального просвета дыхательных путей,
2 степень – 51-70%, 3 степень – 71-99%, 4 степень – полная облитерация просвета
дыхательных путей [39].
Наиболее информативным диагностическим методом по данным ряда
авторов считается эндоскопический осмотр верхних дыхательных путей.
Фиброларингоскопия позволяет получить данные о диаметре и протяженности
стеноза, наличии воспалительных изменений окружающих тканей. Осмотр при
помощи ригидного эндоскопа не позволяет получить данные о протяженности
https://t.me/medicina_free
10
стеноза, по остальным параметрам не уступает по информативности
фиброларингоскопии [622].
Рентгенологические методы также применимы для оценки протяженности
стеноза и его анатомического уровня. Компьютерная томография позволяет
оценить состояние хрящевого каркаса гортани и протяженность стеноза. В работе
Parida Kumara и соавт., опубликованной в American journal of otolaryngology,
приводятся данные по 30 пациентам о наличии высокой корреляционной связи
между результатами эндоскопического осмотра и мультиспиральной
компьютерной томографии с последующей реконструкцией, а также
интраоперационными находками [68].
Для объективной оценки жалоб пациента на одышку, снижение
толерантности к физической нагрузке, а также для оценки результатов лечения
применяется исследование функции внешнего дыхания [8484].
В экспериментальной работе Nouraei SA и соавт. было доказано, что
отношение потоков выдоха и вдоха при средней емкости (MEF50 / MIF50) и
пиковом соотношении потоков выдоха и вдоха (PEF / PIF) имело
диагностическую чувствительность 87% и 89% соответственно. Наилучшим
показателем, как в экспериментальном, так и в клиническом отношении, было
соотношение площадей под кривыми выдоха и вдоха (отношение интегралов) с
экспериментальной и клинической чувствительностью 97% и 100%
соответственно. Клиническая специфичность данного индекса составила 95%, что
обуславливает возможность исследования показателя «кривая «поток-объем»» с
целью количественной оценки выраженности ЛТС [64]. Также по результатам
исследования других авторов оценка данного показателя позволяет провести
дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой [20].
В исследовании Höijer и соавт. на 55 пациентах с установленным диагнозом
ЛТС было выявлено, что наиболее приемлемыми показателями для оценки уровня
обструкции являются пиковая инспираторная скорость воздуха и объем
форсированного вдоха в одну секунду [4343].
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана