Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4856_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Cовременные методы
диагностики и комплексного лечения
заболеваний респираторного тракта
у профессионалов голоса
в амбулаторных условиях
З.И. Аникеева
Монография
Москва, «Граница», 2011
РОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ГОЛОСА
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Глава 1. Влияние анатомофизиологического строения речевого
аппарата на формирование голоса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.1. Некоторые сведения об анатомии и физиологии голосового
аппарата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.2. Структура и распространённость заболеваний респираторного
тракта и гортани, приводящих к голосовым нарушениям,
среди различных групп населения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Глава 2. Диагностика нарушений голоса у различных групп
населения мегаполиса в условиях поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
2.1. Характеристика обследованного контингента . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
2.2. Дизайн исследования голосового аппарата
в условиях поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.2.1. Изучение ларингоскопической картины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
2.2.2. Акустическое измерение голосового поля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.2.3.Эндоскопическое обследование ЛОР органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
2.2.4. Исследование слуха в поликлинических условиях . . . . . . . . . . . . . .94
2.2.5. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) . . . . . . . . . . . . . .96
2.2.6. Запись «звуковой опоры» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Глава 3. Лечебные технологии, внедрённые в амбулаторную практику
ЛОР врачафониатра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
3.1. Методы лечения нарушений голоса в условиях поликлиники . . . .110
3.1.1. Ирригационная терапия на аппаратах «Футурент» . . . . . . . . . . . . .111
3.1.2. Использование лазера низкой мощности при лечении больных
с заболеваниями респираторного тракта и гортани
. . . . . . . . . . . . . . . . . .113
3.1.3. Светолечение заболеваний респираторного тракта
прибором «Биоптрон»
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
3.1.4. Галотерапия острых заболеваний респираторного тракта
и гортани
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
3.1.5. Ультразвуковые ингаляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
3.1.6. Небулайзерингаляции при заболеваниях респираторного тракта
и гортани
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
3.1.7. Лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей
ультразвуком
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
© Аникеева З.И., 2011
© Рудин Л.Б., фотоэндоскопические материалы, 2011
© Издательская группа «Граница», 2011
УДК 616.2
ББК 56.8
А67
ААннииккеееевваа ЗЗ..ИИ..
Cовременные методы диагностики и комплексного лечения заболеваний респира
торного тракта у профессионалов голоса в амбулаторных условиях / под ред.
Л.Б. Рудина. М.: Издательская группа «Граница», 2011. 416 с., ил.
В монографии обобщены результаты многолетних исследований автора голосовой функции у профес
сионалов речи и пения в здоровом и больном состоянии. Изучена структура заболеваний респираторного
тракта по данным обращаемости в поликлинику, медицинского осмотра и временной утраты трудоспособно
сти. На основе комплексного обследования вокалистов описана частная семиотика заболеваний гортани и
определена их зависимость от пола, возраста, типа голоса, певческого стажа, вокальной техники, условий
труда и наличия сопряжённых заболеваний внутренних органов и систем.
Для снижения уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности предложены методы
лечения нарушений голоса непосредственно в ЛОР кабинете поликлиники.
Применение комплекса диагностических методов исследования голосовой функции позволило предло
жить практическому врачу критерии временной и стойкой нетрудоспособности для профессионалов голоса,
методические подходы к их диспансеризации, профотбору и профориентации.
Книга рассчитана на врачей общей практики, семейных врачей, начинающих ЛОР врачейфониатров,
отоларингологов, профессионалов голоса, педагогов.
Рецензенты —
ММ..СС.. ААггиинн ——
Заслуженный деятель искусств РФ, Заслуженный работник высшей школы РФ,
кандидат педагогических наук, профессор, заведующий кафедрой академического сольного
пения РАМ им. Гнесиных, председатель Всероссийской коллегии вокальных педагогов;
ОО..СС.. ООррллоовваа
— доктор педагогических наук, профессор, заведующая кафедрой логопедии
Московского государственного гуманитарного университета им. М.А. Шолохова, главный научный
сотрудник Научноклинического центра оториноларингологии ФМБА России, член Президиума
Российской общественной академии голоса;
СС..ГГ.. РРооммааннееннккоо
— кандидат медицинских наук, руководитель отделения фониатрии и микрохи
рургии гортани Московского научнопрактического центра оториноларингологии ДЗ Москвы,
член Президиума Российской общественной академии голоса
А67
УДК 616.2
ББК 56.8
ISBN 9785946914598
Оглавление
Глава 4. Гигиеническая оценка условий и режима труда
вокалистов различных категорий некоторых музыкальных
коллективов Москвы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
4.1. Санитарногигиеническая характеристика условий труда
солистов и артистов хора театра и балета, солистов концертной
организации и хорового коллектива, поющего А капелла . . . . . . . . . . .124
4.2. Специфические особенности режима труда у вокалистов
различных коллективов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
4.2.1. Особенности режима труда у солистов театра оперы и балета . . . . .134
4.2.2. Особенности режима труда у солистов филармонии . . . . . . . . . . . .137
4.2.3. Особенности режима труда у артистов хора театра оперы и балета . . .138
4.2.4. Особенности режима труда у артистов хорового коллектива,
поющего А капелла
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
4.2.5. Санитарногигиенические условия труда у лиц
разговорного жанра
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
4.2.6.Санитарногигиеническая характеристика условий труда у лиц
контрольной группы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Глава 5. Основные различия структуры заболеваний респираторного
тракта среди населения и профессионалов голоса . . . . . . . . . . . . . . . . .143
5.1. Структура заболеваемости респираторного тракта среди
различных групп населения по данным медицинского осмотра . . . . . .145
5.2. Результаты медицинского осмотра профессионалов голоса . . . . . .150
5.3. Сравнительная характеристика заболеваемости с временной
утратой трудоспособности различных групп населения
и профессионалов голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
5.4. Структура заболеваний ЛОР органов среди населения
мегаполиса по данным обращаемости к ЛОР врачу поликлиники . . . . .174
Глава 6. Основные клиникофункциональные признаки
заболеваний гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
6.1. Клиникофункциональные особенности формирования
заболеваний гортани при пении и разговоре в больном состоянии . . . .188
6.2. Клинико функциональные особенности нарушения голоса
у певцов при острых и хронических воспалительных заболеваниях
голосовых складок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
6.3. Клинико функциональные особенности изменений голоса
у вокалистов при функциональных нарушениях . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
6.3.1. Изменения голоса при гиперкинетической дисфонии . . . . . . . . . . .213
6.3.2. Изменения голоса при гипокинетической дисфонии . . . . . . . . . . . .221
6.3.3. Изменения голоса у вокалистов при фонастении . . . . . . . . . . . . . .226
6.4. Особенности изменений голоса у вокалистов
при органических заболеваниях голосовых складок . . . . . . . . . . . . . . .231
6.5. Экспертиза стойкой нетрудоспособности у лиц с нарушением
резонативного звучания голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
6.5.1. Спирографические исследования лёгких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
6.5.2. Изучение ларингостробоскопической картины . . . . . . . . . . . . . . . .240
6.5.3. Исследование спектра голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
6.6. Сводные диагностические критерии заболеваний
голосового аппарата у вокалистов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
Глава 7. Фонопедический метод лечения функциональных
нарушений голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
7.1. Ощущения, сопровождающие правильное пение . . . . . . . . . . . . . . .254
7.2. Литературные данные о существующих методах
реэдукации голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
7.3. Авторский фонопедический метод реэдукации голоса
при функциональных нарушениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
7.3.1. Фонопедическое лечение гипокинетической дисфонии . . . . . . . . . .289
7.3.2. Фонопедическое лечение гиперкинетической дисфонии . . . . . . . . .294
7.3.3. Фонопедическое лечение фонастении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
7.3.4. Вокальная фонопедия голосовых нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Глава 8. Приниципы медицинской реабилитации различных групп
населения мегаполиса и профессионалов голоса в условиях
поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
8.1. Основные положения диспансерного наблюдения
в условиях поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
8.2. Лечение профессионалов голоса, включённых в 3ю группу
диспансерного наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
8.3. Лечение лиц голосоречевых профессий 4й и 5й групп
диспансерного наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
8.4. Клиникоэкономическая оценка применения современных
лечебных диагностических технологий в практике
ЛОР врачафониатра поликлиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355
8.5. Профилактические мероприятия, направленные на снижение
уровней заболеваемости с ВУТ у профессионалов речи и пения . . . . . . .368
8.6. Принципы профессиональной ориентации поступающих
в театральные вузы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373
8.7. Порядок оформления документов, определяющих
профнепригодность профессионалов голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
7
Введение
Амбулаторнополиклиническая сеть является первым
этапом в оказании медицинской помощи населению, и здесь
большая часть больных начинает и заканчивает лечение.
Сегодня работой поликлиник удовлетворено лишь 40%, а
работой «узких» специалистов — 30% населения. Это связа
но с недостаточностью медикотехнической базы поликли
ник, низкой заработной платой врачей, которая обуславлива
ет низкую укомплектованность врачебными кадрами, их
невысокой квалификацией. В то же время в амбулаторнопо
ликлинических учреждениях ведётся основная лечебная,
профилактическая и реабилитационная работа.
В течение последнего десятилетия здравоохранение раз
вивается в сторону улучшения специализированной меди
цинской помощи. В рамках одной специализации появляют
ся другие, более узкие, в частности сурдология, фониатрия.
Эти дисциплины в процессе своего развития доказали и дока
зывают не только свою самостоятельность, но и свою необхо
димость как в методах диагностики, так и в выборе тактики
лечения и профилактики фониатрических и сурдологиче
ских заболеваний. В связи с этим возникает потребность в
приближении данных специальностей к населению в рамках
консультативнодиагностических центров, что является наи
более современным условием повышения качества амбула
торнополиклинической помощи населению.
Известно, слух и голос играют важную роль в жизни чело
века. Политическая и общественная жизнь, просвещение,
наука, искусство предполагают повышенные требования к
слуху и голосу у лиц, работающих в этих сферах. Принимая
во внимание тот факт, что орган слуха и речи подвергается
различным заболеваниям, становится очевидным, какое
большое значение приобретают диагностика и рациональное
лечение нарушений слуха и голосообразования.
Развитие электронной, телевизионной техники, внедре
ние в фониатрическую практику новых акустических мето
дов исследования, реоэнцефалографии, электроэнцефалогра
фии, компьютерной томографии и магниторезонансной томо
З.И. Аникеева / Монография
6
В настоящее время отечественное здравоохранение находит
ся на пути реформирования, активно осуществляется пере
ход к бюджетностраховой модели финансирования здраво
охранения. В рамках данной модели финансирование и кон
троль за деятельностью медицинских учреждений осущест
вляется государством и страховыми компаниями. Основной
целью планируемых изменений является повышение каче
ства оказания медицинской помощи.
Изучение заболеваемости населения по обращаемости в
лечебнопрофилактические учреждения является важным
условием оценки изучения здоровья общества в целом. Ряд
авторов в последнее десятилетие отмечают рост числа хрони
ческих заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) в
различных регионах страны.
В то же время вопросам, касающимся особенностей струк
туры и распространённости заболеваний ЛОР органов среди
населения в крупных городах и особенно профессионалов
голоса, в настоящее время всё ещё уделяется мало внимания.
Более 30 лет назад среди городского и сельского населения
России были проведены исследования по изучению распро
странённости патологии ЛОР органов, но за прошедшее деся
тилетие интерес к данной проблеме значительно снизился.
Известно, что очаги хронической инфекции ЛОР органов
играют большую роль в развитии как острых заболеваний
респираторного тракта, так и рецидивов хронической пато
логии органов дыхания и их взаимосвязи с ЛОР заболевания
ми других органов и систем. При этом существующие требо
вания к ежегодному статистическому учёту заболеваний по
форме №12 недостаточно полно отражают структуру заболе
ваний ЛОР органов, с которыми оториноларингологи сталки
ваются на поликлиническом приёме.
Введение
9
Введение
• разработать клиникоакустические экспертные тесты
оценки голосовой и дыхательной функции при временной
нетрудоспособности для профессионалов голоса;
• предложить стандарты медицинской реабилитации для
больных с патологией голоса;
• на основании проведённых исследований разработать
положение о методике диспансерного наблюдения за лицами
творческих профессий и о методических подходах к профот
бору лиц разговорной и певческой профессий.
Объектом исследования служили вокалисты Пермского,
Кишинёвского театра оперы и балета, МГФ, хоровых коллек
тивов Молдавии и Москвы, профессионалы речевого голоса
(педагоги, экскурсоводы, артисты драматических театров).
В качестве контроля взято обращающееся на приём к ЛОР
врачуфониатру население мегаполиса, профессии которого
не были связаны с нагрузкой на голосовой аппарат.
Исследования проводились в различных регионах страны
в течение 25 лет.
На основании проведённых исследований практическому
здравоохранению мы предлагаем критерии профессиональ
ной нетрудоспособности профессионалов голоса, которые
могут быть использованы как для экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности, так и в качестве объективных
данных пригодности к профессиональной деятельности, и,
кроме того, методы лечения в поликлинических условиях
заболеваний респираторного тракта и принципы диспансер
ного наблюдения профессионалов голоса.
Учитывая большое число больных, предъявляющих
жалобы на недостатки голоса, полагаем, что изучение этой
проблемы актуально.
Рост материального благосостояния населения нашей
страны способствует бурному развитию искусства и художе
ственной самодеятельности, что обусловливает рост числа
лиц, деятельность которых связана с интенсивной ежеднев
ной нагрузкой на голосовой аппарат, в частности с пением.
Их количество ежегодно увеличивается и в настоящее время
З.И. Аникеева / Монография
8
графии гортани и лёгких, сонографии, видеоларингостробо
скопии расширило диагностические возможности врачей.
Имеющийся широкий спектр методов лучевой диагностики
(рентгенография, компьютерная томография, магниторезо
нансная томография) позволяет специалисту в каждом кон
кретном случае избирать диагностический и лечебный алго
ритм, учитывая возможности этих методик.
В свете изложенного, у нас возникла возможность созда
ния в амбулаторнополиклиническом учреждении лечебно
диагностического комплекса, направленного на обеспечение
эффективной помощи больным, страдающим сопряжённой
хронической патологией верхних дыхательных путей, горта
ни и слуха. Разработанная нами организационная модель
помощи больным в поликлинике представляется важной для
практического здравоохранения как стандарт мероприятий,
направленных на улучшение организации лечебной помощи
и сохранение здоровья населения мегаполиса и профессиона
лов голоса в частности.
Учитывая большое число профессионалов голоса и отсут
ствие чётких критериев диагностики стойких нарушений
голоса, утверждённых стандартов лечения нарушений голоса
в зависимости от состояния внутренних органов и систем,
полагаем, что изучение этой проблемы актуально и может
иметь социальноэкономический эффект.
Для решения этих вопросов мы объединили усилия мно
гих специалистов.
На первом этапе работы мы поставили перед собой цель:
разработать клиникоакустические тесты экспертизы вре
менной нетрудоспособности и предложить практическому
здравоохранению комплекс мер по улучшению ЛОР фониа
трической помощи профессионалам речевого и певческого
голоса.
Осуществление поставленной цели потребовало от нас
решения следующих задач:
• оснастить поликлиническое ЛОР отделение современ
ной диагностической и лечебной аппаратурой;
11
Введение
Книга предназначена для фониатров, оториноларинголо
гов, вокальных педагогов и вокалистов. Полагаю, что данная
книга одним читателям поможет расширить свои познания в
области фониатрии, другим — развить голосовой аппарат и
на длительный период сохранить голос.
Выражаю искреннюю признательность научным сотруд
никам НИИ ГТ и ПЗ АН России, кандидату медицинских
наук С.Н. Авдеевой, врачу А.В. Бондаревой, заслуженному
артисту России Ф.М. Аникеевой за помощь в сборе и обработ
ке материала, а также Вадиму Яровому и Любови Мезенце
вой за активное участие в подготовке монографии к печати.
З.И. Аникеева / Монография
10
исчисляется сотнями тысяч. В связи с этим нередки случаи
заболеваний голосового аппарата, которые ограничивают
или могут привести к полной потере возможности профессио
нального использования голоса.
Неполноценность певческого голоса обусловливается
такими причинами, как непропорциональное развитие
мускулатуры различных частей голосового аппарата; не
согласованность в их работе, возникающая в результате дли
тельного пользования голосом в профессиональных целях
или недостаточно высокой вокальной техники; особенности
анатомического строения голосового аппарата; различные
заболевания органа слуха, гортани, полости рта, придаточ
ных пазух носа и т. д.
Консультируя подобных больных, оториноларингологи и
фониатры встречаются с большими трудностями, особенно в
случаях нарушения механизма голосообразования у певцов,
так как практические рекомендации по восстановлению
голоса у вокалистов в настоящее время ещё недостаточно раз
работаны. К этому следует добавить, что изданные руковод
ства по фониатрии И.И. Левидова (1939), М.И. Фомичёва
(1949), В.Г. Ермолаева, Н.Ф. Лебедевой, В.П. Морозова
(1970) стали в настоящее время библиографической редко
стью.
В связи с этим, основываясь на итогах многолетней рабо
ты с профессиональными певцами, не претендуя на полное
освещение всех проблем патологии голоса, мы затронули
только те вопросы, которые представляют, на наш взгляд,
определённый интерес как для врачейфониатров, так и для
лиц, занимающихся пением.
В монографию включены данные об анатомии и физиоло
гии голосового аппарата и об ощущениях, которые возника
ют у певца в процессе пения. Подробно описываются упраж
нения, направленные на развитие дыхания и артикуляцион
ного аппарата, на улучшение физической выносливости и
укрепление психической сферы певца. Приводятся также
сведения о режиме певца в повседневной жизни.
13
ГГллаавваа 11..
Влияние анатомофизиологического строения речевого аппарата на формирование голоса
мозга отходят двенадцать пар черепных нервов, иннервирую
щих органы чувств, кожу, мускулатуру, слизистые оболочки
головы и шеи, а также некоторые внутренние органы.
В больших полушариях локализованы центрыанализа
торы, обеспечивающие тонкий анализ раздражений, посту
пающих от чувствительных нервных окончаний, рассеянных
по всему организму. Раздражения, идущие из внешней
среды, воспринимают внешние анализаторы — зрительный,
слуховой, обонятельный и другие; внутренние анализаторы
воспринимают сигналы, идущие от внутренних органов чело
века. Так, ведущим в управлении и регулировании речью
является левое полушарие, центр зрения находится в заты
лочной доле головного мозга, в продолговатом мозге находят
ся центры — дыхательный, сердечнососудистый, центр
мимической, жевательной, глотательной мускулатуры; моз
жечок является органом, согласующим все двигательные
функции организма, и т. д.
Кора головного мозга, по словам выдающегося советского
физиолога И.П. Павлова, «держит в своём ведении все явле
ния, происходящие в теле». Все ответные реакции организма
на любое раздражение осуществляются при посредстве нерв
ной системы, основной формой этой реакции является
рефлекс. Различают безусловные — врождённые (сосатель
ный, дыхательный, глотательный и др.) рефлексы и услов
ные, которые возникают и вырабатываются в процессе жизни
(речь, чтение, письмо, профессиональные навыки и т. д.). Если
воздействие какихлибо условных рефлексов повторяется в
определённой последовательности много раз, то это приводит
к их закреплению. Определённую, слаженную сумму услов
ных рефлексов И.П. Павлов назвал «динамическим стерео
типом».
Речь, по физиологической сущности, является суммой
закреплённых условных рефлексов — динамическим стерео
типом, выработанным в процессе жизнедеятельности челове
ка, его контакта с внешней средой. В том случае, когда дина
мический стереотип сложился, вся сложная, координирован
З.И. Аникеева / Монография
12
1.1. Некоторые сведения об анатомии и физиологии
голосового аппарата
Речь человека есть функция головного мозга. Процесс так
называемой моторной речи требует координированной дея
тельности многих органов и систем человеческого организма:
органов дыхания, брюшного пресса, мышц полости рта, глот
ки, гортани и т. д. Их многообразную, сложную и взаимосвя
занную работу контролирует центральная нервная система —
головной мозг с разветвлённой сетью нервных связей. В голов
ном мозге происходит анализ и синтез сигналов, идущих от
мышц и систем, участвующих в звукообразовании, составля
ется программа последовательной и координированной дея
тельности мышц речевого аппарата при произнесении сло
гов, слов, фраз, осуществляется строгий контроль над её
выполнением и своевременная, мгновенная корректировка
их деятельности.
В головном мозге принято различать ствол и большой,
или конечный, мозг. К стволу головного мозга относят про
долговатый мозг, мост головного мозга, мозжечок, средний
мозг, пластинку крыши, или четверохолмие, ножки мозга и
промежуточный мозг. Большой, или конечный, мозг разде
лён продольной бороздой на два полушария — правое и
левое, соединённых посредством мозолистого тела, свода и
передней спайки. Все поверхности полушарий большого
мозга покрыты плащом, образованным серым веществом —
корой головного мозга, изрезанным большим количеством
борозд, между которыми находятся извилины. От головного
Глава 1. Влияние анатомофизиологического строения
речевого аппарата на формирование голоса
15
ГГллаавваа 11..
Влияние анатомофизиологического строения речевого аппарата на формирование голоса
Речевой аппарат, как известно, состоит из:
а) генератора колебания — гортани и голосовых складок;
б) звукопроводящей, или артикуляционной, системы —
надставной трубки;
в) энергетической, или дыхательной, системы.
Для правильного понимания сложного процесса голосооб
разования необходимо знание анатомических особенностей и
принципов работы голосового аппарата. Это в одинаковой
мере важно, на наш взгляд, и для врачафониатра, и для
вокалиста.
Гортань представляет собой верхний отдел дыхательной
системы, являющийся одновременно органом голосообразо
вания. Остов её образован тремя непарными хрящами (перс
тневидным, щитовидным, надгортанником), парными (чер
паловидными) и мелкими (рожковидными, или санториние
выми, и клиновидными) (рис. 1.1). Перстневидный хрящ
образует основание гортани, на котором расположены щито
видный и черпаловидные хрящи; внизу он прочно связан с
трахеей посредством перстнетрахеальной связки. Диаметр
хряща — 2–3 см. Более узкая часть кольца, обращённая кпе
реди, образует дугу, а задняя, более широкая, — пластинку
перстневидного хряща. На верхних
боковых краях пластинки имеются
небольшие суставные поверхности для
сочленения с черпаловидными хряща
ми. Благодаря большой подвижности
черпалоперстневидного сочленения,
черпаловидные хрящи могут совер
шать самые разнообразные движения
З.И. Аникеева / Монография
14
ная деятельность многих систем совершается легко, просто,
без напряжения, автоматически, почти бессознательно.
Ломка стереотипа происходит с большим трудом, с таким же
трудом восстанавливается нарушенный динамический сте
реотип. Человек контролирует работу речевого аппарата при
помощи органа слуха. Слух позволяет говорящему оценивать
образующиеся в гортани звуки с точки зрения их силы, дли
тельности, высоты и тембровой окраски. Слуховая и голосо
вая функции тесно взаимосвязаны, представляя модель хоро
шо развитых обратных связей мозга и работающих органов.
Под влиянием музыкальной тренировки слух делается тонь
ше, точнее осуществляется корректировка деятельности
мышц, связок, участвующих в голосообразовании и голосове
дении. Работа системы обратной связи при музыкальной тре
нировке достигает высокого совершенства, в результате чего
пение осуществляется почти автоматически. Легко проверить
корригирующую роль слухового анализатора, «выключив»
его из участия в контроле над высотой произносимого звука,
«подав» на уши испытуемого шум от шумового генератора.
В тот момент, когда испытуемый перестаёт себя слышать, он
лишается возможности контролировать свой голос, в связи с
чем у него значительно изменяются сила голоса и высота
основного тона. Эти и другие исследования В.П. Морозова
(1965), И.А. Воронцовой (1972), А. Томатиса (цит. по Юссону
Р., 1974), И.А. Воронцовой, Т.Е. Шамшевой (1991) свидетель
ствуют о наличии обратной связи между голосом и слухом.
В процессе обучения пению и в дальнейшей профессио
нальной деятельности певец при помощи слуха должен нау
читься различать все тонкости звучания своего голоса,
развить слуховые представления о своём голосе, сознательно
контролировать деятельность голосового аппарата, а в усло
виях постоянной самостоятельной тренировки использовать
эти навыки самоконтроля для выработки необходимых
качеств певческого голоса. По мнению многих педагоговво
калистов, развитие голоса певца обусловливается умением не
только представлять себе нужное звучание, но и достичь его.
Рис. 1.1. Хрящи гортани (вид спереди):
1, 3 — верхний и нижний рожки щитовидного хряща;
2 — щитовидный хрящ; 4 — перстневидный хрящ;
5 — кольца трахеи.
17
ГГллаавваа 11..
Влияние анатомофизиологического строения речевого аппарата на формирование голоса
Грудиноподъязычная,
грудинощитовидная и щито
подъязычная мышцы отно
сятся к гортанноскелетным,
наружным. Эти мышцы прикреплены к передней и боковым
поверхностям гортани, подъязычной и грудной кости и пере
мещают гор
тань вверх и
вниз (рис. 1.4).
Эти переме
щения под
крепляются
сокращения
ми других
наружных
парных
мышц, кото
рые подходят
к подъязыч
ной кости свер
ху, а именно:
челюстно
подъязычной,
шилоподъ
язычной и дву
брюшной.
З.И. Аникеева / Монография
16
(поворачиваться вокруг своей оси, принимать наклонное
положение, сходиться, расходиться), что очень важно для
голосообразования. Черпаловидный хрящ по форме напоми
нает трёхгранную пирамиду. В основании черпаловидного
хряща имеются два отростка: мышечный и голосовой.
К мышечному отростку прикрепляются задняя и латераль
ная перстнечерпаловидные мышцы, к голосовому — волокна
голосовой мышцы и голосовой складки. Внутренние мышцы
гортани по функции принято делить на суживатели и расши
рители голосовой щели: задняя перстнечерпаловидная (пар
ная) — расширяющая голосовую щель, латеральная перстне
черпаловидная, поперечная черпаловидная и косая черпало
видная — суживающие голосовую щель, щиточерпаловид
ная, голосовая и перстнещитовидная — натягивающие голо
совые складки, черпалонадгортанная и щитонадгортанная —
опускающие надгортанник (рис. 1.2 и 1.3).
ав б
Рис. 1.2. Внутренние мышцы гортани:
а) вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — верхние рожки шитовидного хряща; 3 — чер
палонадгортанная связка; 4 — черпаловидный хрящ; 5 — косая черпаловидная
мышца; 6 — нижние рожки шитовидного хряща; 7 — задняя перстнечерпаловидная
мышца; 8 — поперечная мышца; б) вид сбоку (гортань после удаления левой пла
стинки щитовидного хряща): 1 — щиточерпаловидная мышца; 2 — щитонадгортан
ная мышца; 3 — черпалонадгортанная мышца; в) вид спереди: 1 — щитоперстне
видная связка
Рис. 1.3. Мышцы и связки гортани
(вид спереди):
1 — трахея; 2 — перстневидный хрящ;
3 — перстнещитовидная мышца; 4 — вы
резка в щитовидном хряще; 5 — подъ
язычная кость; 6 — щитоподъязычная
связка; 7 — верхние рожки щитовидного
хряща; 8 — щитовидный хрящ
Рис. 1.4. Наружные мышцы гортани:
1 — челюстноподъязычиая мышца; 2— двубрюшная мышца;
3 — мышцы глотки; 4 — подъязычная кость; 5, 7, 8 — наруж
ные мышцы гортани; 6 — щитовидный хрящ; 9 — перстне
видный хрящ; 10, 11 —кивательная мышца; 12, 13 — мышцы
боковой поверхности шеи: 14 — шилоподъязычная; 15 —
просвет трахеи
19
ГГллаавваа 11..
Влияние анатомофизиологического строения речевого аппарата на формирование голоса
называемые голосовые связки, являющиеся одновременно
составной частью голосовых складок. Длина голосовых скла
док у мужчин 20–22 мм, у женщин — 18–20 мм.
Между голосовыми складками образуется щель, называе
мая голосовой, ширина которой у взрослых равна 10–15 мм
(рис. 1.5). При форсированном дыхании голосовая щель мак
симально расширяется под действием задней перстнечерпа
ловидной мышцы, фиксирующей голосовые складки в поло
жении отведения. При спокойном дыхании щель средней
величины, треугольной формы. Фонаторная (голосовая)
функция гортани тесно связана с дыхательной и речевой.
Образование голоса происходит при закрытой щели. При
повышении давления воздуха в подголосовой полости струя
воздуха прорывается из лёгких. Голосовые складки соверша
ют колебательные движения различной частоты и амплиту
ды, вследствие чего образуется звук различной высоты и
силы. В образовании голоса участвуют как суживатели, так и
расширители гортани.
Сложная и многообразная система внутренних и наруж
ных мышц гортани, сокращаясь и расслабляясь, изменяет
взаимное расположение отдельных хрящей и таким образом
сжимает и расширяет просвет гортани, смыкает и размыкает
голосовые складки, поднимает и опускает гортань, наклоня
ет её кпереди и кзади.
Специальные исследования, направленные на изучение
состояния голосовых складок и голосовой щели у певцов во
время образования звуков разной высоты, выявили, что при
образовании низких и средних звуков голосовые складки
имеют вид двух толстых валиков, плотно прижатых один к
другому.
Раскрытие голосовой щели во время пения происходит
лишь на очень короткий промежуток времени, когда через
неё с силой прорывается воздух. В остальное время голосовые
складки плотно прижаты друг к другу. Колебания голосовых
складок происходят в направлении, перпендикулярном
направлению тока воздуха.
З.И. Аникеева / Монография
18
Переднюю стенку гортани
образует щитовидный хрящ —
самый большой хрящ гортани.
Щитовидный хрящ состоит из
двух пластинок, которые спе
реди соединяются почти под
прямым углом. Задние утол
щённые края пластинки пере
ходят вверху в верхние рога,
связками соединяющиеся с
большими рогами подъязыч
ной кости, а внизу — в нижние
рога, имеющие на внутренней
стороне небольшую поверх
ность для соединения с перс
тневидным хрящом.
На внутренней поверхности верхнего края щитовидного
хряща находится надгортанник, по форме напоминающий
листок, — вверху он широкий, внизу сужен в виде стебелька.
Надгортанник состоит из эластического хряща и отличается
большей мягкостью, чем другие хрящи гортани. Передняя
поверхность его обращена к языку, задняя — в полость гор
тани. При помощи мышц и связок надгортанник соединён с
подъязычной костью, щитовидным и черпаловидным хря
щами. Мышцы и связки, сокращаясь, изменяют положение
надгортанника, что является важным моментом для осу
ществления выполняемых им функций — защитной и голо
сообразующей. Наклоняясь над входом в гортань во время
пения, надгортанник суживает преддверие гортани и вместе
с черпаловидными хрящами образует так называемую пред
рупорную камеру — необходимое условие для возникнове
ния аэродинамических эффектов в процессе звукообразова
ния. От внутренней поверхности пластинок щитовидного
хряща берёт свое начало эластический конус, задневерхние
пучки которого вклиниваются в просвет гортани, заканчива
ясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Это так
Рис. 1.5. Анатомия гортани:
1 — надгортанник; 2 — истинные
голосовые складки; 3 — черпаловид
ный хрящ; 4 — трахея
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана