Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4870_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
0
БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Г.В. ВЛАСОВА
П.В. ПАВЛОВ
Е.С. ГАРБАРУК
М.Л. ЗАХАРОВА
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА
Санкт-Петербург
1
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
Г.В. ВЛАСОВА
П.В. ПАВЛОВ
Е.С. ГАРБАРУК
М.Л. ЗАХАРОВА
ОБЪЕКТИВНЫЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
СЛУХА
Санкт-Петербургский
Государственный
Педиатрический
Медицинский
Университет
Учебно-методическое
пособие
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2021
2
УДК 616.28-073.43
ББК 56.8
В58
Власова, Г.В.
В58
Объективные методы исследования слуха. Учебно-методическое пособие /
Г.В. Власова, П.В. Павлов, Е.С. Гарбарук, М.Л. Захарова. – СПб.: СПбГПМУ,
2021. – 28 с.
ISBN 978-5-907565-06-7
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5-го и 6-го курсов, изучаю-
щих дисциплины «Оториноларингология» и «Основы сурдологии и фониатрии» на кафедре
оториноларингологии по программам специалитета «Лечебное дело» – 31.05.01 и «Педиат-
рия» – 31.05.02.
Авторский коллектив:
Павлов Павел Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой ото-
риноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;
Власова Галина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры отори-
ноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Гарбарук Екатерина Сергеевна – кандидат биологических наук, старший научный со-
трудник научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Захарова Мария Леонидовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры оторинола-
рингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Бобошко Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лаборато-
рией слуха и речи ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицин-
ский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;
Бреусенко Дмитрий Витальевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением
отоларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
УДК 616.28-073.43
ББК 56.8
Утверждено учебно-методическим советом Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения
«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив
«Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907565-06-7
© СПбГПМУ, 2021
3
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика состояния слуховой функции основана на проведении серии
различных обследований. Сопоставление всех полученных данных позволяет
врачу-сурдологу установить точный диагноз и сформировать алгоритм после-
дующего ведения пациента.
Все методы исследования слуха можно условно разделить на «субъектив-
ные» (поведенческие, психофизические, психоакустические) и «объективные»
(электрофизиологические) тесты. Первая группа тестов основывается на ответе
пациента и требует его активного участия в обследовании, а вторая – на регист-
рации различных рефлекторных, электрофизиологических и электроакустиче-
ских реакций организма, возникающих в ответ на звуковую стимуляцию.
К «субъективным» методам относятся:
1. Акуметрия: исследование слуха камертональными тестами, шепотной и
разговорной речью.
2. Тональная пороговая аудиометрия: определение абсолютных порогов
слышимости при помощи чистых тонов.
3. Надпороговая аудиометрия: исследование слуха при помощи звуков над-
пороговой интенсивности («громких» звуков):
определение дифференциальных порогов слышимости, в частности, по
высоте, громкости, длительности;
речевая аудиометрия: оценка разборчивости речи при помощи слогов,
слов, фраз в тишине и на фоне шумовой помехи.
К «объективным» методам аудиометрии относятся:
1. Импедансная аудиометрия (импедансометрия).
2. Регистрация у пациента слуховых вызванных потенциалов (биопотен-
циалов возникающих в ответ на звуковую стимуляцию.
3. Регистрация отоакустической эмиссии.
Выбор методов исследования зависит от разных факторов: возраста ребенка,
уровня его развития, клинической картины. У взрослых и детей старшего воз-
раста равноправно применяются и объективные, и субъективные тесты; в то
время как у детей первых трех лет жизни использование психоакустических
методов сильно ограничено в силу возраста, и основное место в диагностике
занимают объективные тесты. В данном пособии будут подробно представлены
объективные методы исследования слухового анализатора.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА
Импедансометрия
В настоящее время метод импедансометрии имеет большое значение в диаг-
ностике нарушений слуха, так как дает объективную оценку состояния прово-
дящей системы среднего уха и возможность дифференциальной и топической
диагностики. Быстрота и простота выполнения данной процедуры позволяют
использовать этот тест в амбулаторных условиях и не требуют длительного
4
обучения персонала. Исследование может выполняться многократно, что по-
зволяет использовать его результаты в качестве мониторинга состояния средне-
го уха и объективной оценки эффективности лечения. Немаловажно также и от-
сутствие возрастных ограничений для проведения исследования, которое воз-
можно проводить с первых дней жизни.
Терминология и исторические сведения
Импедансометрия (импедансная аудиометрия) включает в себя два исследо-
вания: тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса.
Тимпанометрия – метод автоматической регистрации изменения (сдвига)
акустической проводимости (адмиттанса) среднего уха при принудительном
изменении барометрического давления воздуха в герметично закрытом наруж-
ном слуховом проходе.
Акустическая рефлексометрия – метод автоматической регистрации изме-
нения (сдвига) акустической проводимости (адмиттанса) среднего уха при воз-
действии звукового стимула.
Акустический адмиттанс – это акустическая проводимость структур сред-
него уха (в меньшей степени наружного и внутреннего), и соответственно аку-
стический импеданс – их акустическое сопротивление.
Термин импеданс (от лат. impedio – препятствую) придуман британским фи-
зиком и инженером О. Хэвисайдом в 1886 году при разработке теории электри-
ческой цепи и означает сопротивление, оказываемое объектом или системой,
потоку энергии.
Импеданс среднего уха зависит от трех компонентов: жесткости, массы, трения.
Жесткость системы создают: барабанная перепонка, мембрана круглого ок-
на, связки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха, замкнутые
воздушные полости в среднем ухе и наружном слуховом проходе.
Массу (инерцию) создают: слуховые косточки, расслабленная часть барабан-
ной перепонки, перилимфа, воздушные полости сосцевидного отростка.
Трение создают: барабанная перепонка, сухожилия и связки, вязкость пери-
лимфы.
Величина акустического импеданса в основном складывается из значений
импеданса барабанной перепонки, слуховых косточек и наружного слухового
прохода.
Единица эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или
см
3
) – величина, в которой измеряется акустический импеданс. При частоте
зондирующего тона 226 Гц, применяемой при стандартной тимпанометрии,
значение импеданса численно равно объему воздуха в замкнутой полости.
Тимпанометр, фиксирует изменения УЗД во время исследования и автоматиче-
ски переводит их в единицы эквивалентного объема наружного слухового про-
хода (мл или см
3
).
Со временем появилась возможность проведения многокомпонентной, мно-
гочастотной и высокочастотной тимпанометрии, что значительно расширило
диагностические возможности метода.
Многочастотная тимпанометрия (МЧТ) проводится с использованием
зондирующих тонов разных частот. Клиническое применение МЧТ впервые
https://t.me/medicina_free
5
было продемонстрировано Колетти (Colletti) в 1976 г. Цель применения – диф-
ференциальная диагностика таких состояний, как отосклероз, разрыв и анома-
лии развития цепи слуховых косточек.
Высокочастотная тимпанометрия (ВЧТ) отличается от обычной тимпано-
метрии использованием зондирующего тона более высокой частоты – 678 или
1000 Гц. Высокочастотная тимпанометрия (1000 Гц) является оптимальным ме-
тодом исследования у новорожденных и детей до 6 месяцев (у недоношенных
детей применяется до корригированного возраста 6 месяцев). Это связано с тем,
что у детей первых месяцев жизни компонент массы превышает компонент жё-
сткости. ВЧТ применяется также для диагностики заболеваний среднего уха,
повышающих массу системы (например, разрыв цепи слуховых косточек).
История разработки и использования импедансометрии начинается в конце
30-х годов с работы немецкого врача Отто Метца (Otto Metz) над модификаци-
ей механического моста для его применения в оценке состояния среднего уха.
Интенсивные исследования, проводимые в течение нескольких лет, позволили
Метцу определить акустическое поглощение и фазовые характеристики как в
норме, так и при патологии уха. В 1946 Метц представил результаты работы в
своей диссертации «Акустический импеданс, измеренный на нормальных и
больных ушах». Это была первая работа по систематическому измерению аку-
стического импеданса, выполненная с помощью механического моста. Однако
созданный им механический акустический мост был неудобен для практиче-
ского использования. Джозеф Звислоцкий (J. Zwislocki) усовершенствовал и
внедрил его в клиническую практику, а в 1959 году Terkildsen и Thomsen опуб-
ликовали первые результаты, полученные с использованием электроакустиче-
ского моста; разработанный ими метод получил название «тимпанометрия».
Применение акустической импедансометрии в практической медицине нача-
лось с 1970-х годов.
Тимпанометрия
Методика проведения
Для проведения исследования в наружный слуховой проход (НСП) герме-
тично вставляется обтуратор (зонд) с ушным вкладышем, который подбирается
индивидуально.
Зонд соединен:
1) с воздушным насосом, который изменяет давление в наружном слухо-
вом проходе;
2) со звуковым генератором, который подает сигнал в наружный слухо-
вой проход;
3) с микрофоном, который принимает отраженный сигнал.
При стандартной тимпанометрии в герметично закрытый НСП подается
«зондирующий сигнал» частотой 226 Гц интенсивностью 85 дБ УЗД. Микро-
фон регистрирует уровень звукового давления (УЗД), отраженное барабанной
перепонкой и стенками НСП на фоне постепенного изменения давления в НСП
от +200 мм вод.ст. до -400 мм вод.ст. (при необходимости проводится исследо-
https://t.me/medicina_free
6
вание в расширенном диапазоне давления +200 мм вод.ст. до -600 мм вод.ст).
Исследование занимает несколько секунд.
Рис. 1. Схема устройства тимпанометра.
Принцип метода
Во время исследования изначально в НСП создается высокое положительное
давление воздуха, барабанная перепонка втягивается в барабанную полость, ог-
раничивается подвижность, увеличивается ее натяжение (жесткость), в резуль-
тате повышается импеданс. В этот момент большая часть энергии «зондирую-
щего сигнала» отражается от барабанной перепонки. Создается высокий УЗД в
НСП, который фиксируется микрофоном зонда. Тимпанометр автоматически
переводит результат в единицы эквивалентного объема наружного слухового
прохода (мл или см
3
). Далее в ходе исследования давление в НСП снижается,
подвижность барабанной перепонки увеличивается. Снижается импеданс, по-
вышается акустическая проводимость (адмиттанс), а, значит, большая часть
звуковой энергии проходит в среднее ухо. УЗД в НСП снижается. Самый низ-
кий импеданс будет наблюдаться в случае равного давления в НСП и барабан-
ной полости.
Результаты измерений представляются в виде количественных характери-
стик и графика – тимпанограммы. По оси абсцисс откладываются показатели
изменения давления в наружном слуховом проходе (в декаПаскалях – daPa или
в мм вод.ст.). По оси ординат – показатели эквивалентного объема (в мл или
см
3
). К количественным характеристикам относятся: остаточный объем наруж-
ного слухового прохода; величина податливости (комплианса); величина дав-
ление при котором регистрируется пик; градиент. Полученные данные требуют
клинической интерпретации, которая проводится врачом оториноларингологом.
Интерпретация тимпанограмм.
Чаще всего результаты исследования оценивают по форме тимпанограмм, на
которую могут влиять частота зондирующего сигнала, скорость и направление
изменения давления в слуховом проходе, границы изменения давления, чувст-
https://t.me/medicina_free
7
вительность регистрирующего устройства, а также по количественным харак-
теристикам.
Остаточный объем наружного слухового прохода (Еar volume) – представляет
собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной пе-
репонки, измеренный при давлении в НСП +200 мм вод.ст. Норма: от 0,2 до
2 мл. Снижение объема может говорить о наличии серной пробки, инородного
тела, неправильной установке вкладыша; повышение объема – о наличии пер-
форации, неплотно вставленном вкладыше.
Величина податливости (комплианса) (Compliance) – представляет собой ам-
плитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется, при выравни-
вании давления в барабанной полости и НСП. Характеризует степень податли-
вости системы среднего уха. Пик может отсутствовать. В норме у взрослых со-
ставляет от 0,3 до 1,7 mmho и у детей от 0,2 до 1,55 mmho. Также может выра-
жаться в см
3
или мл (рис. 2).
Давление пика (Tympanometric Peak Pressure) – давление, на котором регист-
рируется пик комплианса. Является непрямым показателем давления в барабан-
ной полости. В норме от +50 до -100 и даже -150 daPa (рис. 2).
Градиент – ширина тимпанограммы на уровне 50% высоты амплитуды пика
комплианса. Увеличение ширины кривой может свидетельствовать о наличии
жидкости в барабанной полости (рис. 2).
Рис. 2. Тимпанометрическая кривая, тип А (комплианс, давление пика).
Существуют различные классификации форм тимпанограмм. В настоящее
время наиболее распространенной является классификация американского уче-
ного Джеймса Джергера (J. Jerger), разработанная им в 1970 году. Согласно
этой классификации выделяют 7 типов тимпанометрических кривых которые
соответствуют наиболее распространенной патологии среднего уха (рис. 3).
https://t.me/medicina_free
8
Рис. 3. Типы тимпанометрических кривых по J. Jerger (1970).
Тип А: симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне
от -150 до +100 daPa, пик податливости 0,2 – 2,5 mmhos.
Регистрируется в норме и при некоторых случаях отосклероза (на ранней
стадии).
Соответствует нормальной отоскопической картине (рис 4).
Рис. 4. Эндофотография нормальной барабанной перепонки
(клиническое наблюдение). Тимпанограмма типа А.
o Тип As (shallow): регистрируется при повышении жесткости системы
среднего уха. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa,
а пик податливости меньше 0,2 mmhos. За счет снижения амплитуды зубца и
сглаженности пика податливости тимпанограмма выглядит несколько упло-
щенной. Данный тип встречается при клейком ухе, утолщенной или рубцово
измененной барабанной перепонке, а также при фиксации подножной пластин-
ки стремени, в т.ч. вследствие отосклероза (рис.5).
давление
давление
давление
давление
давление
давление
давление
https://t.me/medicina_free
9
o Тип Ad (deep): регистрируется при повышенной подвижности барабан-
ной перепонки. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до
+100 daPa, а пик податливости больше 2,5 mmhos. Значения адмиттанса могут
превышать рабочий диапазон тимпанометра, тогда зубец не визуализируется, и
тимпанограмма приобретает «разомкнутый» вид. Данный тип тимпанограммы
встречается при гипотонусе, атрофических изменениях барабанной перепонки,
разрыве цепи слуховых косточек (рис. 5).
Рис. 5. Тимпанометрическая кривая (тип А, Ad, As)
Тип B: представляет собой уплощенную кривую без выраженного пика.
Клиническая интерпретация тимпанограммы типа В невозможна без показателя
остаточного объема наружного слухового прохода.
o Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего регистрируется при
средних отитах. Патологическое отделяемое (транссудат, экссудат) в барабан-
ной полости практически несжимаемо. В связи с этим изменение давления в
наружном слуховом проходе в ходе тимпанометрии не приводит к изменению
импеданса. Чувствительность метода в диагностике экссудата в барабанной по-
лости составляет 90–95%. Тип В может регистрироваться и при адгезивных
средних отитах. Рубцовая фиксация перепонки к медиальной стенке барабан-
ной полости и рубцовая фиксация цепи слуховых косточек резко ограничивают
подвижность системы. Дифференциальная диагностика заболеваний среднего
уха при одинаковой тимпанограмме типа В проводится с помощью ото- и ото-
микроскопии (рис. 6).
o Тип B (при сниженном объеме НСП) может быть связан с тем, что НСП
обтурирован серной пробкой или инородным телом. Также он выявляется, если
ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто
бывает у детей.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана