Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4870_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10
А
Б
В
Рис. 6. Эндофотография барабанной перепонки при тимпанограммах типа В.
А – отоскопия: барабанная перепонка втянута, через перепонку просвечивает желтоватый
экссудат барабанной полости. Диагноз: Левосторонний экссудативный средний отит.
Б – Отоскопия: барабанная перепонка втянута, через перепонку просвечивает синюшный
экссудат барабанной полости. Диагноз: Правосторонний экссудативный средний отит.
В – Отоскопия: барабанная перепонка серая, рубцово изменена, резко втянута, припаяна к
промонториуму, петрификаты в передних отделах. Диагноз: Правосторонний адгезивный
средний отит.
o Тип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях
барабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слу-
ховом проходе (рис.7).
Рис. 7. Эндофотография барабанной перепонки (клиническое наблюдение, пациент Д.,
14 лет). Отоскопия: центральный сухой дефект барабанной перепонки. Тимпанограмма типа
В, остаточный объем НСП – 4,3 мл.
Диагноз: Правосторонний хронический гнойный средний отит (мезотимпанит). Вне обо-
стрения.
Тип C: кривая со смещением пика давления ниже -150 daPa, пик всегда ре-
гистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует
значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может ука-
зывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.
https://t.me/medicina_free
11
При тимпанометрии, проводимой с использованием высокочастотного зон-
дирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются еще два типа кривых тип
«D» и тип «Е».
Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно ост-
рыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности бара-
банной перепонки, прежде всего – атрофические рубцы), рис. 8.
Рис. 8. Эндофотография барабанной перепонки (клиническое наблюдение, пациент М.,
7 лет). Отоскопия: барабанная перепонка истончена, рубцово изменена, пертификат в перед-
нем отделе барабанной перепонки, ретракционный карман в задних отделах. Через истон-
ченную барабанную перепонку визуализируется наковальне-стременное сочленение. Тимпа-
нограмма типа D.
Диагноз: Правосторонний адгезивный средний отит.
Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко от-
стоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при
разрыве цепи слуховых косточек). Данный тип тимпанограммы, отражает со-
стояние цепи слуховых косточек, поэтому может регистрироваться при нор-
мальной отоскопической картине.
Особенность проведения тимпанометрии у новорожденных и детей младше
7 месяцев.
У новорожденных и детей младше 7 месяцев импеданс среднего уха создает-
ся преимущественно массой системы. Увеличение массы связано в определен-
ной степени с наличием мезенхимальной ткани и амниотической жидкости в
среднем ухе у детей первых месяцев жизни. Это приводит к тому, что резо-
нансная частота у младенцев ниже, чем у взрослых; поэтому в этой возрастной
группе проведение исследования «зондирующим сигналом» частотой 226 Гц
дает большое количество как ложноотрицательных результатов (тимпанограм-
мы типа «А» при отоскопически верифицированном экссудате в среднем ухе),
так и ложноположительных (тимпанограммы типа «В» при здоровом ухе). Оп-
тимальной для проведения тимпанометрии у новорожденных и младенцев до 7-
месячного возраста является частота 1000 Гц. Высокочастотные тимпанограм-
https://t.me/medicina_free
12
мы имеют высокую вариабельность, поэтому классификация их типов, подоб-
ная классификации Jerger, отсутствует. Основным диагностическим критерием
является форма тимпанограммы: наличие пиков и зубцов на тимпанограмме яв-
ляется нормой (Рис.9А-Б), плоская же тимпанограмма может быть признаком
наличия экссудата в среднем ухе (Рис. 9В).
Рис. 9. Различные варианты тимпанограмм при зондирующем тоне 1000 Гц.
А, Б – вариант нормы (одно-, двухпиковая тимпанограмма); В – уплощенная кривая без
выраженного пика [Kei J. et al. High-frequency tympanometry in normal neonates. JASA, 2003;
14(1): 20-8].
Регистрация акустического рефлекса
Принцип метода
Нормальное ухо реагирует на звуки большой интенсивности рефлекторным
сокращением стременной мышцы (и, в некоторых случаях, мышцы Tensor
tympany). Акустическая (стапедиальная) рефлексометрия – это регистрация со-
кращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию. При его про-
ведении определяется пороговое значение рефлекса, т.е. минимальный уровень
подаваемого стимула, при котором происходит сокращение стременной мыш-
цы. Акустический рефлекс (АР) может быть выявлен как ипсилатерально, так и
контралатерально и имеет большое диагностическое значение.
Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчи-
вающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхним оливарным
комплексом обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи
обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей. Эфферентный (двигатель-
ный) путь дуги простирается от медиального ядра верхнего оливарного ком-
плекса до двигательного ядра лицевого нерва (Рис. 10).
Методика проведения
Как правило, регистрация акустического рефлекса производится после про-
ведения тимпанометрии. Для регистрации АР в наружном слуховом проходе
создается то давление, при котором был зарегистрирован пик комплианса (этим
обеспечивается максимальная подвижность структур среднего уха). В отличие
от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 тона:
стимулирующий и зондирующий. Ипсилатеральным называется рефлекс, заре-
https://t.me/medicina_free
13
Рис. 10. Дуга акустического рефлекса [Кочкин, 2006].
гистрированный в стимулируемом ухе (т. е. когда и зондирующий, и стимули-
рующий тон подаются в одно и то же ухо). Контралатеральным рефлекс назы-
вается, когда производится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регист-
рируется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают наушник, а в
исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР определяется по стороне стиму-
лируемого уха.
Существует несколько количественных параметров акустического рефлекса:
порог, латентный период, нарастание амплитуды, временные параметры акусти-
ческого рефлекса. Наибольшее клиническое значение из этих параметров имеет
порог регистрации. Нормальный порог рефлекса составляет примерно 85 дБ (70–
90 дБ) при использовании в качестве стимулов чистых тонов. На Рис. 11 приве-
ден пример регистрации ипсилатерального АР в здоровом ухе. Увеличение ин-
тенсивности стимуляции вызывает бóльшую амплитуду рефлекса.
Рис. 11. Пример регистрации ипсилатерального акустического рефлекса.
https://t.me/medicina_free
14
Интерпретация результатов регистрации акустического рефлекса:
Норма: регистрируются ипси- и контралатеральные АР с обоих ушей. Поро-
ги, динамика нарастания амплитуды АР, латентный период соответствуют нор-
мальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный.
Кондуктивная тугоухость:
o при патологии среднего уха с тимпанограммами типа B ипсилатераль-
ный акустический рефлекс отсутствует; при тимпанограммах типа C
испилатеральный АР может регистрироваться при незначительном по-
вышении порогов слуха.
o при отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще отсутствует, либо
его порог значительно повышен. Может быть двухфазным.
o при разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы типов Ad и D)
ипсилатеральный акустический рефлекс отсутствует, при разрывах,
расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стремен-
ной мышцы (например, при переломе передней ножки стремени) пол-
ного выпадения рефлекса может и не быть.
Сенсоневральная тугоухость (тимпанограмма типа А):
o при поражениях улитки, слухового нерва, слуховой нейропатии ипси-
АР больного уха исчезают (при стимуляции здорового уха контра-АР
на больном ухе будет регистрироваться).
o при поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на
стороне поражения: ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха.
o при патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовле-
чением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси-АР
обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к. нервные импульсы не
переходят на противоположную сторону.
СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
Регистрация слуховых вызванных потенциалов широко применяется в со-
временной клинической практике благодаря своей высокой информативности в
сочетании с неинвазивностью. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) – это
запись биоэлектрического ответа на акустическую стимуляцию структур слу-
ховой системы таких как: улитка, слуховой нерв, подкорковые и корковые цен-
тры.
Терминология и исторические сведения
Амплитуда СВП – это величина отклонения электрического напряжения
(потенциала) между измеряющими (активными) электродами относительно
нейтрального электрода. Амплитуда СВП зависит от места их происхождения –
чем выше уровень генерации, тем больше амплитуда СВП, что связано с воз-
растанием количества нейронов на более высоких уровнях слуховой системы.
Латентность СВП (латентный период, ЛП) – это время возникновения СВП
относительно момента подачи звукового стимула, измеряемая в миллисекундах
(рис. 2). ЛП зависит от места генерации потенциала: чем выше уровень проис-
хождения СВП в слуховой системе, тем больше латентность.
https://t.me/medicina_free
15
В зависимости от области генерации СВП можно разделить на следующие
классы:
потенциалы улитки:
o микрофонный потенциал;
o суммационный потенциал;
o потенциал действия слухового нерва;
стволомозговые (коротколатентные) слуховые вызванные потенциалы
(КСВП);
корковые потенциалы:
o среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП);
o длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) P
1
-N
1
-P
2
-
N
2
;
o когнитивный потенциал Р
300
;
o потенциал негативности рассогласования.
Отдельно можно выделить стационарные СВП, а именно ASSR (auditory
steady state response). В зависимости от параметров стимуляции (частоты моду-
ляции стимула) местом генерации этого класса СВП может быть как ствол моз-
га, так и слуховая кора.
Изучение вызванных потенциалов слуховой системы началось в первой по-
ловине XX века. Первым типом СВП, описанным в литературе, стал мик-
рофонный потенциал, зарегистрированный в 1930 году E. Wever и C. Bray. В
30-е годы, вскоре после открытия микрофонного потенциала, начинается ис-
следование корковых (длиннолатантных) СВП: в 1939 году P. Davis с колле-
гами впервые провели регистрацию комплекса P
1
, N
1
, P
2
. С появлением анало-
говых компьютеров в 60-х годах этот класс СВП привлекает значительный ис-
следовательский интерес. И в 1965 году H. Davis с коллегами определили взаи-
мосвязь между регистрацией N
1
-P
2
и порогами слуха, что положило начало
объективной аудиометрии. Недостатками метода является его высокая зависи-
мость от уровня бодрствования пациента, что делает невозможным его исполь-
зование у детей раннего возраста. Первая запись среднелатентных СВП была
сделана в 1958 году, начиная с этого времени проводятся многочисленные ис-
следования данного класса потенциалов. В настоящее время ССВП пока не на-
шли своего стабильного места в диагностической батарее объективных тестов,
однако продолжают быть предметом исследований. В середине шестидесятых
годов ХХ века H. Davis и S.Sutton был зарегистрирован когнитивный потен-
циал P
300
. Большое число работ посвящено изучению регистрации P
300
при раз-
личных условиях тестирования, при стимуляции простыми и сложными сигна-
лами (напр., тональные и речевые посылки), в условиях различного внимания
(пассивного, активного), при различных заболеваниях (болезнь Альцгеймера,
шизофрения, алкоголизм и пр.) и т.д.
Первое упоминание о коротколатентных (стволомозговых) слуховых вы-
званных потенциалов появляется в 1967 г. И уже в 1970 D. Jewett с соавторами
публикует первое подробное, систематическое исследование КСВП у человека.
Сразу была отмечена высокая клиническая ценность регистрации КСВП, неза-
висимость его результатов от уровня бодрствования пациента. Поэтому именно
https://t.me/medicina_free
16
этот класс потенциалов стал основным методом объективной оценки слуховой
чувствительности особенно у детей раннего возраста. В настоящее время нако-
плен огромный клинический опыт регистрации КСВП, хорошо изучены харак-
теристики данного вида потенциала как в норме, так и при различных патоло-
гиях. Сейчас КСВП является одним из ведущих методов скрининговых и диаг-
ностических исследований слуха у детей раннего возраста.
В 1978 году финскими исследователям R. Näätänen и соавт. был открыт но-
вый вид СВП – потенциал негативности рассогласования, называемый так-
же отрицательным потенциалом рассогласования (MMN – mismatch negativity).
В клинической практике негативность рассогласования может применяться при
исследовании заболеваний нервной системы, таких как болезнь Альцгеймера,
Паркинсона, шизофрения.
Не так давно батарея СВП пополнилась еще одним классом вызванных по-
тенциалов, а именно, стационарными слуховыми вызванными потенциалами
(ASSR – auditory steady state response), которые в 1984 были впервые независи-
мо описаны австралийскими и канадскими учеными. И с начала 90-х годов ста-
ционарные слуховые вызванные потенциалы внедряются в клиническую прак-
тику. Поскольку данный метод позволяет оценивать пороги слуха, обладая при
этом частотной специфичностью, то он широко используется в педиатрической
практике, в программах аудиологического скрининга.
Наибольшее распространение СВП получили в педиатрической аудиологии,
где КСВП и ASSR являются в настоящий момент незаменимыми методами
оценки слуховой функции у детей первых лет жизни, поскольку использование
психоакустических (поведенческих) методов исследования слуха в этом возрас-
те сильно ограничено. Именно поэтому в данном пособие будут подробно рас-
смотрены эти два класса СВП.
Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
Наибольшее распространение в педиатрической аудиологии получили ко-
ротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы (КСВП).
КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка.
Он может быть записан у глубоконедоношенных новорожденных, начиная с 26
недели гестационного возраста. Важным преимуществом данного вида слухо-
вого потенциала является практически полная независимость от состояния ре-
бенка, поэтому данное исследование проводится у детей младшего возраста в
естественном или медикаментозном сне. У новорожденных детей характери-
стики КСВП отличаются от взрослых: латентные периоды у детей больше, а
амплитуда меньше из-за незрелости подкорковых и корковых структур. Созре-
вание происходит в течение первых двух лет жизни.
Принцип метода
КСВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке
их возникновения римскими цифрами (Рис. 12А). Источником I пика является
слуховой нерв, остальные волны являются результатом суммарной активности
кохлеарных ядер, верхнеоливарного комплекса, латеральной петли, нижних
https://t.me/medicina_free
17
бугров четверохолмия, внутреннего коленчатого тела. Наиболее легко иденти-
фицируемыми и постоянными являются волны III и V, они регистрируются
вплоть до околопороговых значений интенсивности. Именно это делает волны
III и V основными ориентирами при аудиологических обследованиях. При ре-
гистрации КСВП используется переменная интенсивность акустического сти-
мула, что позволяет определить пороговое значение стимула, при котором воз-
никает КСВП.
А Б
Рис. 12. Пример регистрации КСВП при переменной интенсивности стимуляции.
А – КСВП регистрируются на каждый стимул от 10 до 60дБ нПС (норма слуха);
Б – КСВП отсутствуют при стимуляции 80–100дБ нПС (выраженная тугоухость/глухота).
Методика проведения.
Для детей в возрасте до 6–8 лет тестирование проводят в условиях естест-
венного или медикаментозного сна. Для более старших пациентов исследова-
ние можно проводить в состоянии спокойного бодрствования в удобном поло-
жении сидя или лежа, что позволит снизить мышечную активность. Перед по-
становкой электродов проводится обработка кожи пациента. Используются
клеящиеся или чашечковые поверхностные электроды. Оптимальное располо-
жение электродов для записи КСВП с наиболее возможной амплитудой – это
вертикальный монтаж: положительный электрод обычно располагается по
средней линии лба максимально близко к границе роста волос; отрицательные
электроды (левый, правый) крепятся на соответствующих (левом, правом) сос-
цевидных отростках; заземляющий электрод крепится на лбу, щеке или шее, в
соответствии с рекомендациями разработчика оборудования.
У детей используются внутриушные телефоны. При невозможности исполь-
зования внутриушных телефонов, например, при атрезии наружного слухового
прохода, применяются головные телефоны. Регистрацию КСВП начинают с ин-
тенсивности стимула, превышающей предполагаемый порог слуха на 20-30 дБ.
https://t.me/medicina_free
18
При отсутствии информации о состоянии слуха в качестве начального стимула
часто устанавливают интенсивность на 50-60 дБ нПС. В ситуации, когда пики
КСВП четко идентифицируются, интенсивность стимула уменьшают вплоть до
полного исчезновения всех пиков КСВП. Если КСВП отсутствует при стимуле
60 дБ нПС, уровень стимула повышают по 10 или 20 дБ до появления пиков
КСВП. Диапазон используемых интенсивностей стимула при записи КСВП по
воздушной проводимости обычно составляет от 10 до 100 дБ нПС. При около-
пороговой стимуляции используется шаг по интенсивности 5 дБ. Минимальный
уровень акустического стимула, при котором визуализируются КСВП, называ-
ют порогом регистрации КСВП. Если КСВП отсутствует при максимальном
уровне стимула, считают, что КСВП у пациента не регистрируется. Исследова-
ние проводят на правом и левом ухе отдельно. На Рис.12А приведен пример ре-
гистрации КСВП в норме; на Рис.12Б – пример отсутствия КСВП при исполь-
зовании максимальной интенсивности стимула 100 дБ нПС.
Показания к проведению регистрации КСВП по костной проводимости
аналогичны показаниям при проведении тональной пороговой аудиометрии, а
именно: повышение порогов КСВП по воздушной проводимости, патологиче-
ские результаты тимпанометрии, отоскопии. Исследование по костной прово-
димости необходимо для установления типа тугоухости и выбора тактики лече-
ния и (ре)абилитации, особенно у детей раннего возраста. Процедура записи
КСВП по костной проводимости аналогична записи с использованием воздуш-
ных телефонов. Костный вибратор устанавливается на сосцевидном отростке
максимально удаленным образом от электрода. Исследование начинают с ин-
тенсивности стимула 50–60 дБ нПС. Пример регистрации КСВП по воздушной
и костной проводимости приведен на Рис.13.
А Б
Рис. 13. Пример регистрации КСВП (ребенок Ш., 2 мес., кондуктивная тугоухость III сте-
пени). А – регистрация по воздушной проводимости, порог регистрации КСВП 80 дБ нПС;
Б – регистрация по костной проводимости, порог регистрации менее 25 дБ нПС.
https://t.me/medicina_free
19
Интерпретация результатов.
Соотношение между порогом КСВП и порогами слуха. Данные результа-
тов КСВП служат основным ориентиром для определения порогов слуха у де-
тей раннего возраста, у которых использование поведенческой тональной поро-
говой аудиометрии невозможно. Показано, что порог регистрации КСВП на
щелчок имеет корреляцию только с порогами слуха на частотах 2000 – 4000 Гц
и не зависит от порогов на частотах 250Гц, 500Гц, 1000 Гц и 8000 Гц. Поведен-
ческие пороги слуха обычно меньше, чем пороги КСВП: разница для КСВП,
записанных на щелчок, составляет 5-15 дБ. Например, на Рис.13А порог реги-
страции КСВП равняется 80дБ, на основании этих данных оцениваем, что по-
рог слуха на частотах 2-4 кГц составляет 65-70дБ; на Рис.13Б порог регистра-
ции КСВП менее 25дБ, что эквивалентно порогу слуха на частотах 2–4 кГц ме-
нее 10-15дБ (т.е. норме).
КСВП соответствуют норме, если V пик КСВП определяется на уровне
30 дБ нПС или менее с латентным периодом, соответствующим возрасту; ос-
новные компоненты КСВП (I, III, V пики) визуализируются на надпороговых
интенсивностях (например, при интенсивности 60 дБ); межушная разница в ла-
тентностях не превышает 0,3 мс. Значения нормальных параметров (латентно-
стей, межпиковых интервалов, амплитуд) КСВП приведены во многих руково-
дствах.
Микрофонный потенциала улитки (МП) генерируется в основном наруж-
ными волосковыми клетками. В клинической практике запись микрофонного
потенциала проводится с целью дифференциальной диагностики между слухо-
вой нейропатией и глубокими формами сенсоневральной тугоухости. Слуховая
нейропатия характеризуется отсутствием или повышением порогов регистра-
ции КСВП более 80 дБ, при этом сохраняется вызванная отоакустическая эмис-
сия (ОАЭ) и/или микрофонный потенциал. При глубоких формах сенсонев-
ральной тугоухости также отмечается отсутствие или значительное повышение
порогов КСВП, при этом отоакустическая эмиссия и микрофонный потенциал
отсутствуют, что говорит о поражении рецепторных клеток внутреннего уха.
Важно отметить, что при слуховой нейропатии пороги слуха могут варьировать
от нормы до глухоты, т.е. не соответствуют данным регистрации КСВП. При
данном нарушении на основании объективных электрофизиологических мето-
дов устанавливается диагноз слуховая нейропатия; определение же степени ту-
гоухости, решение вопроса о слухопротезировании/кохлеарной имплантации
решается на основании поведенческой аудиометрии. В отличие от слуховой
нейропатии при «классической» сенсоневральной тугоухости (отсутствие или
повышенные пороги КСВП, отсутствие ОАЭ и МП) степень тугоухости опре-
деляется по данным слуховых вызванных потенциалов, слухопротезирование
также может проводится по результатам СВП.
При отсутствии или высоких порога регистрации КСВП наличие ОАЭ стро-
го свидетельствует о диагнозе слуховая нейропатия, однако отсутствие ОАЭ в
данной ситуации не исключает наличия данного диагноза, и требуется проведе-
ние регистрации микрофонного потенциала, поскольку при слуховой нейропа-
тии со временем ОАЭ может исчезать, при этом МП сохраняется. МП может
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана