Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4870_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
20
быть зарегистрирован при проведении КСВП в первые миллисекунды записи и
представляет собой серию колебаний, регистрируемых в ответ на разнополяр-
ную стимуляцию (при постоянной полярности стимула: в фазе сгущения или в
фазе разрежения). Методика регистрации аналогична регистрации КСВП, за-
нимает несколько минут. Пример регистрации микрофонного потенциала при-
веден на Рис.14.
Рис.14. Слуховая нейропатия. Пример регистрации микрофонного потенциала.
I–VII пики КСВП отсутствуют.
Частотно-специфичные слуховые вызванные потенциалы
Несмотря на несомненные достоинства, метод регистрации КСВП имеет оп-
ределенные ограничения. При стандартной регистрации КСВП на щелчок про-
водится оценка слуха только в области 2-4 кГц, что не позволяет оценить поро-
ги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне. С этой
целью после проведения регистрации КСВП на щелчок проводится запись час-
тотно-специфических СВП, а именно стационарных слуховых потенциалов
(ASSR) или тон-специфичных КСВП (записанных на стимулы с частотной мо-
дуляцией chirp-тоны или тональные посылки tone-pip).
Многочисленными исследованиями установлено, что пороги тон-
специфичных КСВП и пороги регистрации ASSR на частотах 500, 1000, 2000 и
4000 Гц регистрируются при уровне стимула примерно на 5–20 дБ выше ау-
диометрических порогов слышимости на этих частотах. Таким образом, по по-
рогам ASSR можно с достаточной точностью оценить пороги слышимости в
речевом диапазоне частотах, которые затем можно использовать для подбора и
настройки слухового аппарата. Данный подход используется в основном для
https://t.me/medicina_free
21
детей раннего возраста при невозможности проведения тональной пороговой
аудиометрии.
Методика проведения
Подготовка к регистрации ASSR и тон-специфичных КСВП (обработка ко-
жи, монтаж электродов, требование к проведению обследования в состоянии
сна у детей и т.п.) аналогичны условиям записи КСВП на щелчок (см. выше).
Т.о. врач-сурдолог, проводящий обследование, после записи КСВП может сразу
переходить к записи ASSR или тон-специфичных КСВП. Следует помнить, что
у детей с диагнозом слуховая нейропатия (установленным на основании реги-
страции ОАЭ, КСВП на щелчок, микрофонного потенциала) исследование слу-
ха методом регистрация ASSR не проводится.
Интерпретация результатов
При записи ASSR используется автоматический алгоритм обработки ответа.
Поэтому интерпретация результатов является более простой, чем при анализе
КСВП. Следует учитывать поправки между полученными порогами ASSR и
психоакустическими порогами слуха. Эти поправки обычно уже внесены в ав-
томатический алгоритм обработки результатов.
ASSR соответствуют норме, если расчетные пороги слуха на всех иссле-
дуемых частотах составляют менее 25дБ. Пример регистрации ASSR и КСВП в
норме и при тугоухости приведен на Рис.15 и Рис.16, соответственно.
Благодаря современным достижениям, слуховые вызванные потенциалы яв-
ляются мощным инструментом для исследования слуха в различных группах
пациентов. С их помощью с высокой точностью возможно определить тип и
степень тугоухости, получить расчетную аудиограмму, необходимую для под-
бора слуховых аппаратов с первых месяцев жизни. Однако следует помнить,
Рис. 15. Вызванные потенциалы при норме слуха у ребенка 4 месяцев (левое ухо).
А – регистрация ASSR (серым цветом указаны пороги ASSR, синим – расчетные пороги
слуха); Б – КСВП (порог регистрации менее 25дБ).
https://t.me/medicina_free
22
Рис. 16. Вызванные потенциалы при патологии слуха (тугоухость II степени) у ребенка 7
месяцев (правое ухо). А – регистрация ASSR (серым цветом указаны пороги ASSR, крас-
ным – расчетные пороги слуха); Б – КСВП (порог регистрации 65дБ, что соответствует поро-
гу слуха примерно 50–55дБ на частотах 2–4кГц).
что точная оценка слуховой чувствительности, дифференциальная диагностика
патологии слуха и разработка эффективной программы (ре)абилитации воз-
можны только при использовании батареи тестов, включающей в себя как объ-
ективные, так и субъективные методики.
ОТОАКУСТИЧЕСКАЯ ЭМИССИЯ
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) была открыта в 1978 г английским ученым
Дэвидом Кемпом (D.Kemp) и уже в 80-х года XX века прочно вошла в клиниче-
скую практику, благодаря своей надежности, быстроте и неинвазивности прове-
дения. Регистрация отоакустической эмиссии используется как у детей, так и у
взрослых для объективной оценки функционального состояния рецепторного от-
дела слухового анализатора, в том числе наружных волосковых клеток. Данный
тест широко используется как в скрининговых, так и диагностических целях.
Принцип метода
Генерируется ОАЭ наружными волосковыми клетками (НВК), расположен-
ными в органе Корти. Реакция НВК на деполяризацию/ гиперполяризацию яв-
ляется активной и выражается в изменении длины НВК, это свойство известно
как электромотильность. Механические изменения длины НВК передаются на
базилярную мембрану, раскачивая ее сильнее в области частотного резонанса.
При увеличении амплитуды колебаний базилярной мембраны стереоцилии
внутренних волосковых клеток (ВВК) начинают соприкасаться с текториальной
мембраной, сгибаться и происходит возбуждение ВВК. Происходит иннервация
https://t.me/medicina_free
23
афферентных волокон слухового нерва. ВВК функционируют главным образом
как сенсорные рецепторы, их основная роль – превращение акустического сиг-
нала в электрохимический. Основная роль НВК – усилении стимула через элек-
тромеханическую обратную связь. Именно благодаря этому активному меха-
низму НВК, обеспечивается высокая чувствительность и частотная избиратель-
ность улитки. При передаче активных движений НВК на базилярную мембрану
возникают обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной
пластины стремени и приводящие к колебаниям цепи слуховых косточек, бара-
банной перепонки, воздушного столба в наружном слуховом проходе. Распо-
ложенный в наружном слуховом проходе высокочувствительный микрофон
улавливает эти тихие звуки, получившие название отоакустическая эмиссия.
ОАЭ может быть зарегистрирована как в ответ на звуковую стимуляцию, так
и в ее отсутствии, в этом случае речь идет о спонтанной отоакустической эмис-
сии. Спонтанная ОАЭ регистрируется не у всех нормально слышащих людей, и
именно поэтому не используется в клинической практике. Вызванная ОАЭ ре-
гистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и в зависимости от подаваемого
стимула подразделяется на несколько подтипов. Из этих подтипов широко
применяются два: задержанная вызванная ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте
продукта искажения (ОАЭПИ).
Методика проведения
Регистрация ОАЭ осуществляется при помощи специального прибора. В ухо
плотно вставляется наушник, который содержит одновременно и устройство
для подачи звукового сигнала, и микрофон для регистрации ОАЭ. Подается оп-
ределенный акустический стимул, после которого регистрируется ответ. Для
записи ЗВОАЭ используется широкополосный акустический щелчок интенсив-
ности 82±2 дБ УЗД, ответом служит широкополосные звуковые колебания,
возникающие через 6-8 мс после начала стимула и продолжающиеся в течение
20–30 мс. ЗВОАЭ с наибольшей амплитудой регистрируется в речевом диапа-
зоне частот от 1 кГц до 4 кГц. При регистрации ОАЭПИ одновременно подают-
ся два тональных сигнала (f
1
и f
2
); чаще всего используется интенсивность
I
1
=65 дБ УЗД; I
2
=55 дБ УЗД. Ответом (ОАЭПИ) служит также тональный звук,
с наибольшей амплитудой регистрируемый на частоте 2f
1
-f
2
. Большинство при-
боров для регистрации ОАЭПИ исследует частотный диапазон от 1 до 6 кГц,
однако регистрация ОАЭПИ возможна на частотах до 10–12 кГц.
Длительность обследования (как ЗВОАЭ, так и ОАЭПИ) составляет пару
минут. Может использоваться у пациентов любого возраста, в том числе для
новорожденных. Обследование может проводиться как в состоянии бодрство-
вания, так и во сне. Важно соблюдать тишину во время записи, поскольку на
фоне громкого шума тихий звук, которым является ОАЭ, не может быть заре-
гистрирован.
Интерпретация результатов
ЗВОАЭ и ОАЭПИ (при интенсивности стимула I
1
=65 дБ УЗД; I
2
=55 дБ УЗД)
регистрируется в том случае, если пороги слуха не превышают 25-30 дБ нПС,
что соответствует нормальной абсолютной чувствительности в данной частот-
ной области. Примеры регистрации ОАЭ приведены на Рис.17.
https://t.me/medicina_free
24
А
Б
В
Рис. 17. Регистрация вызванной ОАЭ. По оси абсцисс – частота в кГц; по оси ординат –
амплитуда ответа в дБ УЗД. А – нормальная ЗВОАЭ; Б – нормальная ОАЭПИ; В – отсутст-
вие ОАЭПИ.
К достоинствам метода регистрации ОАЭ относятся его объективность, вы-
сокие чувствительность и специфичность, возможность использования в любом
возрасте, быстрота проведения. Чувствительность теста оценивается как 95–
96%, специфичность около 90%. Однако к недостаткам обследования с исполь-
зованием ОАЭ можно отнести, первое, достаточно сильную зависимость реги-
страции ОАЭ от функционального состояния звукопроводящего аппарата. При
тимпанограммах типа «В» и «С» в большинстве случаев ОАЭ будет отсутство-
вать. Второе, ОАЭ генерируется НВК и отражает микромеханические процессы
в органе Корти, и не позволяет выявлять ретрокохлеарную патологию, в том
числе слуховую нейропатию. Третье, ОАЭ не позволяет исследовать низкочас-
тотную область (частоты ниже 1 кГц) и таким образом выявлять низкочастот-
ную тугоухость. Четвертое, данные метод является качественным, а не количе-
ственным. При отсутствии ОАЭ мы не можем судить о степени снижения слу-
ха, лишь констатировать факт отклонения от нормы. На Рис.18 и Рис.19 приве-
дены примеры тональной пороговой аудиометрии и соответствующей ей дан-
ные ОАЭПИ в норме и при тугоухости.
А Б
Рис. 18. А – тональная пороговая аудиометрия, Б – ОАЭПИ у нормально слышащего ре-
бенка 7 лет.
https://t.me/medicina_free
25
А Б
Рис. 19. А – тональная пороговая аудиометрия, Б – ОАЭПИ у ребенка 14 лет с высокочас-
тотной сенсоневральной тугоухостью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностическое исследования слуха обязательно включает в себя несколько
тестов для уточнения характера тугоухости и перекрестного контроля результа-
тов. В Табл. 1 приведены данные различных объективных методов исследова-
ния слуха при проведении топической диагностики.
Таблица 1
Определение уровня поражения слухового анализатора
Тип тугоухости
Импедансометрия
Тональная
пороговая ау-
диометрия
ОАЭ
КСВП/
микрофон.
потенциал
Тимпано-
метрия
Акустич.
рефлекс
норма
норма
норма
норма
норма
норма/
норма
кондуктивная
нарушение
нарушение
нарушение
нарушение
нарушение/
нарушение
сенсоневральная
(кохлеарная)
норма
нарушение
нарушение
нарушение
нарушение/
нарушение
слуховая
нейропатия
норма
нарушение
любая
(в т.ч. норма)
норма
(может
исчезать)
нарушение/
норма
ретрокохлеарная
(слуховой нерв,
проводящие пути)
норма
нарушение
нарушение
норма
нарушение/
норма
центральная (кор-
ковый уровень)
норма
норма
любая
(в т.ч. норма)
норма
норма/
норма
https://t.me/medicina_free
26
Из объективных методов обследования для детей любого возраста обяза-
тельно используются импедансометрия и регистрация отоакустической эмис-
сии. Для детей младше 3 лет также применяется регистрация КСВП, запись
частотно-специфичных вызванных потенциалов (ASSR). Следует помнить, что
метод регистрации ASSR не может использоваться изолировано и этому методу
всегда предшествует запись КСВП на щелчок. Для детей старше 3 лет регист-
рация КСВП и ASSR выполняется, если результаты поведенческой аудиомет-
рии оцениваются как ненадежные, или невозможно получить пороги слуха для
каждого уха в отдельности. В этом возрасте для записи вызванных потенциалов
часто приходится использовать медикаментозный сон.
Проведение диагностического обследования слуха у детей, особенно ранне-
го возраста, является непростой задачей. Цель исследования не только выявить
снижение слуха, но и определить тип, степень тугоухости для каждого уха,
конфигурацию аудиограммы. Эти данные и определяют дальнейшую тактику
лечения и (ре)абилитации пациента.
https://t.me/medicina_free
27
ЛИТЕРАТУРА
1. Власова Г.В., Гарбарук Е.С., Павлов П.В. Слухопротезирование (тесты и
ответы). Самоконтроль и самоподготовка. Учебно-методическое пособие.
СПб.: СПбГПМУ; 2018.
2. Власова Г.В., Гарбарук Е.С., Павлов П.В. Сурдология (тесты и ответы).
Самоконтроль и самоподготовка. Учебно-методическое пособие. СПб.:
СПбГПМУ; 2018.
3. Власова Г.В., Павлов П.В. Тимпанометрия. Учебно-методическое посо-
бие. Сер. Библиотека педиатрического университета. СПб.; 2020.
4. Кочкин Р.В. Импедансная аудиометрия. М.: Мед Лит; 2006.
5. Павлов П.В., Гарбарук Е.С., Власова Г.В. и др. Методы исследования
слуха в детском возрасте. Методические рекомендации. СПбГПМУ; 2016.
6. Бобошко М.Ю. и др. Практическая сурдология. СПб.: Диалог; 2021.
7. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Меди-
цина; 2013.
https://t.me/medicina_free
28
Учебное издание
Власова Галина Владимировна, Павлов Павел Владимирович,
Гарбарук Екатерина Сергеевна, Захарова Мария Леонидовна
Объективные методы исследования слуха
Учебно-методическое пособие
Подписано в печать 22.12.2021 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Объем 1,75 печ. л. Тираж 50 экз. Заказ № 124.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ
ISBN 978-5-907565-06-7
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана