Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
необходимости осмотра при прямой микроларингоскопии. Во время оперативного
вмешательства произведено удаление избытка фибрина микрохирургическими
щипцами и установлен Т-образный силиконовый стент, при этом верхний край
стента локализовался на уровне вестибулярного отдела гортани (рисунок 25).
По результатам бактериологического исследования отделяемого из
трахеостомы определен обильный рост полирезистентного Proteus mirabilis с
наличием чувствительности только к ампициллину. Произведена смена
системной антибактериальной терапии на Ампициллин 1,0 х 4 раза в день
внутримышечно. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Спустя 10 дней от завершения курса антибактериальной терапии больной
выписан в удовлетворительном состоянии. В течение 1,5 месяцев пациент
самостоятельно обрабатывал кожу вокруг отверстия трахеостомы
антибактериальной мазью, горизонтальное плечо стента закрыто обтуратором,
смена стента не проводилась. По словам пациента, адаптация к постоянному
ношению стента наступила через 3 недели от установки; до этого момента
испытывал затруднения при приеме жидкой пищи и воды.
Рисунок 25 – Эндоскопический осмотр гортани больного К., стент установлен
выше уровня голосовых складок
Через два месяца после установки Т-образного стента, было проведено
укорочение краниальной части стента и его переустановка, спустя еще три месяца
https://t.me/medicina_free
72
произведена попытка деканюляции, пациенту рекомендовано герметично закрыть
отверстие трахеостомы лейкопластырной повязкой. В течение шести месяцев
дыхание через естественные пути удовлетворительное, жалоб на одышку не
предъявлял. Эффект от оперативного вмешательства расценен как стойкий,
признаков рестенозирования при контрольных фиброларингоскопических
осмотрах не выявлено, произведена пластика трахеостомы. Помимо полного
восстановления дыхательной функции (показатели ФВД вернулись к нормальным
значениям), у пациента был получен звучный пригодный для социальной жизни
голос (рисунок 26).
При анализе данного клинического случая остаются не ясными причины
тотальной облитерации голосового отдела гортани после удаления
доброкачественного новообразования одной голосовой складки. Можно
предположить, что сложившаяся ситуация связана с проведением оперативного
вмешательства без сопровождающей антибактериальной терапии у пациента с
длительно текущим хроническим ларингитом при условии щадящего удаления
самого новообразования.
Рисунок 26 – Эндоскопический осмотр гортани больного К., после лечения
На наш взгляд у пациентов с трахеостомой имеется необходимость
этиотропной антибактериальной терапии при оперативном вмешательстве. Для
https://t.me/medicina_free
73
своевременного подбора этиотропного антибактериального препарата
целесообразно провести бактериологическое исследование отделяемого из
трахеостомы с определением чувствительности к антибиотикам на
догоспитальном этапе. Успешное лечение в данном случае включало как
реканализацию просвета верхних дыхательных путей при помощи
полупроводникового лазера с длиной волны 980нм, так и подбор этиотропной
антибактериальной терапии, а также длительное стентирование рубцового
сужения. Установка Т-образного стента на уровень голосовых складок зачастую
приводит к поперхиванию и высокому риску аспирации. Сроки адаптации
больных к стенту. Необходимый период времени ношения стента зависит от
сроков эпителизации поверхности оперативного вмешательства и в данном случае
он составил один месяц.
Одним из противопоказаний к эндоскопическому лечению является
маляция хрящевого каркаса гортани и/или трахеи.
Пациентка С. 68 лет впервые поступила в клинику оториноларингологии
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в октябре 2018 года с диагнозом стеноз
гортани, трахеостома. Из анамнеза известно, что пациентке в возрасте 38 лет был
впервые установлен диагноз папилломатоза гортани. Со слов, длительное время
не обращалась за медицинской помощью, поскольку затруднение дыхания,
осиплость не причиняли ей выраженный дискомфорт. Однако, в 1994г в связи с
нарастанием симптоматики, пациентке было выполнено оперативное
вмешательство в объеме удаления папиллом гортани с наложением
ларингофиссуры, в которую была установлена трахеостомическая трубка на 4
месяца, после чего пациентка была деканюлирована. Через 4 года после операции
пациентка вновь стала отмечать осиплость, обратилась к оториноларингологу по
месту жительства, при выполнении непрямой ларингоскопии определялась
рубцовая деформация подголосового отдела гортани, выполнена операция по
иссечению рубцов гортани. В течение последующих 20 лет пациентка не
предъявляла активных жалоб, однако с конца 2017 года стала отмечать
нарастающую одышку. В марте 2018г была госпитализирована в Ивановскую
https://t.me/medicina_free
74
областную клиническую больницу бригадой СМП с эпизодом удушья, в
экстренном порядке наложена трахеостома, установлена трахеостомическая
трубка, рекомендована плановая госпитализация в специализированный
многопрофильный стационар для определения дальнейшей тактики лечения.
На момент поступления в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ
им.акад. И.П.Павлова пациентка предъявляла жалобы на осиплость, затруднение
дыхания при физической нагрузке и дискомфорт, связанный с
канюленосительством. При выполнении видеоларингоскопии определяются
рубцово-измененные подвижные голосовые складки, стеноз подголосового отдела
гортани за счет разрастания грануляционной ткани. Дыхание через трахеостому.
При осмотре фиброскопом через трахеостомическое отверстие определяется
стеноз верхней трети трахеи, в области нижнего края трахеостомической трубки.
На основании данных анамнеза, жалоб пациентки, инструментальных
исследований было принято решение о выполнении оперативного вмешательства
в объеме баллонной дилатации стеноза подголосового отдела гортани. В условиях
наркоза, высокочастотной искусственной вентиляции легких через
ларинготрахеальный катетер, выполнена прямая опорная микроларингоскопия по
Kleinsasser (операционный микроскоп Zeiss OPMI S21). При зондировании
инструментом и осмотре эндоскопом определяются рубцово-измененные
голосовые складки, в поскладковом отделе гортани – цикрулярный рубцовый
стеноз до 8 мм в диаметре и протяженностью 1 см. Полупроводниковым лазером с
длиной волны 980нм в контактном импульсном режиме на мощности 28 Вт,
выполнены насечки на рубце на 3, 6, 9, 11 часов. В просвете голосового отдела
верхней трети трахеи установлен и раздут баллон ACCLARENT 14х40 мм,
выполнено 2 экспозиции по 120 сек каждая. Операция дополнена инъекцией
пролонгированного глюкокортикоида (Бетаметазон 7мг\мл – 1мл) в область
подголосового отдела гортани. В завершение операции в трахеостомический
канал установлен силиконовый Т-образный стент. Через неделю после
оперативного вмешательства при ретроградной видеоларингоскопии определяется
минимальный налет фибрина, просвет подголосового отдела гортани увеличен,
https://t.me/medicina_free
75
для дыхания достаточный. Для компенсации стеноза пациентке было
рекомендовано использование Т-образного силиконового стента, который бы не
только сохранял полноценный дыхательный провет трахеи, но и способствовал
стабилизации хрящевого каркаса трахеи.
После данной госпитализации каждые 6-9 месяцев пациентке проводилась
контрольная видеоларингоскопия. Особенностью конкретного клинического
случая явилось то, что ввиду широкой ларинготрахеофиссуры, верхний край
стента упирался в подголосовой отдел гортани, что вызвало быстрый рост
грануляционной ткани. Применялись следующие виды оперативного лечения,
направленного на компенсацию рубцового стеноза гортани: выполнялось введение
пролонгированного глюкокортикостероида в подголосовой отдел гортани, на фоне
которого отмечалось сокращение в объеме грануляционной ткани (рисунки 27–
28).
Рисунок 27 – введение раствора пролонгированных глюкокортикостероидов в
грануляционную ткань подголосового отдела гортани больной С., 68лет (была
проведена лазерная коагуляция грануляционной ткани с помощью
полупроводникового лазера с длиной волны 1,56мкм в дистантном импульсном
режиме)
https://t.me/medicina_free
76
Рисунок 28 – Лазерная коагуляция грануляций подголосового отдела гортани у
больной С, 68 лет.
Все эти манипуляции проводились под местной анестезией под контролем
ригидного эндоскопа 70°. По предложенной методике проведения хирургического
вмешательства был получен патент «способ ларинготрахеоплатики у пациентов с
трахеостомой". В результате стеноз подголосового отдела гортани был
компенсирован, и пациентка выписывалась на амбулаторное лечение. В феврале
2021 года пациентка поступила с жалобами на прогрессирующую одышку,
затруднение и дискомфорт при смене стента, при осмотре обращала на себя
внимание лямбдовидная деформация ларингофиссуры предположительно
вызванная сдавлением извне. Смена стента производится с трудом ввиду
компримирования трахеи правой долей щитовидной железы, при пальпации
передней поверхности шеи справа определяется плотное узловое образование.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография, по результатам
которой визуализируется умеренное сужение подголосового отдела гортани, а
также значительное сужение на уровне верхней трети трахеи за счет диффузных
изменений паренхимы щитовидной железы. По результатам цитологического
исследования биоптата обеих долей щитовидной железы – фолликулярная
https://t.me/medicina_free
77
опухоль щитовидной железы. Пациентка согласована с хирургом-онкологом,
принято решение о хирургическом удалении обеих долей щитовидной железы
ввиду того, что стеноз подголосового отдела гортани компенсирован, и для
возможной деканюляции необходим адекватный просвет на уровне верхней трети
трахеи. Пациентке была выполнена двусторонняя тиреоидэктомия. Через неделю
после струмэктомии при видеоларингоскопии определяется отек подголосового
отдела гортани вследствие оперативного вмешательства на щитовидной железе. В
раннем послеоперационном периоде определяется парез левой голосовой складки.
По результатам морфологического исследования удаленной щитовидной железы
подтвердился первоначальный диагноз фолликулярной аденомы правой доли
щитовидной железы.
Анализ эффективности операции у лиц с ожирением
Среди нашей выборки больных у 5 (12,1%) пациентов наблюдалось
значение ИМТ более 30. При сравнении показателей функции внешнего дыхания
до и после операции у данной группы больных с пациентами, имеющими
нормальную массу тела, достоверных различий не обнаружено (p>0,05, критерий
Манна-Уитни). Четверо пациентов оперировались один раз, и только одному
больному потребовалась повторная операция. Таким образом, можно
предположить, что избыточная масса тела не является ограничивающим фактором
для данного типа оперативного вмешательства.
Анализ эффективности операции в зависимости от протяженности
стеноза
По данным корреляционного анализа статистически значимой взаимосвязи
протяженности стеноза ни от росто-весовых показателей, ни от показателей ФВД
не было выявлено. Данные представлены в таблице 15.
Таблица 15 – Взаимосвязь протяженности стеноза от росто-весовых
показателей и показателей ФВД
https://t.me/medicina_free
78
Двадцать два пациента имели протяженность стеноза равную или более 15
мм (таблица 16).
Таблица 16 – Распределение пациентов в зависимости от протяженности
стеноза
При протяженности стеноза более 15 мм почти половина пациентов (45%)
нуждались в повторном оперативном вмешательстве, однако различия
статистически не значимы между группами (p=0,189 критерий согласия Пирсона
χ2). Спирометрические данные у двух групп также не отличались друг от друга
(p>0,05 критерий Манна-Уитни).
Таким образом, можно заключить, что эффективность баллонной дилатации
не зависела от протяженности стеноза.
Анализ степени эффективности оперативного вмешательства
основной группы больных
По данным корреляционного анализа Спирмена (рисунок 29) процент
прироста показателей ФВД достоверно зависел от степени стеноза по
классификации Cotton-Myer, возраста и массы тела (p<0,05), однако сила этой
связи умеренно положительная (r>0,30≤0,69).
https://t.me/medicina_free
79
Рисунок 29 – Корреляция прироста ОФВ1 с возрастом м ИМТ
Оценка безопасности лазерной хирургии в сочетании с баллонной
дилатацией
Анестезиологических осложнений в группе исследования не было. Даже у
больных с критическими значениями спирометрии до операции и ожирением
(ИМТ > 30), без трахеостомы на момент операции, удалось провести адекватную
ВЧ ИВЛ через металлический инсуффлятор. Во время апноэ (не более 2х минут)
https://t.me/medicina_free
80
насыщение крови кислородом не снижалось ниже 88%. Кровотечения в процессе
оперативного вмешательства были не более 5 мл, купировались самостоятельно.
Интраоперационное осложнение (в виде разрыва боковой стенки трахеи)
наблюдалось в одном случае, продемонстрированном в клиническом примере.
Пациентка З. 38 лет впервые обратилась в клинику оториноларингологии
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в апреле 2010 года с жалобами на наличие
трахеостомы и обильное слизистое отделяемое из трахеостомы. Известно, что
после автотравмы в январе 2005 года пациентка была доставлена в ГБ № 3, в ходе
госпитализации был установлен следующий диагноз: ушиб головного мозга
тяжелой степени, ушиб передней брюшной стенки. В связи с тяжестью общего
состояния больная была переведена в реанимационное отделение, в течение
месяца искусственная вентиляция легких осуществлялась через интубационную
трубку. На 7-е сутки ИВЛ была наложена трахеостома. В связи с обильным
гнойным отделяемым из трахеостомы пациентке многократно выполнялись
санирующие бронхоскопии, во время одной из процедур был выявлен рубцовый
стеноз трахеи и облитерация просвета верхних дыхательных путей над стомой.
После продольного рассечения передней стенки трахеи был установлен Т-
образный силиконовый стент. В послеоперационном периоде наблюдался
обильный и быстрый рост грануляционной ткани в области подголосового отдела
гортани, что потребовало укорочения краниальной части стента.
Спустя полгода после выписки, со слов, на фоне ОРВИ пациентка стала
отмечать появление одышки и самостоятельно удалила обтуратор
горизонтального плеча стента, что вызвало ощущение сухости воздуха при вдохе
и обильное образование бронхиального секрета, в связи с чем самостоятельно
удалила стент, в отверстие трахеостомы установила трахеотомическую канюлю.
При фиброларингоскопии был выялен протяженный участок сужения
гортанно-трахеального перехода при сохраненной подвижности голосовых
складок. По данным КТ шеи с установленной трахеотомической трубкой на
момент исследования (рисунок 30) : просвет трахеи над трахеостомической
трубкой 7 х 9,7 мм, ниже - 16,2 мм, на уровне перстневидного хряща
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана