Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
визуализируется рубцовая деформация преимущественно по передне-левой
стенке и сужающие просвет дыхательных путей на протяжении 20,5 мм.
Рисунок 30 – Компьютерная томография шеи от 18.05.2007 больная З., 38 лет
В условиях ригидной бронхоскопии была выполнена электродеструкция
рубца в трахеогортанном переходедополненная бужированием стенозированного
участка. Также, во время процедуры в грудном отделе трахеи обнаружен участок
сужения трахеи с диаметром просвета около 7,0 мм, далее в просвет трахеи
установлена фенестрированная трахеостомическая канюля (рисунки 31–32).
https://t.me/medicina_free
82
Рисунок 31 – Компьютерная томография шеи больной З, 38 лет
Рисунок 32 – Компьютерная томография шеи больной З., 38 лет
Через 2 года канюленосительства пациентка обратилась в клинику
оториноларингологии ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. При трансназальной
фиброларингоскопии визуализировалась полная облитерация просвета
дыхательных путей на уровне 3-4 мм ниже голосовых складок. В услоавиях
общей анестезии прямой опорной микроларингоскопии была произведена
лазерная эндоскопическая реканализация подскладочного отдела гортани и
начальных отделов трахеи, установлен Т-образный силиконовый стент. Этапы
оперативного вмешательства представлены на рисунке 33. В послеоперационном
периоде больная получала системную антибактериальную терапию в течение
https://t.me/medicina_free
83
недели, также проводилась коррекция длинны и положения стента и удаление
гранулляционной ткани в подголосовом отделе гортани. Пациентка была обучена
самостоятельной смене Т-образного стента и уходом за трахеостомическим
каналом.
А – интраоперационная эндоскопическая картина гортани; Б – этап лазерного рассечния
рубцовой ткани; В – просвет гортани реканализирован, устанавливается Т-образный
силиконовый стент; Г – Т-образный силиконовый стент установлен выше уровня голосовых
складок
Рисунок 33 – Этапы лазерной реканализации подскладкового отдела гортани
больной З.38 лет
В течение полутора лет пациентка носила Т-образный силиконовый стент, с
самостоятельной ежедневной сменой и обработкой стента. Для предотвращения
обильного роста грануляционной ткани в области подголосового отдела гортани
больной выполнено 6 инъекций пролонгированных глюкокортикостероидов с
интервалом 1 месяц. Далее произведена попытка деканюляции. В связи с
наступившей беременностью ушивание стомы не проводилось.
Спустя 1,5 года от родоразрешения пациентки при осмотре выявлено
сужение просвета верхних дыхательных путей ниже уровня стомы до 4мм
https://t.me/medicina_free
84
протяженностью более 1,5 см., было принято решение о проведении баллонной
ларинготрахеопластики. Интраоперационно после первого наполнения баллона до
давления 10 атм. и удаления баллона при осмотре ригидным эндоскопом был
выявлен линейный дефект боковой стенки трахеи протяженностью менее 1см. Ни
пневмомедиастинум, ни пневмоторакс в дальнейшем не развились. После
двухнедельного наблюдения с регулярными бронхоскопиями, пациентка была
выписана с компенсацией дыхательной функции. Следует особо подчеркнуть тот
факт, что больная ранее многократно подвергалась операциям по поводу данного
стеноза и длительно носила стент, что, возможно, привело к истончению стенки
трахеи в этой области. На данный момент период наблюдения составляет 8 лет,
дыхательная и голосовая функции компенсированы полностью.
Послеоперационный период протекал без осложнений во всех случаях.
Результаты оценки эффективности проведенного лечения
Из 18 (43,9%) хронических канюленосителей в ходе лечения было
деканюлировано 15 пациентов (83%), более чем у половины пациентов (8 –
52,3%) наблюдалось спонтанное закрытие трахеостомы. Процент деканюляции у
группы больных, пролеченных методом баллонной ларингопластики составил
83,3%, однако группы больных при сравнении оказались неоднородны, поэтому
достоверно сказать о большей эффективности данного варианта лечения нельзя.
При анализе сроков и частоты госпитализации пациентов двух групп были
выявлены следующие данные: средняя длительность госпитализации у пациентов
первой группы составила 8 ± 3 суток, у пациентов группы сравнения 14±4 суток,
повторная госпитализация в первой группе потребовалась 17 пациентам (41,6%)
из 41 больного, во второй группе – 48 пациентам (78,7%) из 61 больного.
Таким образом эндоскопическая лазерная хирургия ларинготрахеальных
стенозов в сочетании с баллонной дилатацией в сравнении с бужированием и
длительным стентированием является более безопасной и эффективной
методикой лечения.
https://t.me/medicina_free
85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше клиническое исследование являлось сравнительным, но не
рандомизированным. По результатам анализа научных публикаций все доступные
на данный момент источники литературы по теме посвящены описанию именно
сравнительных, но не рандомизированных исследований, большая часть из них
сводится к описанию клинических случаев. Проведение проспективного,
сравнительного, рандомизированного исследования на данный момент не
представляется возможным, что, связано со следующими причинами: группа
больных с хроническими ларинго-трахеальными стенозами достаточно
разнородна, отбор больных чаще всего осуществляется с учетом выполняемых в
конкретном лечебном учреждении типов хирургических вмешательств, а сам
выбор оперативного вмешательства, в свою очередь, определяется
оснащенностью стационара. Данные проанализированных нами имеющихся
сравнительных исследований сложно экстраполировать на общую популяцию
больных, поскольку выборки в них не большие по количеству не являются
однородными.
Эндоскопическое оперативное вмешательство при лечении
ларинготрахеальных стенозов по результатам анализа научных публикаций и по
результатам нашего эксперимента может быть достаточно эффективным, однако,
в ряде случаев требует повторных оперативных вмешательств. Безусловно, при
выборе хирургической тактики необходимо учитывать потенциальные риски
оперативного вмешательства, а также потенциальную степень их тяжести в
сравнении с предполагаемой пользой планируемого хирургического лечения.
Проведенное нами исследование и данные литературы подтверждают большую
безопасность эндоскопических техник в сравнении с наружными
вмешательствами. В то же время при рестенозировании проведенное ранее
эндоскопическое вмешательство не исключает возможность проведения в
дальнейшем ларинготрахеальной резекции, в то время как в результате исходно
наружного вмешательства, оказавшегося неэффективным в отношении
https://t.me/medicina_free
86
восстановления адекватного просвета дыхательного пути, пациенты зачастую
становятся хроническими трахеоканюлярами.
С каждым годом медицинские технологии совершенствуются,
разрабатываются новые оптические системы, позволяющие производить точное и
дистантное воздействие на ткани, как, например, в режиме acupulse
карбондиоксидного лазера. Относительно недавно в ларингологии стал
применяться голубой лазер (длина волны – 445 нм). По своим техническим
характеристикам данный тип лазера обладает выраженным абляционным
воздействием на ткани при минимальной коагуляции окружающих тканей, и,
таким образом, ввиду сочетания данных свойств использование данного типа
лазера является перспективным в отношении хирургического лечения рубцовых
стенозов гортани и минимизации рисков рестенозирования в послеоперационном
периоде. Однако, стоит отметить, что большинство отечественных стационаров
на данный момент не оснащены подобным оборудованием, и наиболее
распространенной и популярной моделью по-прежнему остается лазерный
аппарат с длиной волны 980 нм, что обусловливает возможность широкого
применения разработанного в нашем эксперименте режима воздействия у
большего количества пациентов.
По результатам экспериментальной части исследования был подобран
наиболее оптимальный режим лазерного воздействия с использованием диодного
лазера с длиной волны 980 нм. Изменена методика нанесения лазерного разреза:
направление лазерного волокна дистально обеспечивает плотный контакт
торцевой части волокна и биологической ткани. Таким образом, по результатам
серии экспериментов разрез, наносимый лазером, имел необходимую зону
абляции, обладал достаточными для предотвращения кровотечения, но при этом
не избыточными, коагуляционными свойствами, что позволяет снизить риск
рестенозирования в послеоперационном периоде.
Для эффективной реализации эндоскопического доступа необходима
хорошая визуализация всех структур гортани. Применяющиеся в
анестезиологической практике алгоритмы прогноза трудной интубации могут
https://t.me/medicina_free
87
быть использованы врачами-оториноларингологами для прогноза визуализации
структур гортани при прямой микроларингоскопии. Сравнив чувствительность и
специфичность методик прогноза факторов трудной прямой ларингоскопии и
трудной интубации мы получили хоть и близкие, но не идентичные результаты,
вероятно это связано с несколько разными требованиями к визуализации структур
гортани, ведь анестезиологу для установки интубационной трубки достаточно
увидеть задние отделы дыхательной щели, а для проведения хирургического
вмешательства ларингологу требуется хороший осмотр всех отделов гортани.
Точное прогнозирование итоговой визуализации гортани удалось получить при
принятии во внимание всех факторов трудной интубации, такая комплексная
оценка позволила получить соответствие факторов риска и итоговой оценки
проведения процедуры прямой ларингоскопии в 98%. Такой высокий уровень
соответствия дает право рекомендовать оценку факторов риска на
дооперационном этапе в каждом клинической случае, однако очевидно, что в
клинической практике всегда могут оставаться непрогнозируемые ситуации.
Прямую опорную ларингоскопию по результатам нашего исследования не
удалось выполнить только у двух пациентов, при этом спрогнозировать эти
клинические ситуации можно было лишь в одном случае, второй пациент не имел
факторов риска трудной интубации.
Таким образом, можно утверждать, что эндоскопические подходы должны
стать методом выбора в качестве первичной операции при ларинготрахеальном
стенозе с учетом факторов риска трудной прямой ларингоскопии, а также при
условии отсутствия маляции хрящевого каркаса гортани и/или трахеи.
https://t.me/medicina_free
88
ВЫВОДЫ
1) Контактный импульсный режим лазерного воздействия (980нм) на
мощности 28 Вт с кранио-каудальным направлением разреза обладает меньшей
зоной термического повреждения в сравнении со стандартным режимом
воздействия диодного лазера (7Вт постоянный режим) и обратным направлением
разреза.
2) Тироментальная дистанция более 7,5 см и толщина мягких тканей шеи по
данным УЗИ до края надгортанника менее 2,5 см позволяет реализовать
эндоскопическое лазерное хирургическое вмешательство на всех отделах гортани.
3) Применение лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов
подголосового отдела гортани с последующей баллонной дилатацией просвета
гортани без маляции хрящей гортани позволило получить удовлетворительные
результаты в 97,5%.
4) Сочетание малоинвазивной лазерной эндоскопической хирургии с
баллонной дилатацией в сравнении с бужированием и последующим длительным
стентированием позволяет сократить сроки госпитализации в два раза и добиться
одноэтапной модели лечения у 59% пациентов.
https://t.me/medicina_free
89
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Применение импульсного (импульс 20мс, пауза 60мс) режима лазерного
рассечения тканей обеспечивает меньший прогрев окружающих тканей, что
снижается риск реактивного воспаления и как следствие повторного рубцевания.
2) Применение диагностического алгоритма прогноза плохой визуализации
гортани позволяет выявить пациентов, у которых эндоларингеальные методы
лечения не могут быть осуществлены.
3) Эндоскопическая лазерная хирургия ЛТС в сочетании с баллонной
дилатацией может быть методом выбора у пациентов, имеющих
противопоказания к резекции ЛТС.
4) При проведении разреза лазером рубцового массива необходимо
добиться плотного контакта торца волокна с латеральной частью рубца и разрез
вести в кранио-каудальном направлении, не теряя контакт конца волокна с
тканью.
5) При установке баллона надо стремиться к расположению в проекции
рубцового сужения середины баллона, так как в противном случае при
повышении давления он может сместиться дистально или проксимально.
6) При смещении наполненного баллона проксимально нельзя пытаться
вытянуть его, необходимо или быстро снизить давление в баллоне, а затем
извлечь из просвета дыхательных путей.
https://t.me/medicina_free
90
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЧ ИВЛ Высокочастотная искусственная вентиляция легких
ЖЕЛ Жизненная емкость легких
ИВЛ Искусственная вентиляция легких
ИМТ Индекс массы тела
КТ Компьютерная томография
ЛТС Ларинготрахеальный стеноз
ОФВ1 Объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПОС Пиковая объемная скорость выдоха
ФВД Функция внешнего дыхания
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана