Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
включения в исследование 18 больных являлись хроническими
трахеоканюлярами, что составило 43,9% от основной группы исследования.
Рисунок 6 – Распределение пациентов по классификации Cotton-Myer
2.3.2 Эндоскопическое обследование гортани
Эндоскопическая ларингоскопия выполнялась ригидными эндоскопами с
углом зрения 45⁰ и 70⁰ (Азимут, Россия), также для осмотра подголосового отдела
гортани использовалась трансназальная фиброларингоскопия. Полученные
изображения в ходе иссследования сохранялись при помощи устройства захвата
видеоизображения - видеорекордер Pinnacle Video Transfer (Corel, Канада).
Обследование проводилось накануне оперативного вмешательства и в
послеоперационном периоде (ежедневно в течение недели после операции, через
1 и 6 месяцев).
Для фиброларингоскопии применялся фиброларингоскоп Karl Storz,
Германия, диаметр 3,7 мм. Методика манипуляции была стандартной: первым
этапом проводилась местная аппликационная анестезия полости носа и
носоглотки Sol. Lidocaini 10%, далее торцевой конец фиброларингоскопа через
одну из половин полости носа проводился по дну общего носового хода до хоан, и
далее направлялся вниз ко входу в гортань. На рисунке 7 представлено
https://t.me/medicina_free
42
эндоскопическое исследование гортани, демонстрирующее следующие варианты
стеноза гортани: на уровне подголосового отдела (рисунок 7А), на уровне
голосовой щели (рисунок 7Б), а также вариант эндоскопической картины,
демонстрирующий стент, установленный выше уровня голосовых складок
(рисунок 7В). Для осмотра подскладочного отдела гортани дополнительно
выполнялась местная аппликационная анестезия голосовых складок. Раствор
Лидокаина 4% распылялся при помощи атомайзера на голосовой отдел гортани во
время фонации, после этого фиброларингоскоп заводился ниже уровня голосовых
складок, это позволяло оценить воспалительные изменения слизистой оболочки,
наличие грануляций, количество уровней сужения верхних дыхательных путей,
диаметр стеноза согласно классификации Cotton-Mayer.
Осмотр гортани ригидными эндоскопами во многих случаях вовсе не
требовал анестезии, при выраженном глоточном рефлексе проводилась анестезия
ротоглотки Sol. Lidocaini 10%. Далее пациента просили широко открыть рот и
высунуть язык вперед, кончик языка при этом фиксировался марлевой салфеткой,
после чего эндоскоп заводился в полость рта. При данном типе исследования
невозможно оценить протяженность стеноза, однако для субъективной оценки
просвета дыхательных путей методика применима.
https://t.me/medicina_free
43
А Б В
А – эндоскопическая картина больного К., 37лет с подголосовым стенозом; Б –
эндоскопическая картина больного У., 53лет с диагнозом стеноз на уровне голосовой щели, В –
эндоскопическая картина больной А, 41года, у которой стент, установлен выше уровня
голосовых складок
Рисунок 7 – Эндоскопическое исследование гортани
Эндоскопическое обследование трахеи и подголосового отдела гортани у
канюленосителей
В рамках текущего исследования для оценки состояния подголосового
отдела гортани и начальных отделов трахеи у трахеотомированных больных
выполнялся эндоскопический осмотр по схеме, предложенной на кафедре
оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [1]. Выявление
многоуровневого стеноза гортани и трахеи возможно при осуществлении данного
способа осмотра, также он позволяет определить тактику лечения и решить
вопрос о возможности деканюляции.
Первым этапом проводилась оценка ширины просвета на уровне стомы.
Если трахеостомический канал не спадался, то трубка постепенно извлекалась
при постоянной наблюдении жестким эндоскопом. Для большей безопасности во
https://t.me/medicina_free
44
время процедуры после удаления канюли в трахеостомический канал
устанавливалось зеркало Киллиана. Далее оценивалось состояние слизистой
трахеи на уровне нижнего конца канюли, наличие рубцово-грануляционного вала
над канюлей, а также возможность и целесообразность его иссечения. При
необходимости такового через канал трахеостомы заводилось лазерное волокно и
выполнялось рассечение рубцовых тяжей или же вапоризация грануляций. На
рисунке 8 представлен вариант обследования трахеи и подголосового отдела
гортани через просвет Т-образного стента с использованием ригидного эндоскопа
70°. Как видно в этом случае проксимальный и дистальный концы стента
значительно обтурированы валом грануляционной ткани, что в последующем
потребовало выполнения ее хирургического иссечения через канал трахеостомы.
А Б
А– ретроградный осмотр подголосового отдела гортани у больной З. 62 лет; Б – осмотр
дистального края Т-образного стента больной У. 74 лет (просвет стента практически полностью
обтурирован грануляциями)
Рисунок 8 – Ретроградный осмотр подголосового отдела гортани
В дальнейшем производилось извлечение Т-образного стента,
осматривалась трахея на уровне дистального края стента с целью оценки наличия
маляции хрящевого каркаса и грануляционного вала, ретроградный осмотр
подскладкового отдела гортани через трахеостому при извлеченной канюле. На
рисунке 9 представлена картина ретроградной фиброларингоскопии, по данным
https://t.me/medicina_free
45
которой определяется грануляционный вал в области дистального края
извлеченного ранее Т-образного стента, подскладковый отдел гортани при этом
свободный.
А
Б
А – определяется грануляционный вал в области дистального края
Б – подскладковое пространство свободно
Рисунок 9 – Ретроградная фиброларингоскопия больной У. 42 лет, с диагнозом
постинтубационный стеноз, после удаления стента.
.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате
«Диамант» (Санкт-Петербург, Россия) накануне оперативного вмешательства, а
также на 7-е сутки после операции и в отдаленном послеоперационном периоде
(спустя 6 месяцев от операции). В случае наличия трахеостомы у пациента
исследование показателей функции внешнего дыхания проводилось при
возможности безопасного временного удаления канюли и герметичной обтурации
стомы лейкопластырной повязкой.
Непосредственно до исследования проводилась калибровка спирографа,
затем пациент, герметично зажав загубник ртом, дышит через дыхательную
трубку. В ходе выполнения исследования пациенту необходимо осуществить ряд
последовательных маневров: 2-3 спокойных дыхательных цикла; наиболее
глубокий, полный и резкий вдох, максимально резкий и полный выдох.
Последовательность маневров повторяется три раза. После выполнения
https://t.me/medicina_free
46
форсированных дыхательных движений пациент продолжал дыхание через
дыхательную трубку до восстановления привычного дыхательного цикла.
Результаты исследования необходимы для оценки изменения объемной
скорости воздушного потока в дыхательных путях, позволяют выявить уровень
обструкции дыхательных путей. Визуальная оценка полученных данных
отображалась на графике петля «поток-объем», на котором ось ординат
отображает объемную скорость в литрах в секунду, ось абсцисс показывает
объемы в литрах. При нормальных показателях функции внешнего дыхания
кривая выдоха имеет дугообразную форму, при этом пик нарастания скорости
выдыхаемого воздуха приходится на первые секунды, далее скорость
снижениется.
Исследование функции внешнего дыхания проводилось по основным
спирографическим параметрам, которые сравнивались с нормальными
значениями по Р.Ф. Клементу и Н.А. Зильберу [4]. Объем форсированного выдоха
за первую секунду маневра (ОФВ1) и пиковая объемная скорость (ПОС)
указывались в относительных и абсолютных величинах. ПОС и ОФВ1 снижаются
при наличии экстраторакальной обструкции. График ФВД уплощается за счет
сглаживания пика нарастания скорости выдоха (рисунок 10).
https://t.me/medicina_free
47
Рисунок 10 – Результаты исследования ФВД больного К., 45лет. Определяется
снижение показателей ФВД по методике петля поток-объем в форме «плато»
Компьютерная томография шеи
Спиральную компьютерную томографию шеи (рисунок 11) с последующим
построением реформаций изображения (MPR) выполняли на компьютерных
томографах 3–4-го поколений Xpeed и Asteion (Toshiba, Япония).
Рисунок 11 – Компьютерная томография шеи больного С. 34 лет, с
идиопатическим стенозом гортани
https://t.me/medicina_free
48
Получение информативного изображения структур гортани и трахеи
достигалось подбором оптимальных физико-технических условий сканирования,
правильной укладки больного (аксиальной и фронтальной) и применением
специальных методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения
120–125 кВ, шаг сканирования составлял 2 мм, толщина томографического
«среза» – 1 мм. Положение пациента – лежа на спине [6]. Данные компьютерной
томографии позволяли оценить протяженность стенозированного участка,
состояние хрящевого каркаса гортани и трахеи, вовлечение в рубцовую
деформацию близких анатомических структур таких как: щитовидная железа,
брахиоцефальный ствол.
2.3.3 Описание методик хирургических вмешательств
Оперативные вмешательства проводились в условиях полной
миорелаксации под общей внутривенной анестезией. Высокочастотная
вентиляция легких осуществлялась через металлический инсуффлятор,
установленный в операционный ларингоскоп. При наличии у пациента
трахеостомы ИВЛ проводилась через трахеотомическую канюлю. После
установки операционного ларингоскопа выполнялся осмотр гортани и начальных
отделов трахеи ригидным эндоскопом 15
о
, далее визуализация гортани и трахеи
осуществлялась при помощи операционного микроскопа (Carl Zeiss). На уровне
циркулярного рубцового сужения полупроводниковым лазером (длина волны 980
нм) с кранио-каудальным направлением движения волокна на мощности 28 Вт в
импульсном режиме (длительность импульса – 20 мс, длительность паузы – 60 мс)
наносились три радиальные инцизии. При отсутствии трахеостомы у пациента и
осуществления ВЧИВЛ через металлический инсуффлятор лазерные насечки
выполнялись во время периодов апноэ под контролем сатурации. Далее
устанавливался баллон высокого давления Acclarent (длина данной модели
баллона составляет 40 мм, диаметр равен 14 мм) на уровне максимального
сужения просвета дыхательных путей для предотвращения смещения баллона в
https://t.me/medicina_free
49
сторону здоровых тканей во время наполнения. Расправление баллона
осуществлялось при помощи его наполнения раствором фурациллина,
максимальное давления внутри баллона составило 12 атмосфер. Этапы
оперативного вмешательства изображены на рисунке 12.
А – сужение верхних дыхательных путей на уровне подскладочного отдела гортани; Б – вид
операционного поля после первого этапа вмешательства (выполнения радиальных лазерных
инцизий); В –установленный на уровне максимального сужения баллон высокого давления
полностью расправлен; Г – вид подскладочного отдела гортани сразу после второго этапа
операции - баллонной дилатации
Рисунок 12 – Этапы баллонной дилатации ларинготрахеального стеноза больной
П. 53 лет
https://t.me/medicina_free
50
Время полного наполнения баллона с поддержанием максимального
давления в нем составляло две минуты под контролем пульсоксиметрии. У трети
больных в группе трахеотомированных пациентов (6 человек) в завершении
операции была выполнена установка Т-образного силиконового стента,
длительности ношения которого варьировла в пределах от 6 до 12 месяцев.
У 41 больного было проведено 63 лазерных эндоскопических вмешательств
с последующей баллонной дилатацией. Для снижения рисков рестенозирования у
некоторых пациентов была проведена дополнительно адъювантная терапия. У 14
пациентов интраоперационно выполнена 4х минутная аппликация раствора
митомицина С 0,4 мг/мл, у 15 пациентов – обкалывание зоны стеноза раствором
триамцинолона 40 мг/мл – 0,5-1 мл, у 3 пациентов (9%) – обе методики. Данные о
вариантах вспомогательного лечения наглядно представвлены на рисунке 13.
Рисунок 13 – Распределение пациентов в зависимости от вида применяемой
адъювантной терапии
Данные о количестве вмешательств и интервалах между повторными
вмешательствами представлены на рисунке 14. Так, у 24 пациентов было
проведено одно оперативное вмешательство, операции в количестве 2-х и 3-х
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана