Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
1.2 Место эндоларингеальных методик в хирургическом лечении ЛТС.
Показания к эндоларингеальному лечению ЛТС
На данный момент единого алгоритма лечения пациентов с ЛТС нет.
Хирургические методы лечения ЛТС в целом можно разделить на три категории:
эндоскопические вмешательства, открытые операции, включающие в себя
ларинготрахеальную резекцию с наложением анастомоза и ларинготрахепластику
с использованием трансплантатов или со стентированием [8282].
Помимо объективных методов оценки увеличения просвета гортани и
прироста показателей ФВД в литературе описано еще несколько критериев
«успешности» хирургического вмешательства при ЛТС. В своем систематическом
обзоре 39 исследований, посвященных эффективности хирургического лечения
ЛТС, Lewis S. с соавторами используют следующие критерии: необходимость
повторного вмешательства и деканюляция у трахеотомированных пациентов [52].
Необходимость в повторном хирургическом вмешательстве после
ларинготрахеальной резекции с формированием анастомоза (1 группа) составила
32%, после ларингопластики со стентированием (2 группа) – 38%, после
эндоскопических методов лечения (3 группа) – 44%. Процент деканюляции у
трахеотомированных пациентов в 1-ой группе составил 89%, во 2-ой группе –
83%, в 3-й группе – 63%. В систематическом обзоре Ymato и соавт. проценты
успешного хирургического лечения (в случае отсутствия необходимости в
повторном вмешательстве) распределились следующим образом:
ларинготрахеальная резекция с формированием анастомоза – 95%,
ларингопластика в сочетании со стентированием – 76%, эндоскопические методы
лечения – диапазон от 40 до 82%. Однако данный обзор основывается только на
10 работах, и в нем не проводилась оценка других параметров лечения [1491].
Таким образом, на основании литературных данных ларинготрахеальную
резекцию с формированием анастомоза можно назвать «золотым стандартом»
лечения ЛТС, поскольку после данного типа оперативного вмешательства выше
https://t.me/medicina_free
12
процент деканюляции и ниже риск рестенозирования. Однако, все указанные
исследования были ретроспективными и не рандомизированными, что косвенно
указывает на то, что выбор тактики лечения у каждого пациента осуществлял
врач, исходя из своего клинического опыта и наличия у пациента
противопоказаний к определенным видам лечения. Следовательно, в группу
эндоскопических методов лечения, вполне возможно, попадали более пожилые
пациенты или с тяжелой сопутствующей патологией, которым нельзя было
провести ларинготрахеальную резекцию из-за высокого риска осложнений. Таким
образом, сравнимость этих групп в систематических обзорах разных клинических
исследований сомнительна.
При выборе хирургической тактики лечения ЛТС необходимо учитывать
характер и риск потенциальных осложнений. Так, по данным некоторых авторов
риск послеоперационных осложнений при ларинготрахеальной резекции доходит
до 50% [46]. Macchiarini и коллеги сообщают о 41% ранних послеоперационных
осложнений. Из 44 вошедших в исследование пациентов у 15 (34%) развились
местные осложнения: воздушные свищи, грануляции, рестенозирование [5555].
Marulli и соавт. приводят данные своего исследования, в котором среди 37
прооперированных пациентов доля осложнений составила 37% [5858]. В работе
Bibas и соавт. (количество отобранных пациентов 138, процент осложнений 45%)
осложнения были разделены на две группы: связанные с анастомозом
(рестенозирование – 16%, формирование грануляций – 15%) и несвязанные с
анастомозом (инфекции – 11%, дисфония – 5%, дисфагия – 4%, гематома – 2%,
трахеопищеводная фистула – 1%) [19].
Риск осложнений и их потенциальная тяжесть после эндоскопических
методов лечения ЛТС значительно ниже. Nouraei и соавт. описали наибольшее
количество осложнений эндоскопической хирургии ЛТС (9 из 54 пациентов и 249
вмешательств): 4 бактериальных трахеита, 1 миграция дистального стента, 2
разрыва слизистой трахеи во время баллонной дилатации, 2 случая повышенного
образования корок в трахее [64]. Dedo и соавт. сообщили об одном случае
выраженного отека верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде,
https://t.me/medicina_free
13
потребовавшем трахеотомии (из 414 вмешательств на 50 пациентах). Perotin и
соавт. описали одну миграцию стента (42 вмешательства на 23 пациентах) [7171].
Таким образом, сравнивая количество и потенциальную опасность
осложнений на основании данных литературы, можно сделать вывод о большей
безопасности эндоскопических методик лечения ларинготрахеальных стенозов.
По данным ряда исследований считается, что эндоскопическое лечение
ларинготрахеальных стенозов является оптимальным в случае отсутствия
поражения хрящей гортани, при идиопатических ЛТС, а также при
продолжающемся вялотекущем воспалении, в том числе обусловленном
гранулематозом Вегенера или ларингофарингеальным рефлюксом, когда, опять
же, в патологический процесс не вовлечен хрящевой каркас [76].
Основными противопоказаниями для эндоскопического лечения
ларинготрахеальных стенозов по данным исследования Simpson et al. являются
полная облитерация верхних дыхательных путей, протяженность стеноза более
1см по вертикали, маляция трахеи и/или хрящей гортани, фиксация рубцом
черпаловидных хрящей, наличие в анамнезе тяжелой бактериальной инфекции,
осложнившей трахеостомию [8181].
1.3 Варианты эндоларингеального хирургического лечения ЛТС и их
сравнение
1.3.1 Рассечение/иссечение рубцов
Рассечение/иссечение рубцовой ткани при ЛТС может быть осуществлено
как «холодными» инструментами, так и «горячими» (лазером, микродебридером,
радиочастотным коблатором) [3838].
1) Микродебридер
В статье Casal и соавт. представлены результаты лечения 51 пациента с
обструкцией дыхательных путей при помощи данной методики. В исследование
были включены пациенты как со злокачественными новообразованиями (36
https://t.me/medicina_free
14
человек), так и с доброкачественными (папилломы – 8 человек, грануляционная
ткань – 3 человека), и рубцовая деформация (4 человека). По данным авторов
использование микродебридера при бронхоскопии позволяет быстро удалить
любую причину обструкции дыхательных путей, а аспирация обеспечивает
хорошую визуализацию операционного поля. Однако, группа пациентов не
однородна, и авторы не сообщают о проценте рестенозирования у пациентов с
рубцовой этиологией стеноза, поэтому применение данной методики для
рассечения рубца остается дискутабельным [22].
2) Коблатор
В работе доктора Chan и соавт. из Австралии предлагается следующая
хирургическая методика: полное иссечение передней поверхности рубца при
помощи биполярного радиочастотного коблатора со следующими параметрами:
абляция устанавливается на 7, коагуляция – на 3. По мнению авторов, значимым
преимуществом данной методики является низкая относительно работы лазерного
аппарата температура (40-70º против 400-600º), что позволяет избежать
термического повреждения ткани и снизить риск воспламенения интубационной
трубки во время операции. Группа исследования составила 10 человек, а
количество необходимых вмешательств от 1 до 8 операций. Очевидно, что данной
выборки недостаточно для того, чтобы сделать достоверные выводы о
преимуществах использования коблатора в хирургии ЛТС [2424].
3) Лазер
Интерес медицинского сообщества к лазерным технологиям продолжается с
момента его первого применения в клинической практике Гольдманом в 1962 г. В
1972 году Strong и Jako впервые сообщили о применении СО2 лазера для
хирургии гортани у человека [83].
Несмотря на результативное использование лазерных аппаратов в
клинической практике, их излучение потенциально может нанести значительное
термическое повреждение тканей, поэтому крайне важно, чтобы хирург понимал
принципы взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями
(механическое, термическое и ионизирующее повреждение ткани). Эффект и
https://t.me/medicina_free
15
глубина лазерного воздействия зависят от длины волны лазерного аппарата,
коэффициента поглощения ткани (количества хромофоров) и времени
воздействия. Основными характеристиками лазерного воздействия являются:
мощность, энергия излучения, плотность мощности и плотность потока энергии.
Мощность излучения, указанная в ваттах (Вт), обозначает энергию, передаваемую
ткани за 1 секунду. Энергия пучка фотонов измеряется в джоулях (Дж) и может
быть определена путем умножения мощности (Вт) на время воздействия (в
секундах). Плотность мощности, также называемая яркостью пятна, определяет
скорость, с которой ткань редуцируется, измеряется в ваттах на квадратный
сантиметр (Вт / см2). Плотность потока энергии является ключевым параметром,
поскольку он объединяет ранее упомянутые характеристики, и измеряется в
единицах джоулей на квадратный сантиметр (Дж / см2) [92].
4) Холодные инструменты
Раньше, чем CO2 лазер, Jako предложил использование
микрохирургических холодных инструментов при оперативных вмешательствах
на гортани [44]. При этом в последующих своих работах Jako неоднократно
упоминал о преимуществах совместного использования CO2 лазера и холодных
инструментов [9494].
Сравнивая свойства разрезов, выполненных при помощи диодного лазера,
электрокаутера и скальпеля, Bhatsange et al. в своем исследовании доказали, что
несмотря на преимущество лазера и каутера в обеспечении гемостаза, они
вызывают большее боковое повреждение ткани и некроз прилегающих тканей в
сравнении с использованием скальпеля [18]. К аналогичному выводу пришли
Monteiro et al., которые провели свое исследование на 130 пациентах и
представили гистологическое подтверждение большего бокового термического
повреждения ткани при использовании электрохирургического скальпеля (1002.2
мкм ± 434.92) и нескольких типов лазеров (диодный лазер – 913.73 мкм ±322.45;
Nd:YAG – 899.8 мкм±327.75), CO2 лазер – 538.37мкм±17;.50, Er:YAG лазер –
166.47 мкм±123.85) в сравнении со скальпелем, где зона повреждения составила
2.36 мкм±7.27 [63].
https://t.me/medicina_free
16
По данным большинства литературных данных рассечение рубцовой ткани
с помощью холодных инструментов ставится в один ряд с использованием
лазеров в рамках первичного этапа перед проведением ларинготрахеопластики
при ЛТС с целью предотвращения в дальнейшем рестенозирования просвета
дыхательного пути [11] [3434] [388] [499].
Очевидно, что выбор той или иной техники рассечения рубцовой ткани,
обусловлен в первую очередь оснащенностью клиники и навыками хирурга.
1.3.2 Бужирование
Способ увеличения просвета гортани и/или трахеи при помощи ригидных и
мягких бужей нашел применение в 1970-х годах. Методика заключается в
последовательной установке «пищеводных» бужей возрастающего диаметра в
просвет дыхательных путей [5]. Такая процедура является достаточно
травматичной, может вызывать выраженные реактивные изменения ткани в
послеоперационном периоде и, как следствие, приводить к рецидиву [6]. По
результатам ряда исследований процент успешного применения ригидных бужей
варьирует от 52,6% до 74% [69].
В 1984 году Cohen et al. впервые описали применение баллонных катетеров
с целью расширения стенозированных сегментов дыхательных путей [2626]. В
сравнении с использованием «пищеводных» бужей применение баллонной
дилатации является более предпочтительным, поскольку данная методика имеет
иной механизмом действия – сила давления на ткани в данном случае направлена
радиально, что обеспечивает меньшую травматизацию и, как следствие, меньшую
частоту рецидивов [87]. Баллонная дилатация осуществляется под наркозом при
прямой опорной ларингоскопии. Баллон устанавливается на уровне
максимального сужения верхних дыхательных путей, в баллон под давлением
нагнетается жидкость, и он остается наполненным до 2-х минут. Баллон сдувается
и удаляется из просвета дыхательных путей, область стеноза осматривается, при
необходимости раздувание баллона может быть повторено [31].
https://t.me/medicina_free
17
Ряд авторов подчеркивает успешные результаты применения баллонной
дилатации. Durden и Sobol описали 70% эффективного применения баллонной
дилатации в качестве первичного лечения у 10 детей с подскладочным стенозом
[3434]. В аналогичной группе исследования Maresh et al. описывают 52% успеха у
27 пациентов [56].
Анализируя данные научной литературы, можно утверждать, что
большинство авторов в своих исследованиях свидетельствуют приблизительно о
60% успешности применения исключительно баллонной дилатации при ЛТС [14]
[87] [8888].
Heuteforte и соавт. Добились 65% успеха, применив баллонную дилатацию в
сочетании с аппликацией митомицина C у 31 пациента [42], в то же время Ortiz и
другие. описывают 100% успеха у 18 пациентов с ларинготрахеальным стенозом,
при этом 15-ти из них выполнялись аппликации Митомицина C [66].
Анализируя приведенные выше исследования, можно утверждать, что
небольшое количество наблюдений, разный подход к отбору пациентов,
отсутствие рандомизации, различные методики иссечения рубца, а также
имеющиеся данные о необходимости сопутствующей медикаментозной терапии в
ряде исследований не позволяют однозначно утверждать о преимуществах и
успешности применения баллонной дилатации при ларинготрахеальном стенозе.
Таким образом, учитывая относительную новизну данной методики, необходимо
ее дальнейшее изучение.
1.3.3 Стентирование
За последние десятилетия было предпринято несколько попыток
модификации первоначальной конструкции и поиски оптимального материала
стента. На данный момент распространены стенты из силикона, поскольку этот
материал считается инертным по отношению к тканям человека, не вызывает
дополнительного воспаления и таким образом снижает риск рестенозирования.
Установка Т-образного стента должна выполняться под общей анестезией.
https://t.me/medicina_free
18
Первоначально проводится осмотр дыхательных путей и выбор оптимального
размера стента, он должен быть чуть меньше просвета дыхательных путей. Чаще
всего устанавливаются стенты диаметром от 11 до 14 мм. Данный этап является
очень важным, поскольку слишком большой размер стента влечет за собой риск
образования грануляционной ткани на концах стента и ишемии слизистой трахеи,
что впоследствии может привести к рестенозированию. В то же время слишком
узкий стент будет часто обтурироваться мокротой и таким образом повысит риск
инфицирования стента [72].
Идеальная продолжительность ношения стента неизвестна. Авторы
неоднократно подчеркивают, что этот показатель является строго
индивидуальным и зависит от выраженности клинических проявлений и данных
эндоскопической картины.
Анализируя оптимальное время ношения стента, Dumon и Cuper
рекомендовали ограничить данное время сроком до 12 месяцев [2828], в более
позднем исследовании Martinez-Ballarin ограничивает данный период до 18
месяцев [57]. В современном исследовании Saghebi и соавт. было доказано, что
ношение стента более 6 месяцев приводит к стабилизации хрящевого каркаса
трахеи, что обусловливает в дальнейшем меньшую частоту повторных
оперативных вмешательств [79].
По данным разных авторов обязательный контрольный осмотр стента
должен проводиться каждые 6 месяцев, а смена стента должна осуществляться
каждые 12 месяцев в зависимости от клинической ситуации [4848] [7474]. Другим
вариантом стентирования является установка прямого стента типа DUMON,
однако по данным Mitsuoka M и соавт. в 6-13% случаев происходит миграция
прямого стента, что влечет за собой необходимость проведения повторной
операции, а также риск аспирации, поэтому данный тип стента нашел
ограниченное применение [61].
https://t.me/medicina_free
19
1.4 Адъювантная медикаментозная терапия при хирургическом лечении
ЛТС
Консервативные методы лечения ларинготрахеального стеноза применимы
на ранних стадиях развития заболевания. В исследовании Lowery была показана
эффективность системной антибактериальной терапии (азитромицин 250мг в
сутки) и глюкокортикостероидной терапии (бетаметазон 0,5мг в сутки в течение
14 дней) для предупреждения развития постинтубационного ларинготрахеального
стеноза [54].
Одним из факторов развития воспаления является ларингофарингеальный
рефлюкс. В 2018 г. были опубликованы результаты исследования Aldhahrani A, в
котором авторы доказали роль желчных кислот – одного из составляющих гастро-
эзофагеального рефлюкса, как индуктора ремоделирования дыхательных путей
[10]. Антирефлюксная терапия, включающая позиционное лечение (приподнятый
головной конец кровати), диету, длительный курс ингибиторов протонной помпы
и антацидных препаратов, может быть применена в качестве комплексного
лечения стенозов гортани [36].
Аппликационное нанесение цитостатиков (митомицин С, 5-фторурацил)
может препятствовать рестенозированию или понижать степень его
выраженности. Экспериментальное сравнительное исследование показало, что
существенной разницы в снижении фиброза между применением этих двух
препаратов нет, однако в некоторых случаях они могут вызвать плоскоклеточную
метаплазию эпителия [25]. В другом экспериментальном плацебо-
контролируемом исследовании было выявлено существенное снижение
образования коллагена в области послеоперационной раны, что косвенно говорит
о снижении риска рестенозирования [7777].
В одной из статей приводятся результаты успешного применения
цитостатиков совместно с хирургическими методами лечения, однако выборка в
данном исследовании недостаточна для убедительных данных за положительный
результат указанного сочетанного метода лечения [5959]. В то же время по
https://t.me/medicina_free
20
результатам одного рандомизированного плацебо-контролируемого
исследования, также посвященного изучению влияния митомицина-С, было
выявлено, что данная методика не влияет на исходы хирургического лечения
стенозов гортани [93]. При этом согласно данным Е.А. Кирасировой
интраоперационное введение митомицина-С позволяет прогнозируемо управлять
репаративным процессом в области оперативного вмешательства и, как следствие,
препятствовать избыточной фиброзной пролиферации, повышая тем самым
результат хирургического лечения и предупреждая развитие осложнений в
послеоперационном периоде [3].
Методика инъекций глюкокортикостероидов в рубцовую ткань применяется
с 1981 года [70]. В работе доктора Franco приводятся результаты лечения
пациентов с идиопатическим стенозом гортани методом инъекции в рубцовую
ткань пролонгированных кортикостероидов. После местной аппликационной
анестезии раствором Лидокаина 4%, под контролем фиброскопа транскутанным
доступом осуществлялась инъекция 4 мл раствора триамцинолона. Некоторым
пациентам требовалось 6-8 процедур, интервал между инъекциями всегда
составлял три недели [40].
В исследовании влияния инъекций ГКС на эффективность баллонной
дилатации у пациентов с гранулематозом с полиангиитом приводятся данные
лечения только 8 пациентов [89]. Ряд авторов доказали эффективность
применения инъекций ГКС во время хирургического вмешательства. Было
доказано, что стероиды в этом случае значительно снижают степень
послеоперационного рубцевания. Однако, авторы предупреждают о
необходимости осторожности применения данной методики, поскольку она
способствует более медленному заживлению послеоперационной раны [85].
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана