Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Таблица 8 – Результаты оценки чувствительности и специфичности
прогностических факторов
Прогностический
фактор
Точка
отсечения
Чувствительность,
%
Специфичность,
%
Тест Маллампати 2,5 71 92
Сумма баллов по
шкале Вильсона
3,5
86 81
Тироментальная
дистанция
7,5
100
77
Стерноментальная
дистанция
13,5 71 90
Ширина нижней
челюсти
12,5 57
88
Таблица 9 – Значение площади под кривой для прогностических факторов
трудной прямой ларингоскопии по данным ROC-кривой
Переменные
результаты
проверки
Область Стандартная
ошибка
Асимптотическая
знч.
Асимптотический
95%
доверительный
интервал
Нижняя
гряница
Верхняя
граница
Маллампати ,875 ,069 ,001 ,739 1,000
Шкала Вильсона ,900 ,045 ,001 ,811 ,989
Ширина нижней
челюсти
,765 ,095 ,025 ,578 ,952
Тироментальная
дис
,917 ,039 ,000 ,841 ,992
https://t.me/medicina_free
62
Стерноментальная
дис
,869 ,050 ,002 ,771 ,967
При расчете прогностичности тестов оценки проведения прямой
ларингоскопии (таблица 10) наиболее информативными оказались ИМТ и данные
ультразвукового исследования шеи: так для положительного результата
показатели составили 71 и 70 соответственно, для отрицательного результата
показатели прогностичности в обоих случаях составили 60.
Таблица 10 – Результаты оценки прогностически положительного и
отрицательного результата тестов оценки проведения прямой ларингоскопии
Прогностический
фактор
Прогностичность
положительного
результата
Прогностичность
отрицательного
результата
ИМТ 71 60
Тест Маллампати 68 56
Сумма баллов по шкале
Вильсона
65 67
Тироментальная
дистанция
65 47
Стерноментальная
дистанция
66 57
УЗИ (расстояние от
надгортанника до кожи)
70 60
3.3 Результаты клинического сравнительного исследования по оценке
эффективности и безопасности малоинвазивной лазерной эндоскопической
хирургии в сочетании с баллонной дилатацией и бужирования с
последующим длительным стентированием
Данные исследования функции внешнего дыхания до операции
представлены в таблице 11. При этом показатели ОФВ1 до операции в среднем
https://t.me/medicina_free
63
составили 1,58 ± 0,8 л, а степень отклонения ОФВ1 составила в среднем
51,87±24,5 %.
Таблица 11 – Данные исследования функции внешнего дыхания до
операции
ОФВ1 л ОФВ1проц
ПОСл ПОС проц
Среднее значение
± стандартное
отклонение
1,58±0,8 51,87±24,5 2,21±1,2 32,16±17,4
95%
доверительный
интервал для
среднего нижняя и
верхняя границы
1,30 43,21 1,78 25,94
1,84 60,54 2,64 38,37
Стоит учитывать, что для оценки тяжести обструктивных нарушений
согласно национальным клиническим рекомендациям по данным спирометрии
рекомендовано использовать степень отклонения ОФВ1 в % от должного
значения для данного пола, возраста и индекса массы тела (ОФВ1%). В
соответствии с этим все пациенты группы исследования были распределены по
степени тяжести нарушения дыхательной функции. Результаты исследования
представлены в таблице 12.
Таблица 12 – Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести
нарушения дыхательной функции
https://t.me/medicina_free
64
При этом у 20 пациентов (48,7%) до операции наблюдалось снижение
показателей ОФВ1, характеризуемое как обструктивные нарушения тяжелой
степени тяжести (случаи, когда степень отклонения ОФВ1 в % от должного
значения составляет 35-49%), у пяти пациентов степень нарушения
классифицировалась как крайне тяжелая (степень отклонения ОФВ1 в данных
случаях составляет менее 35%).
Оценка этапности и длительности лечения
У двадцати четырех пациентов (58,5%) удалось добиться одноэтапности
лечения. При анализе групп пациентов, которым потребовалось две и более
операции статистически достоверных отличий по росто-весовым показателям,
давности заболевания, характеристикам стеноза и показателям функции внешнего
дыхания не получено (p > 0,05 по критерию Краскела-Уолеса).
Все пациенты были разделены на две группы: 1 – с известной причиной
стеноза, куда вошли пациенты с постинтубационными, посттравматическими и
послеоперационными стенозами и 2 – идиопатические, значимых отличий в
результате анализа количества необходимых оперативных вмешательств не было
получено (использовался статистический критерий χ
2
, р=0,96), что
иллюстрируется диаграммой (рисунок 21).
https://t.me/medicina_free
65
Рисунок 21 – Распределение пациентов по количеству оперативных
вмешательств, группа 1 – с известной причиной стеноза, куда вошли пациенты с
постинтубационными, посттравматическими и послеоперационными стенозами и
2 – идиопатические
Результаты лечения основной группы больных
Данные исследования функции внешнего дыхания после операции
представлены в таблице 13. При этом показатели ОФВ1 после операции в среднем
составили 2,64 ± 0,75 л, а степень отклонения ОФВ1 составила в среднем
86,4±17,5 %, что соответствует легкой степени тяжести обструктивных
нарушений легочной вентиляции против имеющейся среднетяжелой степени
обструкции в группе исследования до операции.
Таблица 13 – Данные исследования функции внешнего дыхания после
операции
Результаты оценки эффективности метода баллонной дилатации
Отмечен достоверный прирост показателей функции внешнего дыхания
после оперативного вмешательства. Различия по данным параметрам
представлены в таблице 14 и рисунке 22.
Таблица 14 – Сравнение показателей функции внешнего дыхания до и после
операции (критерий знаковых рангов Вилкосона, на основе отрицательных
рангов)
https://t.me/medicina_free
66
Из 18 трахеотомированных на момент включения в исследование пациентов
удалось деканюлировать 15 (83,3%), у трех недеканюлированных в ходе лечения
пациентов исходные показатели ФВД соответствовали крайне тяжелой степени
нарушения дыхательной функции, после оперативного вмешательства был
достигнут прирост показателей ФВД более чем в два раза, однако достигнутый
просвет дыхательных путей был недостаточен для осуществления деканюляции.
https://t.me/medicina_free
67
Рисунок 22 – Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных
основной группы до и после лечения
По данным литературы облитерация дыхательных путей может являться
противопоказанием для проведения эндоскопических вариантов хирургического
лечения стеноза. Среди нашей группы трахеотомированных больных у одного
пациента наблюдалась облитерация просвета дыхательных путей на уровне
собственно голосового аппарата, тактика лечения изложена в описании
клинического случая.
Пациент К., 69 лет, госпитализирован в клинику оториноларингологии
ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова с жалобами на афонию, канюленосительство,
https://t.me/medicina_free
68
также в течение нескольких месяцев отметил появление кашля с обильным
выделением вязкой мокроты из трахеостомы.
Первые симптомы заболевания в виде осиплости появились в возрасте 56
лет, несколько лет пациент не обследовался и не лечился. Спустя 5 лет от дебюта
болезни амбулаторно врачом-оториноларингологом было диагностировано
новообразование левой голосовой складки. В условиях общей анестезии при
прямой ларингоскопии новообразование было удалено, по данным
гистологического исследования – фиброма. По предоставленной выписке из
стационара, антибиотикопрофилактика в периоперационном периоде не
проводилась. Спустя 6 месяцев при контрольном осмотре вновь выявлено
новообразование в области предыдущей операции, выполнена реоперация в
объеме удаления новообразования в пределах неизмененной слизистой. После
повторного хирургического вмешательства пациент стал отмечать стойкую
дисфонию, по месту жительства на фоне десенсибилизирующей и
противовоспалительной терапии, в условиях местной аппликационной анестезии
под контролем непрямой ларингоскопии рубец в области передней комиссуры
гортани был рассечен серповидным скальпелем. Звучность голоса сохранялась в
течение месяца, после чего стала появляться и прогрессировать одышка. В связи
с эпизодом удушья экстренно наложена трахеостома с повторным рассечением
спаек передней комиссуры гортани. После восстановления адекватного просвета
дыхательных путей выполнена деканюляция, отверстие трахеостомы ушито
местными тканями. Через 6 месяцев от деканюляции возобновились жалобы на
осиплость и прогрессирующую одышку, с жалобами на затруднение дыхания был
госпитализирован в отделение оториноларингологии по месту жительства, где
выполнена ретрахеотомия для купирования признаков дыхательной
недостаточности. В послеоперационном периоде под местной анестезией
производилось удаление грануляций трахеи с нестойкой положительной
динамикой. Дисфония прогрессировала вплоть до афонии. Для определения
тактики лечения был направлен в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ
им.акад.И.П.Павлова.
https://t.me/medicina_free
69
Анамнез жизни: хронические заболевания – ОНМК от 2007 года.
Во время госпитализации для определения уровня и протяженности стеноза
выполнялась фиброларинготрахеоскопия, по результатам которой на уровне
голосового отдела гортани просвет дыхательных путей обтурирован массивом
рубцовой ткани с точечным отверстием в области задней комиссуры гортани. На
передней поверхности шеи по средней линии имеется стойкое отверстие
трахеостомы с установленной трахеотомической канюлей и обильным слизисто-
гнойным отделяемым. Остальные ЛОР-органы без патологии (рисунок 23).
Рисунок 23 – Эндоскопический осмотр гортани больного К. до лечения
По данным МСКТ шеи визуализируется сужение просвета гортани на
уровне собственно голосового отдела протяженностью 12 мм. Целостность
хрящевого каркаса гортани сохранена (рисунок 24).
https://t.me/medicina_free
70
Рисунок 24 – Компьютерная томография шеи больного К. до лечения
В условиях общей анестезии высокочастотной вентиляции легких через
ларинготрахеальный катетер, выполнена прямая опорная микроларингоскопия по
Кляйнзассеру (операционный микроскоп Zeiss OPMI S21). При помощи
микрохирургического инструментария Karl Storz полупроводниковым лазером
LATUS-K в контактном постоянном режиме на мощности 7 Вт выполнена
реканализация просвета дыхательных путей, массив рубцовой ткани иссечен с
формированием медиального края голосовых складок. Операционный материал
направлен на гистологическое исследование, по результатам которого: массив
рубцовой ткани представлен фиброзной тканью с очагами хронического
воспаления в стадии обострения, разрастанием грануляционной ткани.
В периоперационном периоде проводились антирефлюксная (Табл.
Фамотидини 20 мг 2 р / д), эмпирическая системная антибактериальная терапия
(Sol.Ceftriaxoni 1.0 внутримышечно 2 р / д), противовоспалительная
ингаляционная терапия (Sol.gentamicini / Sol.dexoni). вне. В послеоперационном
периоде при контрольных эндоскопических осмотрах гортани определялось
образование избыточного количества фибрина в области послеоперационной
раны, первичные признаки рестенозирования. Было принято решение о
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана