Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
1.5 Применение лазеров в эндоларингеальной хирургии ларинготрахеальных
стенозов
1.5.1 Основные виды лазеров, применяемых в хирургии ларинготрахеальных
стенозов, их характеристики и особенности применения
В течение многих лет «золотым стандартом» для рассечения рубцового
сужения остается углекислый лазер (CO2 λ=10600 нм). Cпектр его излучения
расположен в инфракрасной области, хорошо поглощается водой и поэтому не
наносит окружающим тканям большого термического повреждения. Среди
недостатков – стоимость и дистанционное воздействие на ткани, что может быть
не всегда удобно для хирурга. Также с целью рассечения тканей применяются
лазерные аппараты с другими длинами волн, такими как Тулиевый (λ=2000 нм),
Nd: YAG (λ=1064 нм), диодный (λ=805-980 нм), PDL (λ=585 нм) и KTP (λ=532
нм).
Диодный лазер обладает хорошими гемостатическими свойствами в
результате высокого поглощения гемоглобином и особенно оксигемоглобином
(ближний инфракрасный спектр), в то время как СО2 лазер коагулирует сосуды
диаметром менее 0,5мм, что может быть не всегда достаточным для остановки
интраоперационного кровотечения [17]. Диодный лазер с длиной волны
излучения 980 нм поглощается водой, однако достаточно слабо и в сравнении с
СО2-лазером значительно меньше. Диодные лазерные аппараты портативные,
относительно недорогие и простые в использовании. Кроме того, излучение
проводится по оптоволокну, которое удерживается наконечником в форме
карандаша, что позволяет совершать хирургу более привычные движения в
сравнении с СО2 -лазером [1313] [1616].
https://t.me/medicina_free
22
1.5.2 Экспериментальные исследования режимов и термических эффектов
различных лазеров в хирургии гортани и трахеи
Результат воздействия на биологическую ткань и ее термическое
повреждение, вызванное излученной лазером энергией, зависит от конкретной
длины волны и режима используемого лазера. Фототермическая травма может
возникнуть, когда поглощение энергии тканевыми хромофорами преобразуется в
тепло. Поглощение фотонов лазерного излучения определенными клеточными
биомолекулами может приводить к фотохимическому повреждению путем
окисления биомолекул. Фотоакустическая травма возникает при использовании
мощных лазеров и коротких импульсов, что приводит к генерации звуковой
ударной волны, повреждающей структурные элементы клетки. Глубина
проникновения лазерного излучения с заданной длиной волны при рассечении
ткани зависит от коэффициента поглощения и рассеивания в ткани, а также
непосредственно от длины волны лазера. Объем пораженной ткани всегда
больше, чем площадь, обозначенная размером лазерного пятна [33] [6767].
Ширина зоны бокового повреждения по данным исследования Amini-Nik S
и соавт. составляет для Er:YAG лазер> 800 мкм [12].
Koo HJ в своем исследовании доказал, что зона термического повреждения
при использовании тулиевого лазера с мощностью 7 Вт в постоянном режиме
варьирует в среднем в диапазоне 400–600 мкм (в зависимости от условий
местного охлаждения ткани) [47].
В экспериментальном исследовании, проведенном в 2013 году, были
приведены показатели ширины зоны бокового термического повреждения СО2
лазера на голосовой складке свиньи, они варьировали от 86,5 мкм до 163 мкм в
зависимости от режима воздействия [21].
1.5.3 Результаты клинических исследований, посвященных лазерной
хирургии ларинготрахеальных стенозов
https://t.me/medicina_free
23
Simpson и соавт. одними из первых стали применять лазер для рассечения
стенозов гортани, они приводят данные о 77,6 % успешности применения данной
методики, т.е. был достигнут адекватный просвет дыхательных путей, с
сохранением голосовой функции и без необходимости наложения трахеостомы.
[81]. Nouraei и соавт. сообщили о 78% успешности эндоскопической лазерной
хирургии, хотя в некоторых случаях развивался сопутствующий стеноз глотки
[65]. Leventhal и соавт. приводят данные о успешной деканюляции 57%
пациентов, у которых было применено лазерное рассечение стеноза при
фибробронхоскопии [51]. По данным Quesnel et al. показатель успеха применения
лазерной хирургии составляет 100% при 2 степени и 67% при 3 степени
ларинготрахеального стеноза по классификации Майер-Коттон. Многоуровневый
стеноз, высокая степень Майер-Коттон, высокая трахеостома, деструкция хрящей
гортани, являлись факторами, влияющими на процент успеха [75]. В
исследовании Cevizci R. и соавт. приведено, что декануляция была достигнута у
71,4% пациентов [23].
Результаты применения диодных лазеров в лечении ЛТС освещены
недостаточно широко. Так, в исследовании Bajaj et al. говорится о 61,3 %
успешного применения диодного лазера с длиной волны 805 нм при мощности 3-5
Вт в непрерывном контактном режиме. Однако, группа исследования
неоднородна: включает в себя 9 различных диагнозов, включая подскладочный
стеноз, который составляет большую часть группы исследования [16]. По данным
исследования Fanjul et al. в педиатрической практике в случаях сосудистых
аномалий и подскладочного стеноза после лечения с использованием диодного
лазера с длиной волны 820 нм в импульсном режиме при мощности 10-15 Вт в
дальнейшем приходилось прибегать к дополнительному хирургическому и
медикаментозному лечению [37].
Анализируя приведенные выше исследования, имеющиеся данные об
использовании диодных лазеров в лечении ЛТС неоднозначны и требуют
дальнейшего изучения.
https://t.me/medicina_free
24
1.6 Прогнозирование трудности выполнения и качества обзора при прямой
ларингоскопии
Прямая опорная ларингоскопия – оптимальный доступ для проведения
эндоскопических хирургических вмешательств на гортани и начальных отделах
трахеи. В случае возникновения затруднения визуализации структур гортани, в
особенности подголосового отдела и области передней комиссуры,
эндоларингеальное оперативное вмешательство невозможно.
Стоит подчеркнуть, что в случае ларинготрахеального стеноза
прогнозирование трудностей при визуализации гортани критически важно, как
для анестезиолога, обеспечивающего тот или иной вид вентиляции легких во
время операции, так и для хирурга, которому требуется полная визуализация не
только голосовой щели, но и подголосового отдела гортани, а также верхней
трети трахеи.
1.6.1 Прогнозирование трудной интубации
Прогноз потенциально трудной интубации в анестезиологии строится на
основании ряда признаков. Однако, в современной оториноларингологической
научной литературе практически нет исследований, отвечающих на вопрос об их
применимости для прогнозирования трудности визуализации гортани при прямой
ларингоскопии.
Анализируя анестезиологическую литературу, встает вопрос о
необходимости конкретного определения следующих понятий:
1) сложные дыхательные пути – характеризуются тем, что человек не в
состоянии удерживать сатурацию более 92% при масочной вентиляции,
происходит утечка газов вокруг маски, нет экскурсии грудной клетки;
https://t.me/medicina_free
25
2) сложная интубация – ситуация, когда анестезиологу требуется более 3-х
попыток для интубации, процедура длится более 10 минут, появляется
необходимость использования дополнительного оборудования [86].
Затруднения при интубации могут привести к повреждению дыхательных
путей из-за неоднократных попыток провести манипуляцию, снижению
сатурации, бронхоспазму, аритмии и смерти пациента [90].
В анестезиологической практике предложено множество признаков, на
основании которых пытаются спрогнозировать трудную интубацию.
Наиболее популярным методом прогнозирования является тест
Маллампати, который изначально включал в себя 3 класса: 1 – визуализируются
мягкое небо, небные дужки и язычок, 2 – мягкое небо и небные дужки, 3 – только
мягкое небо. Позднее был добавлен 4 класс – случаи, когда невозможно
визуализировать мягкое небо, и, таким образом, создан модифицированный тест
Маллампати [8080]. Ранее считалось, что тест Маллампати, как более простой в
исполнении, может послужить заменой для шкалы Cormack-Lehane, в которой
также представлены 4 степени:
1 – визуализируется большая часть голосовой щели,
2 – визуализируется только задняя часть голосовой щели,
3 – только надгортанник,
4 – не визуализируется даже надгортанник [29]. Однако, ряд авторов
пришли к выводу, что тест Маллампати плохо коррелирует со шкалой Cormack-
Lehane [50].
В 1993 году с целью проноза сложной интубации Уилсоном был предложен
диагностический алгоритм, шкала включает в себя 5 критериев, и каждый из них
оценивается в диапозоне от 0 до 2 баллов: вес, подвижность шеи, головы и
нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов [2727].
В своей практике врачи-анестезиологи используют измерение различных
анатомических дистанций: тироментальная (трудная интубация – больше 6 см),
стерноментальная дистанция (трудная интубация – больше 12 см), расстояние от
подъязычной кости до подбородка (трудная интубация – более 3 см),
https://t.me/medicina_free
26
горизонтальная длина нижней челюсти (должная длина для лучшего прогноза
интубации – больше 9 см) [60]. В исследовании De Cassai и соавт. было доказано,
что значение соотношения окружности шеи к тироментальной дистанции более 5
предсказывает трудную интубацию (p<0.001) [30].
В одной из работ приводятся результаты сравнения 62-х исследований по
изучению предикторов трудной интубации (суммарное число пациентов – 33559).
Встречаемость трудных интубаций составила 10%, в качестве таковой в
большинстве исследований было принято считать 3 и 4-ю степени по шкале
Cormack –Lehane. В некоторых исследованиях для описания трудной интубации
также применялись другие критерии: количество попыток интубации и время
затраченное на них, необходимость применения бужирования или же
инструментов для приподнимания края надгортанника. В ряде исследований в
отношении прогнозирования трудной интубации была доказана роль
анамнестических данных о предыдущей трудной интубации (отношение
правдоподобия [LR+] 16-19). В то же время наиболее существенными
предикторами трудной интубации по результатам мета-анализа являются: тест на
прикус верхней губы нижними резцами, соответствующий 3 классу, когда зубы не
могут коснуться верхней губы (LR +: 14 ; 95% ДИ 8,9-22), расстояние от
подъязычной кости до подбородка менее 3-5,5 см (LR+ 6,4 ; 95% ДИ 4,1-10),
ретрогнатия – когда горизонтальная длина нижней челюсти менее 9 см (LR+ 6,0 ;
95% ДИ 3,1-11), модифицированный тест Маллампати > 3 (LR +: 4.1; 95% ДИ 3.0-
5,6) и оценка критериев шкалы Уилсона (LR +: 9.1; 95% ДИ, 5.1- 16). Однако, на
основании мета-анализа авторы статьи приходят к выводу, что ни один
клинический показатель или составной балл не может исключить трудную
интубацию [32] [5353].
В другом систематическом обзоре, проведенном на основании 26
исследований (число пациентов 20582), авторы приводят следующие выводы:
проведение и оценка полученных данных является слишком субъективной и
надежные критерии трудной интубации остаются неясными [86]. В
систематическом обзоре Cochrane, включающем 133 исследования (число
https://t.me/medicina_free
27
пациентов 844206), подчеркивается, что прогностическая значимость тестов
различная для каждой клинической ситуации. Для сложной ларингоскопии
суммарная чувствительность варьировала от 0,22 (95% ДИ 0,13-0,33; тест на
открывание рта) до 0,67 (95% ДИ 0,45-0,83; тест на прикус верхней губы), а
суммарная специфичность варьировала от 0,80 (95% ДИ 0,74-0,85;
модифицированный тест Маллампати) до 0,95 (от 95% ДИ 0,88-0,98; шкала
Уилсона). Тест на прикус верхней губы продемонстрировал самую высокую
чувствительность по сравнению с другими тестами (p<0,001). Для сложной
интубации трахеи суммарная чувствительность варьировала от 0,24 (95% ДИ
0,12-0,43; тироментальная дистанция) до 0,51 (95% ДИ 0,40-0,61;
модифицированный тест Маллампати), а суммарная специфичность варьировала
от 0,87 (95% ДИ 0,82-0,91; модифицированный тест Маллампати) до 0,93 (95 %
ДИ 0,87-0,96; тест на раскрытие рта). Модифицированный тест Маллампати имел
самую высокую чувствительность для диагностики трудной интубации трахеи по
сравнению с другими тестами (P <0,001). Авторы статьи пришли к выводу, что
все тесты, имея высокую специфичность, обладают низкой чувствительностью с
частой вариабельностью, что требует осторожности при их интерпретации [7878].
За последнее десятилетие увеличилось количество публикуемой литературы
по распознаванию и прогнозированию трудных дыхательных путей при помощи
ультразвукового исследования шеи. Ezri и соавт. обнаружили, что толщина
передних мягких тканей шеи в проекции голосовых складок является хорошим
независимым предиктором сложной ларингоскопии, но это исследование касалось
только пациентов с ожирением, и было установлено соответствие с индексом
увеличенной окружности шеи [3535].
В 2011 году Adhikari и соавт опубликовали разработку протокола
ультразвукового исследования шеи на трех уровнях и доказали отсутствие
корреляции между данными теста Маллампати и ультразвуковыми, но
приведенные результаты сложно назвать окончательными из-за малого размера
выборки (50 пациентов) [9]. Pinto приводит противоречивые данные, и
утверждает, что при сочетании измерения толщины тканей на уровне щитовидной
https://t.me/medicina_free
28
мембраны с модифицированным тестом Маллампати диагностическая значимость
данных методик возрастает [73].
Вопрос возможности использования признаков трудной интубации для
прогнозирования трудной прямой ларингоскопии в научной литературе плохо
отражен.
https://t.me/medicina_free
29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Экспериментальное исследование, направленное на поиск оптимальных
режимов и методик воздействия (с точки зрения коллатерального
термического повреждения) лазерного излучения с длиной волны 980 нм на
ткани гортани
Традиционной методикой рассечения рубцов гортани с использованием
полупроводникового лазера является повторяющееся движение конца волокна в
направлении от дистальных отделов рубца к проксимальным. В ранее
проведенных экспериментальных исследованиях по изучению биологических
эффектов лазерного излучения полупроводниковых аппаратов с длиной волны
980 нм было доказано, что контактный постоянный режим лазерного воздействия
на мощности 7 Вт является наиболее сбалансированным при выполнинии разреза
и вапоризации ткани [2]. В последние годы отечественные производители
лазерных аппаратов стали выпускать более высокомощные приборы (до 30 Вт) с
возможностью установки импульсного режима воздействия. Мы провели ряд
первичных экспериментов по отработке различных режимов воздействия
полупроводниковым лазером с длиной волны 980нм. Мощность варьировала в
пределах от 7 Вт до 30 Вт, длительность импульса от 10 мс до 100 мс, а пауза – от
20мс до 150мс. Оценка эффектов лазерного воздействия была визуальной: ширина
зон коагуляции и абляции, а также скорость нанесения разреза. При использонии
импульсного режима воздействия на ткани, мы предполагаем, что во время паузы
ткань будет остывать, и тем самым зона бокового термического повреждения
будет уменьшаться в сравнении с постоянным режимом той же мощности. Однако
при длительности паузы более 60 мс или длительности импульса менее 20 мс,
мощности менее 15 Вт скорость нанесения эффективного разреза ткани
значительно увеличивается, что не приемлемо для длительных хирургических
вмешательств. Для уменьшения бокового термического повреждения мы
предлагаем изменить направление движения волокна на обратное (от
https://t.me/medicina_free
30
проксимального края к дистальному), поскольку при этом торец волокна
возможно установить перпендикулярно, а не тангенциально по отношению к
ткани, таким образом энергия излучения не будет рассеиваться. Для оценки
эффективности предложенной методики был проведен следующий эксперимент.
В эксперименте в качестве модели рубцовой ткани было использовано
свиное сухожилие толщиной 1 см. Для моделирования циркулярного сужения
верхних дыхательных путей в центре сухожилия скальпелем сформировано
круглое отверстие диаметром 1 см. Далее сухожилие помещено в пластиковый
тубус диаметром 2,5 см, что позволило создать операционный угол схожий с
реальным при прямой ларингоскопии.
Рассечение ткани производилось контактно лазерным аппаратом «ЛАТУС»
с длиной волны 980 нм в двух режимах воздействия: непрерывном режиме с
выходной мощностью 7 Вт с направлением оптоволокна от проксимального края
сухожилия к дистальному и в импульсном режиме (длительность импульса 20 мс,
паузы – 60 мс) на мощности 28 Вт с обратным направлением оптоволокна.
Показатель мощности лазера в импульсном режиме (28 Вт) был выбран на
основании расчетов, поскольку обеспечивает эквивалентное количество
поглощенного излучения в единицу времени, как и в постоянном режиме при 7 Вт
(рисунок 1).
Рисунок 1 – Модель направления лазерного излучения прямом и обратном
направлении волокна
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана