Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
были проведены у 12 и 5 пациентов соответственно. При этом интервал между
проведенными оперативными вмешательствами составил от 5 до 25 недель.
Рисунок 14 – Распределение пациентов по количеству операций, интервал между
операциями
В течение всего периопреационного периода проводилась системная
антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. У
трахеотомированных больных при поступлении осуществлялся забор материала
из трахеотомической трубки для бактериологического исследования, по
результатам которого (спустя 5-7 дней) при необходимости производилась смена
антибактериальной терапии. Также пациенты получали кортикостероидную
терапию внутривенно в течение 5 дней после операции и антирефлюксную
терапию в течение 2х месяцев. Ингаляционно применялись: Гентамицин 40 мг/мл
– 2 мл и Дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл 1 раз в день в течение недели после
оперативного вмешательства.
https://t.me/medicina_free
52
2.3.4 Характеристика больных группы сравнения
Всего обработано 85 историй болезней пациентов с установленным
диагнозом ларинготрахеального стеноза, из исследования были исключены
пациенты с диагнозом рубцово-паралитический стеноз гортани. Критериям
включения соответствовали 61 пациентов. В исследуемой группе было 36 женщин
и 25 мужчин, средний возраст составил в целом в группе 43,0±7,5 лет.
В таблице 5 представлены данные, характеризующие пациентов группы
сравнения.
Таблица 5 – Распределение больных группы сравнения по полу, возрасту и
сопутствующей патологии
n (%)
Пол Женский 25 (41,0)
Мужской 36 (59,0)
Возраст, лет Медиана (диапазон) 43 (23-72)
Сопутствующие
заболевания
Артериальная
гипертензия
28 (38,5)
ГЭРБ 15 (24,6)
ИБС 13 (21,3)
Сахарный диабет 7 (11,5)
ХОБЛ 6 (9,8)
Анализируя этиологию стенозов в группе сравнения, наиболее часто по
данным историй болезни встречались постинтубационные ларинготрахеальные
стенозы (44%), а также стенозы, развившиеся вследствие других оперативных
вмешательств (42%). Распределение больных группы сравнения в зависимости от
этиологии представлено на рисунке 15.
https://t.me/medicina_free
53
Рисунок 15 – Этиология ларинготрахеального стеноза больных группы сравнения
Наиболее часто в патологический процесс был вовлечен подголосовой
отдел гортани и верхняя треть трахеи. Распределение больных
ларинготрахельным стенозом группы сравнения по локализации стеноза в
процентном соотношении представлены на рисунке 16.
Рисунок 16 – Распределение пациентов группы сравнения по локализации стеноза
гортани
18 (44%)
4 (10%)
17 (42%)
2 (4%)
постинтубационный
посттрахеотомический
послеоперационный
идиопатический
https://t.me/medicina_free
54
2.4 Статистическая обработка полученных результатов
Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи
программного пакета IBM SPSS Statistics (version 22). Нормальность
распределения всех количественных величин была проверена при помощи
модифицированного критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении
для количественных переменных рассчитывалось среднее значение и стандартное
отклонение. Для сравнения количественных показателей использовались
непараметрические критерии Манна–Уитни для независимых выборок и знаковых
рангов Вилкоксона для связанных выборок, качественных – Хи квадрат Пирсона
и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился с
использованием коэффициента корреляции Спирмана.
Качественные величины представлены в виде абсолютных чисел и
процентов.
Независимость влияния факторов трудной ларингоскопии на частоту
конечных точек оценивалась при помощи многофакторного логистического
регрессионного анализа. Результаты представлены в виде ОШ с 95%
доверительным интервалом.
С целью обобщения и сравнения полученных данных для ретроспективной
и проспекстивной групп был проведен анализ гомогенности выборок с
использованием критерия Кохрана-Мантеля-Хензеля и теста Бреслоу-Дэя.
Для иллюстррации статистической обработки данных были построены
графики при помощи программы MicrosoftExсel, Statistica 10.
https://t.me/medicina_free
55
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Результаты экспериментального исследования, направленного на поиск
оптимальных режимов и методик воздействия (с точки зрения
коллатерального термического повреждения) лазерного излучения с длиной
волны 980 нм на рубцовую ткань
По данным макроскопического исследования зона бокового термического
повреждения ткани в контактном непрерывном режиме на мощности 7 Вт
значимо превышала таковую в импульсном режиме на мощности 28 Вт.
По данным гистологического исследования всех препаратов средняя
ширина зоны бокового термического повреждения ткани (ширина зоны
обугливания + ширина зоны коагуляции) при воздействии в контактном
непрерывном режиме на мощности 7 Вт в проксимальном направлении в среднем
составила 874±121 мкм, в контактном импульсном режиме на мощности 28 Вт в
дистальном направлении –355±19 мкм.
Примеры макроскопического и микроскопического препарата представлены
на рисунках 17 и 18: слева на обоих рисунках представлен результат лазерного
воздействия в контактном постоянном режиме на мощности 7 Вт, справа – в
контактном импульсном режиме на мощности 28 Вт.
Различия оказались статистически значимы (p<0,05) при проверке с
помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок (для ситуации с
неравенством дисперсий в сравниваемых группах).
https://t.me/medicina_free
56
А
Б
А (слева) – постоянный контактный режим 7 Вт с направлением волокна «на себя», Б (справа) –
контактный импульсный режим с направлением волокна «от себя»
Рисунок 17– Результаты макроскопического исследования
А
Б
А – постоянный контактный режим 7 Вт с направлением волокна «на себя», Б – контактный
импульсный режим с направлением волокна «от себя»
Рисунок 18 – Результаты гистологического исследования
Обращает на себя внимание не только более чем в 2 раза меньшая зона
термического повреждения, но и значительное различие стандартных
квадратичных отклонений (в 10 раз) между первым и вторым режимами.
Коллатеральное термическое повреждение ткани в импульсном режиме было
более однородным (от 321 до 392 нм), чем при постоянном лазерном воздействии,
https://t.me/medicina_free
57
где наблюдался более широкий диапазон результатов (от 627 до 1116 нм).
Следовательно, ширина повреждения тканей в предлагаемом режиме более
прогнозируема, а сама методика воздействия более воспроизводима. Вероятно,
это достигается благодаря наличию пауз в импульсном режиме, в течение
которых биологическая ткань успевает частично остыть. В традиционном режиме
прогрев ткани осуществляется постоянно, а величина его зависит от скорости
движения волокна по поверхности ткани. Скорость нанесения разреза задается
хирургом и сложно поддается стандартизации. Другим фактором, объясняющим
полученные различия, могло стать направление движения волокна. В
предлагаемом нами режиме, при поступательном движении волокна «от себя»,
торец волокна всегда более плотно прилегает к испаряемой ткани и лазерное
излучение точно направленно и результативно, чем при рассечении рубца по
касательной «на себя».
3.2 Результаты проспективного клинического не сравнительного
исследования факторов, прогнозирующих трудную визуализацию гортани и
трахеи при прямой ларингоскопии
В группу исследования вошли 80 пациентов, нуждающихся в
эндоларингеальном хирургическом вмешательстве. Из них 29 женщин и 51
мужчина, средний возраст составил 41±7 лет, наиболее часто встречающейся
патологией было доброкачественное новообразование гортани – 54 случая, в 16
случаях пациенты обращались с диагнозом «паралич гортани», в 10 случаях – с
диагнозом «рубцовый стеноз гортани».
Данные о распределении больных по основному диагнозу представлены в
таблице 6.
Таблица 6 – распределение больных по основному диагнозу
Диагноз Доброкачественное новообразование гортани 54 (67)
Рубцовый стенох гортани 10 (13)
https://t.me/medicina_free
58
Паралич гортани 16 (20)
Данные предоперационного обследования пациентов представлены в
таблице 7 и рисунке 19. Так, по шкале Вильсона 26 пациентам в соответствии с
выделенными факторами риска трудной интубации было присвоено 2 балла, 4
балла – 19 пациентам, 3 балла – 17 пациентам, максимальное количество
факторов риска, соответствующее 6 баллам, наблюдалось у 3-х пациентов, при
этом в остальных 15 случаях каких-либо факторов риска трудной интубации
выявлено не было. Согласно тесту Маллампати наибольшее количество
пациентов было отнесено ко 2 и 1 группе (45 и 30% соответственно), наименьшее
количество пациентов отнесены к 4 группе – 7,5%. Согласно анатомическим
дистанциям (тироментальная дистанция, стерноментальная дистанция и длина
нижней челюсти) во всех случаях отмечался хороший прогноз относительно
предстоящей ларингоскопии, так как ни в одном случае не отмечено критического
минимума данных дистанций, которые бы свидетельствовали в пользу трудной
ларингоскопии.
Таблица 7 – Данные предоперационного обследования пациентов и
исследования факторов, осложняющих визуализацию структур гортани
Признак n (%)
Тест Маллампати 1 степень 24 (30)
2 степень 36 (45)
3 степень 14(17,5)
4 степень 4 (7,5)
Ширина нижней челюсти, см Медиана
(Q1:Q3)
11 (9-12)
Тироментальная дистанция, см Медиана
(Q1:Q3)
8 (7-9)
https://t.me/medicina_free
59
Стерноментальная дистанция, см
Медиана
(Q1:Q3)
15 (11-16)
Из 80 пациентов, успешно установить операционный ларингоскоп удалось у
78 (97,5%). При этом у 43 (53,8%) пациентов в ходе оперативного доступа
потребовалось изменение положения головного конца операционного стола с
целью улучшения визуализации. Однако группы пациентов, требовавших
применения данной методики и не требовавших, не отличались друг от друга по
прогностическим факторам (p>0,05 критерий Манна-Уитни).
Рисунок 19 – Распределение пациентов основной группы по количеству
набранных баллов по шкале Вильсона
По данным литературы одним из наиболее значимых признаков,
позволяющим спрогнозировать трудные дыхательные пути, является указание в
анамнезе на трудную интубацию, однако среди нашей выборки таких пациентов
не было, поэтому проанализировать данный параметр не представляется
возможным.
Для выбора оптимальных значений прогностических факторов с
максимальным значением чувствительности и специфичности были построены
ROC-кривые и по ним выбраны точки отсечения (рисунок 20). При этом при
построении ROC-кривых за тироментальную и стерноментальную дистанции
https://t.me/medicina_free
60
были приняты их инверсные показатели, поскольку в случае данных дистанций
отмечается отрицательная корреляционная связь (т.е. чем больше показатель
дистанции от ее критического значения, тем прогностически хуже интубация).
Рисунок 20 – ROC- кривая прогностических факторов трудной
Результаты оценки чувствительности и специфичности прогностических
факторов представлены в таблице 8.
Согласно полученным данным оптимальным соотношением показателей
чувствительности и специфичности обладает тест суммарной оценки баллов по
шкале Вильсона, т.е. вероятно, включенные в данную прогностическую модель
критерии позволяют выявить практически всех пациентов с трудной интубацией,
однако специфичность данного теста невысокая и составляет 81%.
При оценке предсказательной силы каждого фактора наименьшей ошибкой
обладают суммарная оценка баллов по шкале Вильсона (AUROC = 0,90) и
измерение тироментальной дистанции (AUROC = 0, 97). Данные остальных
критериев представлены в таблице 9.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана