Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Диаметр внутреннего сердечника кварцевого световода составлял 400
микрон. По мере работы с лазером происходит разрушение торца волокна, более
выраженное при воздействии обугленным кончиком, что приводит к повышению
коагуляционных свойств. Для обеспечения одинаковых условий эксперимента
после каждой серии опытов производили предварительную подготовку (свежий
скол) волокна световода.
Оценку результатов воздействия осуществляли на основании следующих
критериев: ширина боковой зоны коагуляции и абляции ткани. Измерения
проводили в условиях микроскопии с помощью окуляр-микрометра при
увеличении х40 на аппарате LKB Ultramicrotome (Model 8802A, Швеция).
Полученный результат умножали на табличный коэффициент, соответствующий
цене одного деления окуляр-микрометра в мкм. Всего было проведено 3 серии
эксперимента по 5 измерений в каждом опыте.
2.2 Проспективное клиническое не сравнительное исследование факторов,
осложняющих визуализацию гортани и трахеи при прямой ларингоскопии
Прямая ларингоскопия – способ осмотра гортани и хирургический доступ,
при котором достигается прямая оптическая ось от верхних зубов до голосовых
складок. Неэффективность маневра требует смены плана операции: перехода на
открытый доступ или же выполнения операции в условиях местной анестезии под
фиброскопическим контролем. Врачами анестезиологами широко применяются
диагностические алгоритмы, на основании которых возможно спрогнозировать
трудную интубацию. Прямая ларингоскопия, выполняемая анестезиологом с
целью интубации, отличается от таковой, выполняемой ларингологом, не только
характеристиками клинка ларингоскопа, но и более высокими требованиями к
визуализации структур гортани для выполнения микрохирургических
вмешательств.
В группу исследования вошли пациенты, нуждающиеся в оперативном
вмешательстве на гортани в условиях прямой ларингоскопии. Критерием не
https://t.me/medicina_free
32
включения являлось наличие у пациента верифицированного злокачественного
новообразования гортани.
Всего было обследовано 80 пациентов, нуждающихся в
эндоларингеальном хирургическом вмешательстве. Из них 29 женщин и 51
мужчина, средний возраст составил 41±7 лет, наиболее часто встречающейся
патологией было доброкачественное новообразование гортани – 54 случая, в 16
случаях пациенты обращались с диагнозом «паралич гортани», в 10 случаях – с
диагнозом «рубцовый стеноз гортани».
Данные о распределении больных группы оценки прямой ларингоскопии по
полу, возрасту и основному диагнозу представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Распределение больных группы оценки прямой ларингоскопии
по полу, возрасту
n (%)
Пол Женский 29 (36)
Мужской 51 (64)
Возраст, лет Медиана (Q1; Q3) 41 (25-62)
Диагноз Доброкачественное
образование гортани
54 (67)
Рубцовый стеноз гортани 10 (13)
Паралич гортани 16 (20)
У всех пациентов в комплекс предоперационной подготовки входила оценка
прогностических признаков трудной интубации. Исследуемые факторы и их
критические для интубации значения представлены в таблице 2.
Мы использовали следующую текнику воспроизведения теста Маллампати:
пациент располагается напротив врача сидя таким образом чтобы рот больного
находился на уровне глаз врача. По команде врача пациент открывает рот
максимально широко и одновременно высовывает язык. Оценка результата
выражается в баллах согласно классификации: класс 1– обозримы язычок, мягкое
https://t.me/medicina_free
33
небо и передние тонзиллярные дужки; класс 2 – язычок скрывается за массивом
языка, визуализируется мягкое небо и дужки миндалин; класс 3 – осмотру
доступно только мягкое небо; класс 4 – твердое небо единственное что можно
увидеть в полости рта.
Суммарная балловая шкала Вильсона включает следующие параметры: вес,
подвижность шеи, головы и нижней челюсти, наличие выдающихся вперед
верхних зубов. При этом каждый критерерий может быть оценен от 0 до 2. По
данным исследований при сумме баллов 3 вероятность трудной интубации
составит 75%, а при увеличении набранной суммы баллов до 4х процент
возрастает до 90 [6].
https://t.me/medicina_free
34
Таблица 2 – Факторы прогнозирования трудной интубации
Признак Тест
Маллампати
Шкала
Вильсона
(сумма
баллов)
Ширина
нижней
челюсти, см
Тироментальная
дистанция, см
Стерноментальная
дистанция, см
BMI Толщина
мягких
тканей шеи
по данным
УЗИ, см
Критическое
значение
(3 и 4 класс по
классификации)
более 3 >9 см < 6,5 см < 12,5 см от 25 >2,5см
https://t.me/medicina_free
35
Измерение ширины нижней челюсти (расстояние между углами нижней
челюсти), тироментальной (расстояние от подбородка до нижнего края
щитовидного хряща) и стерноментальной дистанций (расстояние между
подборотком и яремной вырезкой грудины) проводилось при помощи
сантиметровой ленты в разогнутом положении головы пациента (рисунок 2).
РИ ПРР
Рисунок 2 – Измерение антропометрических показателей: тироментальной,
стерноментальной дистанции и ширины нижней челюсти
Ультразвуковое исследование шеи с измерением расстояния от кожи до
надгортанника проводилось на аппарате HONDA ELECTRONICS HS-2000,
датчик 10 MHz. Положение пациента – лежа на спине, при нейтральной позиции
шеи. Датчик устанавливался перпендикулярно к коже на уровне щито-
подъязычной мембраны. В таком положении надгортанник визуализируется как
гипоэхогенная область, а край надгортанника определяется гиперэхогенной
линией. Исследование было проведено группе из 35 пациентов (рисунок 3).
Эффективность визуализации структур гортани при прямой ларингоскопии
оценивалась на основании нескольких критериев в следующем порядке:
1) Согласно классификации Кормака – Лихена принята следующая градация
визуализации структур гортани:
– 1 степень – все этажи гортани хорошо обозримы,
– 2 степень – визуализации доступна только задняя кимиссура гортани,
– 3 степень – обзор голосовой щели не доступен,
– 4 степень – невозможно осмотреть область входа в гортань;
https://t.me/medicina_free
36
2) потребность в улучшении визуализации области передней комиссуры
гортани путем применения вспомогательного приема «третьей руки»;
3) применение улучшенного положения Джексона (поднятие головного конца
операционного стола и/или подкладывания валика под плечи пациента) на
этапе установки ларингоскопа.
Рисунок 3 – Ультразвуковое измерение расстояния от надгортанника до кожи у
пациента К., 53 года
Ларингоскопия считалась трудной, если ларингоскопическая картина
соответствовала третьей или четвертой степени по классификации Кормака-
Лихена, или если для улучшения визуализации гортани требовалось изменение
положения головного конца операционного стола и/или применялся прием
«третьей руки».
2.3 Клиническое сравнительное исследование по оценке эффективности и
безопасности малоинвазивной лазерной эндоскопической хирургии в
сочетании с баллонной дилатацией
Обследование и лечение пациентов с ларинготрахеальными стенозами
проводилось на базе кафедры оториноларингологии с клиникой федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
https://t.me/medicina_free
37
университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Исследование состоит из двух частей: проспективной (основной) и
ретроспективной (группа сравнения). В основную группу вошли пациенты,
которым увеличение просвета верхних дыхательных путей выполнялось путем
эндоскопического лазерного рассечения рубцового сужения в сочетании с
баллонной дилатацией. Критерием включения в основную группу было наличие
клинически значимого неопухолевого ЛТС, требующего хирургического лечения.
Критериями не включения являлись: опухолевая этиология стеноза, паралич
голосовых складок, как единственная причина стеноза верхних дыхательных
путей. В качестве конечных точек исследования для проспективной группы
регистрировались следующие факторы: процент деканюляции у
трахеотомированных больных, прирост показателей функции внешнего дыхания,
длительность лечения пациентов, отдаленные результаты – рестенозирование,
требующее повторного хирургического вмешательства. В исследовании
проводился анализ клинико-анамнестических и данных инструментального
обследования, а именно: жалоб на момент госпитализации, объективных данных,
анамнеза жизни, классического оториноларингологического обследования
(передняя риноскопия, стоматофарингоскопия, отоскопия, непрямая
ларингоскопия). Также перед оперативным вмешательством и в
послеоперационном периоде выполнялся эндоскопический осмотр гортани,
исследование функции внешнего дыхания и компьютерная томография шеи.
В рамках ретроспективной части исследования были изучены данные
историй болезни пациентов, которым было проведено эндоскопическое лазерное
рассечение с последующим бужированием ларинготрахеального стеноза и
установкой стента в период с 1992 по 2013гг.
В качестве конечных точек в группе сравнения регистрировались:
количество повторных хирургических вмешательств, длительность ношения
стента, процент деканюляции у трахеотомированных больных.
https://t.me/medicina_free
38
2.3.1 Характеристика больных основной группы
Данные о распределении больных первой группы по полу, возрасту,
индексу массы тела, сопутствующей патологии и причинах стеноза представлены
в таблице 3 и на рисунке 4. Таким образом, основную группу составили 12
мужчин и 29 женщин, медиана возраста – 44 года, при этом у большинства из
группы среди сопутствующей патологии наиболее часто встречалась
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (61%). Наиболее часто встречались
идиопатические, посттрахеотомические и постинтубационные стенозы.
Таблица 3 – Общая характеристика больных основной группы
n (%)
Пол Женский 12 (28,2)
Мужской 29 (71,8)
Возраст, лет Медиана (диапазон) 44 (20-74)
ИМТ Медиана (диапазон) 24,8 (18-38)
Сопутствующие
заболевания
Артериальная
гипертензия
15 (38,5)
ГЭРБ 25 (61,0)
ИБП 86 (20,5)
Сахарный диабет 4 (10,3)
Основной жалобой пациентов являлась одышка разной степени
выраженности: в покое – 4 пациента (9,8%), при минимальной физической
нагрузке – 31 (75,6%), при умеренной физической нагрузке – 6 (14,6%).
Характеристики стеноза и предшествующее хирургическое лечение представлены
в таблице 4 и на рисунке 5.
https://t.me/medicina_free
39
Рисунок 4 – распределение пациетов основной группы в зависимости от
этиологии стеноза
Таблица 4 – Характеристики стеноза в исследуемой группе
n ( %)
Протяженность, мм Медиана (диапазон) 15,5 (540)
Степень по Cotton-Муег 2 8 (19,5)
3 33 (80,5)
Длительность болезни, мес. Медиана (С>1:(33) 46,5 (22; 120)
Предшествующие
операции
Не было 15 (36,6)
Эндоскопические 17 (41,5)
Наружный доступ 9 (21,9)
Количество
предшествующих
операций
0 15 (36,6)
1 13 (31,7)
2 7 (17,0)
3 и более 6 (14,6)
Трахеотомированы на момент
включения в исследование
18 (43,9)
https://t.me/medicina_free
40
Рисунок 5 – Распределение пациентов основной групппы в зависимости от
локализации стеноза
Согласно имеющимся данным по локализации стеноза наиболее часто в
основной группе определялись стенозы подголосового отдела гортани (49%) и
верхней трети трахеи (26%), наименьшую численность составили пациенты с
изолированным вестибулярным стенозом (8%), следующие комбинации уровней
поражения (каждая из которых составила 5 %): голосовой и подголосовой отделы;
подголосовой отдел и верхняя треть трахеи; голосовой, подголосовой отделы и
верхняя треть трахеи. Наименьший процент составили пациенты со стенозом
средней трети трахеи (2%).
Таким образом, согласно данным рисунка 5 и таблицы 4: в 75% случаев
сужение локализовалось в подскладочном отделе гортани и/или в верхней трети
трахеи, протяженность стеноза варьировала от 5 до 40 мм и в большинстве
случаев соответствовало 3 степени по классификации Cotton–Myer, составляя 80,5
% (распределение пациентов по классификации Cotton-Mayer наглядно
продемонстрировано на рисунке 6). Анализ анамнестических данных пациентов
показал, что более половины из них были ранее оперированы по поводу
ларинготрахеального стеноза, причем 2/3 из них многократно. На момент
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана